葉柏教授用四逆散加減治療膽胃同病臨證經(jīng)驗(yàn)

曹培華　葉柏

【摘 要】 結(jié)合中醫(yī)基礎(chǔ)理論與現(xiàn)代藥理研究，探析葉柏教授運(yùn)用四逆散加減治療膽胃同病的經(jīng)驗(yàn)，并略附醫(yī)案一則以闡醫(yī)理。葉柏教授認(rèn)為膽胃同病的病理基礎(chǔ)在于氣滯，可貫穿于疾病全過(guò)程，治療以疏通、和降為原則，分清膽胃主次，在四逆散基礎(chǔ)上隨癥加減，并注重日常調(diào)護(hù)，辨證準(zhǔn)確，臨床療效顯著。

【關(guān)鍵詞】 膽胃同病;四逆散;名醫(yī)經(jīng)驗(yàn);葉柏

【中圖分類號(hào)】R249 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號(hào)】1007-8517（2019）12-0072-03

Analysis on Experience of Professor Ye Baiin Treatment of Diseases Involving Gallbladder and Stomach with Sini Powder

CAO Peihua YE Bai

Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine/Jiangsu Province Hospital of Chinese Medicine，Nanjing 210029，China

Abstract：Based on the basic theory of Chinese medicine and research of modern pharmacology，explore the theoretical basis of TCM doctor Yebais experience by using Sini Powder in treatment of diseases involving gallbladder and stomach，and illustrate it with the clinical practice. Professor Ye Bai believes that the pathological basis of the disease is qi stagnation.，it can run through the whole process of the disease. The principle of treatment is dredging and descending， distinguish between gallbladder and stomach， adding or reducing traditional Chinese medicine on the basis of Sini Powder and paying attention to daily care.? Dialectical is accurate so the clinical efficacy is significant.

Key words：Diseases Involving Gallbladder and Stomach;Sini Powder;Famous TCM Doctor Clinical Experience;Ye Bai

隨著上消化道內(nèi)窺鏡、上消化道X線鋇餐及B型超聲技術(shù)的廣泛應(yīng)用，西醫(yī)確診同時(shí)患有胃病（慢性胃炎或消化道潰瘍或反流性食管炎）與膽道疾病（膽囊炎、膽囊或膽管結(jié)石、膽囊切除術(shù)后綜合征）的病例日益增多[1]，臨床表現(xiàn)為胃脘痞脹疼痛與右脅隱痛、肩背疼痛相兼，這種情況被稱為“膽胃同病”（或膽胃綜合征），其可歸屬中醫(yī)“胃痛”“脅痛”“痞滿”“嘈雜”“泛酸”等范疇。

葉柏教授系江蘇省中醫(yī)院消化內(nèi)科主任醫(yī)師， 師從國(guó)醫(yī)大師徐景藩、名老中醫(yī)單兆偉教授，盡得薪傳。筆者有幸跟隨葉柏教授抄方，獲益良多，現(xiàn)將葉柏教授治療膽胃同病的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 膽胃相關(guān)

膽胃同屬六腑，存在“土榮木”、“木疏土”的關(guān)系，即胃滋養(yǎng)于膽，維持膽的功能正常發(fā)揮，而膽亦協(xié)助脾胃進(jìn)行受納腐熟和運(yùn)化。膽胃皆主氣機(jī)通降，《四圣心源》中曰：“木生于土，長(zhǎng)于土，土氣沖和，則肝隨脾升，膽隨胃降”、“肝氣宜升，膽火宜降，然非脾氣之上行，則肝氣不升，非胃氣之下行，則膽火不降”。

