踝關節骨折的治療與術后功能評估

李保軍

（冠縣辛集鎮中心衛生院，山東聊城 252514）

踝關節骨折為臨床中常見的骨折疾病類型，也是一種關節內骨折。近年來，踝關節骨折臨床發病率顯著上升，患者臨床癥狀集中表現為腳踝部腫脹、青紫、畸形、疼痛以及功能障礙等。由于人體踝關節處的解剖結構比較特殊，因此大部分患者的骨折情況十分復雜，治療難度相對較高，再加上踝關節區域的血管和肌肉分布相對較少，局部血液循環狀態較差，因此患者術后的康復也具有一定難度，手術治療以及術后康復等相關因素都會對患者總體療效產生直接影響[1]。該次研究將重點分析2017年8月—2019年1月期間的踝關節骨折患者的有效治療措施及術后關節功能恢復情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取院內診治的168例踝關節骨折病人為回顧分析對象，利用數字法來分組，定義為觀察組、對照組。觀察組：包括患者84例，男性52例，女性32例；年齡范圍 19～69 歲，年齡均值（38.2±0.6）歲；外踝骨折患者23例，內踝骨折患者38例，雙踝骨折患者17例，三踝骨折患者6例。對照組：包括患者84例，男性48例，女性36例；年齡范圍18～70歲，年齡均值（38.3±0.4）歲；外踝骨折患者 26例，內踝骨折患者32例，雙踝骨折患者18例，三踝骨折患者8例。兩組研究對象上述線性資料組間比較均衡度高（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 兩組患者均接受踝關節骨折手術治療，入院后由于骨折局部腫脹，首先應用石膏進行外固定，并抬高患肢。待患肢的腫脹情況消退后方可實施手術，患者常規麻醉后做標準踝部弧形切口，選擇螺釘為內固定物進行骨折固定，針對合并后踝骨折患者可適當延長手術切口，并以松質骨螺釘進行后踝固定，針對外踝骨折患者于術中做一腓骨外側的弧形切口，選擇1/3管型鋼板，或腓骨遠端解剖鋼板實施固定。患者若發生下脛腓分離則需要以螺釘固定下脛腓骨聯合處。踝關節骨折具有一定特殊性，需結合患者的具體骨折形態合理選擇適宜的手術入路，應注意當選擇后外側入路時，需特別注意保護患者腓腸神經，若術中需要做2個入路時，則皮膚的切口之間需保留7 cm以上寬皮橋。手術的基本步驟為首先對腓骨長度進行恢復并予以固定，對腓骨遠端的關節面進行填充，完成后對干骺端進行填充，最后以接骨板進行固定。

1.2.2 術后康復訓練 對照組患者手術后采取常規的康復訓練方案，即術后6～8周內以石膏進行外固定，并應用抗生素行抗感染治療。術后,3 d內通過應用下肢靜脈泵預防下肢血腫與淤血；術后第4天起可指導患者進行持續被動活動，確保踝關節處于無痛狀態下逐步提升生理活動度；術后10 d可指導患者進行床上的踝關節主動活動；術后2周開始指導其進行非負重的站立練習；術后6～8周內可指導患者進行負重行走訓練。