而膽與胃府之病，其均有氣滯之基礎(chǔ)病理[2]。葉柏教授認(rèn)為膽胃同病的病因主要為稟賦薄弱、情志失調(diào)、飲食不節(jié)、手術(shù)損傷等。基本病機(jī)在于膽胃不和，氣機(jī)郁滯。病位在膽胃，但與肝脾密切相關(guān)。若素體脾胃虛弱，或勞倦日久傷及脾胃，致脾胃運(yùn)化失職，則土虛木乘;若情志失調(diào)致肝氣郁滯，肝失疏泄，則膽汁排泄不暢，日久氣郁化火上炎;若飲食上嗜食肥甘厚膩、過(guò)量飲酒等，致脾胃受損，若釀生濕濁，郁而化熱，熏蒸肝膽，則肝膽失于疏泄，阻滯氣機(jī)。

2 疏通、和降為治療大法

葉柏教授認(rèn)為氣滯為膽胃同病的病理基礎(chǔ)，可貫穿于疾病的全過(guò)程，故而治療以疏通為大法。胃宜降則和，膽隨胃降，故和降亦為主要治則，兩者相輔相成。

2.1 四逆散為基礎(chǔ)方 四逆散出自《傷寒論·辨少陽(yáng)病脈證病治》。“少陰病，四逆，其人，或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”，其方由柴胡、枳實(shí)、芍藥、炙甘草4味藥組成。歷代注家很多認(rèn)為本條描述屬于“少陰病”范疇，因陽(yáng)虛所致“四逆”，但《傷寒論講義》[3]認(rèn)為本條雖以少陰病冠首，但不屬于少陰病，本條之四逆因肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不利，陽(yáng)氣內(nèi)郁所致。且本條或然癥很多，其出現(xiàn)原因主要是陽(yáng)氣郁遏、氣機(jī)不暢。如張志聰 《傷寒論集注》 曰：“此言少陰四逆不必盡屬陽(yáng)虛，亦有土氣郁結(jié)胃氣不舒而為四逆之證”。所以四逆散在應(yīng)用于內(nèi)科疾病時(shí)，主要基于其疏肝理脾來(lái)達(dá)到調(diào)理臟腑氣機(jī)的作用[4]。《方劑學(xué)》[5]將四逆散列為調(diào)和肝脾的代表方，透邪解郁、疏肝理氣，主治陽(yáng)郁厥逆證和肝脾不和證。而葉柏教授認(rèn)為四逆散亦可用于膽胃同病，因肝膽、脾胃皆為人體氣機(jī)升降的樞紐，互為表里，肝脾同升，膽胃同降，且肝脾不和與膽胃同病的病理基礎(chǔ)皆在于氣機(jī)不暢。

臨床上用四逆散加減治療胃疾或膽病的案例很多。如祁長(zhǎng)虹等[6]運(yùn)用四逆散加味治療膽汁反流性胃炎;戴雨虹[7]描述了四逆散加味治療慢性胃炎的多種病例， 包括慢性淺表性胃炎、萎縮性胃炎、淺表萎縮性胃炎;還有周愛(ài)跟等[8]用治消化性潰瘍;馮桂梅等[9]用治胃黏膜異型增生，其有效率均在88%以上。由此可見(jiàn)，四逆散用于膽胃同病的治療有一定的依據(jù)。

分析四逆散原方可知，柴胡入肝膽經(jīng)，疏肝解郁，條達(dá)肝氣，肝疏泄正常則膽胃之氣機(jī)通調(diào);白芍養(yǎng)血柔肝，緩急止痛，助柴胡條達(dá)肝氣，又減“柴胡劫肝陰”之弊;二者配伍散氣結(jié)而斂氣血，共調(diào)氣機(jī)之出入[4]。葉柏教授喜將原方中枳實(shí)改用枳殼，二者同出一物，李時(shí)珍謂二者“雖性味功用俱同，但大者為殼，小者為實(shí)”，葉柏教授認(rèn)為枳殼作用較緩和，長(zhǎng)于行氣寬中、消脹除滿，且炒過(guò)的枳殼行氣效果更佳，與柴胡一升一降，共奏舒暢氣機(jī)、升清降濁之功;另膽胃同病的患者多病程較長(zhǎng)，正氣有所不足，用力緩之枳殼能更好地調(diào)理氣機(jī)。而葉柏教授一般會(huì)去原方中的甘草，因甘能令中滿，痞脹患者不宜用之。此外，葉柏教授一般都會(huì)在方中加味白術(shù)，可使脾胃健運(yùn)，則升清降濁、氣機(jī)通調(diào)，與柴胡配伍，則有疏肝利膽和胃之功，而白術(shù)與枳殼同用又有枳術(shù)丸之意。

現(xiàn)代藥理研究[10]表明，柴胡皂苷具有一定的擬膽堿作用，而乙酰膽堿有調(diào)節(jié)消化系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)的功能，對(duì)消化系統(tǒng)方面以及神經(jīng)情緒方面的病癥具有較好療效。王海霞[11]臨床研究表明白芍有松馳胃腸平滑肌的作用，可用于慢性胃炎的治療。江帆等[12]認(rèn)為柴胡與白芍配伍可抑制肝氣郁結(jié)引起的植物神經(jīng)系統(tǒng)過(guò)于興奮，緩解植物神經(jīng)系統(tǒng)緊張，并且其認(rèn)為枳實(shí)可以提高幽門括約肌的張力，從而可以控制膽汁反流。官福蘭研究[13]發(fā)現(xiàn)，小劑量給予正常小鼠灌服枳殼提取物后，能促進(jìn)小鼠的胃腸運(yùn)動(dòng)。謝明等[14]發(fā)現(xiàn)，白術(shù)煎劑有明顯促進(jìn)小鼠胃排空及小腸推進(jìn)功能的作用，通過(guò)膽堿受體介導(dǎo)，與 a 受體有關(guān)。故從現(xiàn)代藥理分析，本方既可消炎利膽以治膽，又可抗炎、改善胃動(dòng)力學(xué)以治胃。

2.2 分清膽胃主次，隨證加味 肝膽氣滯甚者，葉柏教授會(huì)在前方的基礎(chǔ)上加用郁金或香附。郁金歸肝膽心經(jīng)，清利肝膽濕熱、疏泄肝膽氣機(jī)之效果顯著。有研究[15]表明，柴胡、郁金等均能松弛奧狄氏括約肌，促進(jìn)膽汁分泌和排泄，從而對(duì)膽囊有效地起到內(nèi)沖洗作用。而情志不舒明顯，脅痛、痞脹皆有，常用香附，香附專入氣分，疏肝解郁，理氣和中，行一切氣滯，解一切郁證，對(duì)調(diào)理膽胃之氣效好。此外方中也會(huì)用延胡索或金鈴子散以行氣止痛，緩解胃痛及脅痛。

諸凡影響膽液（精汁）的生理形態(tài)及膽腑之功能，均與濕濁、濕熱有關(guān)[16]。當(dāng)濕熱癥狀較為明顯時(shí)，葉柏教授常加黃芩、青蒿、姜竹茹以清熱利濕，法宗蒿芩清膽湯之意。但葉柏教授認(rèn)為雖然膽之疾病以濕熱為主，但亦有寒濕。多濕熱是因膽稟春木之令，其性剛直，當(dāng)膽汁受邪而排泄不暢，易郁而化熱，濕熱壅阻[17]。而形成寒濕的基礎(chǔ)是陽(yáng)氣不振。一是素體脾陽(yáng)不足，易生內(nèi)寒，與濕相合;二是在病程中由于服用清熱苦寒之劑太過(guò)（包括藥量與用藥時(shí)間）[18]，以后者居多。寒濕者可加制附片以溫陽(yáng)散寒止痛，宣通十二經(jīng);當(dāng)腹部B超顯示有膽壁毛糙、膽囊炎者，可加雞內(nèi)金、海金砂以利膽止痛;如B超提示膽囊結(jié)石、膽囊息肉者，則在前面二金的基礎(chǔ)上加用金錢草清利排石、莪術(shù)治血止痛;患者有反酸、燒心、咽部不適等癥狀，胃鏡或提示有膽汁反流時(shí)，葉柏教授習(xí)慣加左金丸及海螵蛸、瓦楞子以制酸。