觀察組患者則于術后采取個性化的康復訓練方案，即結合骨折情況、軟組織情況和手術固定方案等，對其康復運動的安全性進行綜合評估，并據此制定康復運動計劃。滿分為100分，其中總體評分超過70分者其運動安全性較高，40～69分患者在康復運動中需要謹慎，針對小于40分患者在康復訓練中可指導患者以肌肉等長收縮練習為主，避免早期進行等張收縮練習。（1）對于得分超過70分的患者可于術后2周內結合其骨折和手術特點并在確保患者踝關節愈合牢固的基礎上配合石膏托或者支具等進行固定約2～4周。患者于術后3 d內可指導其進行足趾和直腿抬升等練習，于術后1周開始指導患者進行膝關節的屈曲練習以及膝關節的伸展練習和腿部肌肉練習，于術后2～4周內若可去掉石膏固定則可指導患者進行踝關節的主動關節練習，包括主動伸曲以及內外翻踝關節練習，但應確保患者的練習在微痛或者無痛情況下開展，并在練習之前指導患者以溫水泡腳30 min，以改善組織溫度和延展性，提高訓練效果。第二指導患者進行踝關節被動的屈伸訓練，并逐步增加踝關節的被動屈伸訓練，在練習過程中堅持循序漸進的原則，逐步提高關節活動度，并在3個月之內確保患者踝關節活動度恢復至健側水平。第三指導患者進行踝關節被動的內外翻練習，應確保在無痛或者微痛的情況下進行，逐步提高活動角度與活動度。手術后4～8周內結合患者X線片復查結果確定拆除石膏與否，并判斷患者是否能夠開始進行下肢負重的相關練習，主要包括踝關節和下肢的負重訓練，同時還要增加患者踝關節周圍肌肉力量練習以及抗阻溝腿和抗阻踝外翻訓練等。于術后8周指導患者進行踝關節和下肢的肌肉訓練，包括靜蹲、提踵以及臺階向下等訓練，以進一步提高踝關節的活動度。（2）針對評分在40～69分之間的患者，其骨折的穩定性相對較差，同時軟組織的損傷較為嚴重，手術之后可指導患者開展腳趾活動以及直抬腿訓練等，可于術后2周開始指導其進行膝關節等張訓練和腿部肌肉練習，練習方法如前術后10～12周內可指導患者進行負重訓練。（3）針對評分小于40分患者，其骨折的穩定度較差，同時軟組織的損傷較為嚴重，在手術后可指導患者進行趾關節的等張練習以及下肢肌肉的等長靜力收縮練習等，然而需要特別慎重。在術后4周患者軟組織的恢復情況滿意后則可開始進行等張練習，并且應該加強患者的心理康復，緩解其思想顧慮，使患者明確術后開展功能訓練的作用、方法以及注意事項等，此類患者多數可于術后3個月進行負重練習。

1.3 評估指標

應用AOFAS踝、后足功能評估系統對兩組患者術后6個月的功能恢復情況進行評價，0～100分，優（≥85 分），良（75～84 分），中（60～74 分），差（＜60 分）。

1.4 統計方法

研究中涉及數據均利用SPSS 17.0統計學軟件分析，計量資料以（±s）描述，行t檢驗，計數資料則以[n(%)]描述，行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組患者術后6個月踝關節功能恢復優良率為91.67%，顯著高于同期對照組的82.14%，并且兩組對比差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術后6個月踝關節功能恢復優良率對比[n(%)]

3 討論

踝關節屬于人體重要的負重關節，當站立和行走時人體重量均會落在踝關節面上，并且在日常活動中的行走及跳躍等相關股活動均需要依賴踝關節的跖屈和背伸運動。踝關節骨折也是臨床中比較常見的骨折疾病，患者手術方案以及術后康復訓練方案的選擇，均會對患者治療和康復效果產生直接影響[2-4]。有部分患者由于手術后缺乏科學系統和規范的康復訓練，使得術后發生踝關節僵直，導致患者功能無法恢復，并且有部分不穩定骨折患者由于術后康復訓練的不合理性，導致發生在塌陷情況。踝關節的解剖結構較為復雜，對于骨折移位的手法復位難度系數相對較高，并且治療效果并不十分理想，因而針對踝關節骨折患者有效的治療方案為外科手術，然而此類患者的受傷情況以及手術適應證等存在差異，因此手術方案也存在差異[5-7]。然而總體來看，手術治療的總體目標是促進患者解剖結構的恢復，并在患者術后骨折愈合期間維持骨折的良好復位，并且盡量及早開始術后功能康復訓練，以促進踝關節功能的有效恢復。由于踝關節的位置較為突出，且周邊的軟組織覆蓋量較少，因而患者發生骨折后局部腫脹容易誘發血腫，因此對于此類患者需要在其腫脹和張力水泡發生以前開始手術。然而針對已經存在水腫和張力性水泡的骨折患者來說，需要帶患者的腫脹完全消退后方可開展手術，并且手術之前還需要明確患者的影像圖像情況，確定其骨折部位以及損傷程度等，并制定針對性的手術方案。患者術后康復也至關重要，科學的康復訓練有助于改善局部血液循環，并幫助消除腫脹，有利于促進切口的良好愈合，能夠避免出現肌肉萎縮和關節僵硬等并發癥。該次研究中，觀察組患者在術后采取了個性化的康復訓練方案，而觀察組患者采取常規康復訓練方案，從研究結果來看，觀察組患者手術后6個月踝關節功能的恢復優良率顯著高于對照組。這表明，在踝關節骨折患者的治療中，一方面需要結合其骨折情況合理選擇手術方案做到心中有數，另一方面在術后開展科學的康復訓練也具有重要作用。

綜上所述，對踝關節骨折患者，通過手術治療并配合科學的術后康復訓練，有助于提升踝關節功能恢復效果，可顯著提升臨床療效。