脾胃氣滯甚者葉柏教授一般都會(huì)加二陳湯，以理氣和胃降逆;陰虛者加麥冬、石斛滋陰護(hù)胃;胃鏡提示為萎縮性胃炎，或伴糜爛、腸上皮化生時(shí)，常用仙鶴草、蛇舌草以達(dá)到補(bǔ)虛、抗腫瘤之效。

3 日常調(diào)護(hù)

當(dāng)今社會(huì)工作節(jié)奏不斷加快，人們生活壓力越來(lái)越大，加上患者對(duì)疾病的憂慮，導(dǎo)致病程遷延。葉柏教授認(rèn)為脾胃科疾病“三分靠藥，七分靠養(yǎng)”，可見(jiàn)日常飲食調(diào)護(hù)及情志調(diào)暢的重要性。故其常叮囑患者胃疾不可吃甜酸辣冷之物，不要過(guò)于勞累;而膽腑疾病者不可吃蛋黃、動(dòng)物內(nèi)臟、油物、葷湯，注意保持心情舒暢，才有助于取得更好的療效。

4 病案舉例

孫某，女，43歲，2017年10月11日初診。主訴：右上腹痛時(shí)作1年余。癥見(jiàn)：反芻，偶有噯氣，常于情志不暢、勞累時(shí)加重，無(wú)胃痛，不燒心，胃納可，大便調(diào)，舌暗苔薄，脈細(xì)。2017年8月查胃鏡提示：慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生，膽汁反流。2017年9月查肝膽胰脾B超示：膽囊息肉。四診合參，診為腹痛（膽胃同病）;治法：疏肝利膽和胃。

處方：柴胡6g，炒白術(shù)10g，炒白芍10g，炒枳殼10g，郁金10g，延胡索10g，炙雞金15g，海金沙15g（包煎），陳皮6g，法半夏6g，莪術(shù)10g，生苡仁30g，仙鶴草15g，蛇舌草15g，半枝蓮15g。常法煎服。另囑患者不可食蛋黃、動(dòng)物內(nèi)臟、油湯等，不食甜酸辣冷之物，注意保持情緒舒暢，不可過(guò)于勞累。治療1個(gè)月，患者自述右上腹痛頻次減少，腹痛程度明顯減輕，偶有反芻。后患者多次來(lái)診，葉柏教授均隨證加減，隨訪半年，病情穩(wěn)定。

按語(yǔ)：該患者為典型的膽胃同病，既有慢性萎縮性胃炎又有膽囊息肉。患者平素情志不暢致肝氣郁滯，肝病及膽，膽汁排泄不暢，橫犯脾胃，胃失通降，故見(jiàn)右上腹疼痛、反芻、噯氣。趙學(xué)印等[19]認(rèn)為疏泄不及是慢性胃炎的一個(gè)重要病因，故葉柏教授以疏肝利膽和胃為法，方中用柴胡疏泄肝膽;白術(shù)健運(yùn)脾胃;白芍柔肝緩急止痛;枳殼配柴胡升清降濁;郁金、延胡索疏利肝膽;雞內(nèi)金、海金沙利膽止痛;陳皮、法半夏理氣和胃;生薏苡仁健脾祛濕、解毒散結(jié);莪術(shù)治血止痛;仙鶴草、蛇舌草、半枝蓮補(bǔ)虛清熱、抗腫瘤。另囑患者注重日常飲食、情緒的調(diào)控，以助藥物療效更好地發(fā)揮。

5 小結(jié)

臨床上膽胃同病十分常見(jiàn)，且病程較長(zhǎng)，中醫(yī)藥治療本病具有很大的優(yōu)勢(shì)。葉柏教授結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，指出膽胃同病的基本病機(jī)在于膽胃不和、氣機(jī)郁滯，且氣滯可貫穿于疾病全過(guò)程，故治療上以調(diào)暢氣機(jī)為首要，在四逆散基礎(chǔ)上隨癥加減，臨床療效確切，為該病的中醫(yī)診治提供了可參考的思路。

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