肺栓塞患者中大型血小板比率的臨床價值

宋衛(wèi)珍　周曉婷　鄭江南

【摘要】 目的：探討肺栓塞患者中大型血小板比率的臨床價值。方法：回顧性分析45例健康者與45例肺栓塞患者的大型血小板比率、血小板分布寬度等血小板參數(shù)水平。結(jié)果：肺栓塞組血小板計數(shù)明顯低于對照組，大型血小板比率、血小板分布寬度均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。大面積肺栓塞組大型血小板比率、血小板分布寬度均明顯高于非大面積肺栓塞組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：大型血小板比率在肺栓塞患者中明顯增高，且在大面積肺栓塞患者中更高，對于臨床診斷肺栓塞有一定指導(dǎo)價值。

【關(guān)鍵詞】 肺栓塞; 大型血小板比率; 血小板分布寬度; 血小板計數(shù)

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.21.011 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）21-00-03

The Clinical Value of Platelet-large Cell Ratioin of Patients with Pulmonary Embolism/SONG Weizhen，ZHOU Xiaoting，ZHENG Jiangnan.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（21）：-29

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical value of platelet-large cell ratioin patients with pulmonary embolism.Method：Platelet parameters such as platelet-large cell ratio and platelet distribution width were compared in 45 healthy people and 45 patients with pulmonary embolism.Result：The platelet count in the pulmonary embolism group was significantly lower than that of the control group，and the platelet-large cell ratio and platelet distribution width were significantly higher than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The platelet-large cell ratio and platelet distribution width in the large area pulmonary embolism group were significantly higher than those of the non-large area pulmonary embolism group，and the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The platelet-large cell ratio increases significantly in pulmonary embolism patients，especially in patients with large area pulmonary embolism，so it maybe guiding significance for the clinical diagnosis of pulmonary embolism.

【Key words】 Pulmonary embolism; Platelet-large cell ratio; Platelet distribution width; Platelet count

First-authors address：The First Peoples Hospital of Wujiang District in Suzhou，Suzhou 215200，China

肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是臨床中常見的急危重癥，是由內(nèi)源性栓子或外源性栓子阻塞肺動脈，從而引起肺循環(huán)及右心功能障礙的一種臨床綜合征[1]。臨床上最常見的肺栓塞類型為肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE），由來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或肺動脈分支所致，主要病理生理特征表現(xiàn)為肺循環(huán)和呼吸功能障礙。由于肺血栓栓塞癥在肺栓塞中占絕大部分，因此，臨床上通常所稱的肺栓塞即為肺血栓栓塞癥。由于肺栓塞臨床表現(xiàn)多變，在疾病的早期容易出現(xiàn)誤診和漏診[2]。目前，D-二聚體等生物化學(xué)標(biāo)記物對肺栓塞診斷具有重要作用，但由于肺栓塞疾病診斷率低、死亡率高，臨床仍迫切需要更多指標(biāo)對該病的診斷起到指導(dǎo)作用。大型血小板比率（platelet-large cell ratio，P-LCR）與血栓素有關(guān)，目前有較多學(xué)者重視P-LCR在多種血栓性疾病中的變化情況[3-4]。為此，筆者對肺栓塞患者大型血小板比率、血小板分布寬度等血小板參數(shù)進(jìn)行回顧性研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年1月-2018年5月于筆者所在醫(yī)院呼吸科住院的肺栓塞患者45例，均符合2014版歐洲心臟病學(xué)會急性肺血栓栓塞癥診斷治療指南，以CT肺血管造影檢查陽性為診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在CT肺血管造影檢查的禁忌證;（2）合并嚴(yán)重腎功能不全;（3）妊娠;（4）持續(xù)的需要抗凝治療的非靜脈血栓性疾病，如心房顫動;（5）由于血流動力學(xué)不穩(wěn)定無法進(jìn)行CT檢查。將肺栓塞患者分為大面積肺栓塞組25例，非大面積肺栓塞組20例。大面積肺栓塞組：休克和低血壓>15 min，體循環(huán)動脈收縮壓<90 mm Hg，或較基礎(chǔ)值下降幅度≥40 mm Hg（排除感染性或過敏性休克、惡性心律失常或急性心肌梗死導(dǎo)致的休克、低血容量休克），或CT肺血管造影檢查顯示肺栓塞≥2個肺葉，或肺栓塞≥7個肺段。非大面積肺栓塞組：不符合大面積栓塞的標(biāo)準(zhǔn)，且未出現(xiàn)低血壓和心源性休克。肺栓塞組男23例，女22例;平均年齡（71.11±8.52）歲;收縮壓（130±22.89）mm Hg，

舒張壓（79.87±12.05）mm Hg。選取同時間段在筆者所在醫(yī)院進(jìn)行健康體檢的45例健康者作為對照組。對照組男17例，女28例;平均年齡（69.53±14.53）歲;收縮壓（122.89±12.43）mm Hg，舒張壓（77.00±7.98）mm Hg。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 血標(biāo)本 入組人員抽取2 ml靜脈血于EDTA抗凝管內(nèi)，充分搖勻，0.5 h內(nèi)完成血常規(guī)檢查。

1.2.2 儀器和試劑 根據(jù)說明書用VCS方法在血細(xì)胞分析儀[中國希森美康醫(yī)用電子（上海）有限公司，型號：XN-2000]上進(jìn)行血細(xì)胞檢測。

1.2.3 CT肺血管造影檢查 檢查儀器采用筆者所在醫(yī)院的64排SOMATOM Definition Flash雙源CT機(jī)[又稱炫速雙源CT機(jī)，廠家：西門子公司]。檢查前告知患者需要在檢查過程中配合屏氣，檢查時取仰臥位，掃描范圍由主動脈弓層面到膈肌層面，采用肺窗、縱隔窗進(jìn)行觀察，要求在患者一次屏氣情況下從頭側(cè)向足側(cè)進(jìn)行掃描。掃描所需要的條件：2個球管，管電壓分別為100 kV和140 kV，有效電流100 mA和140 mA，重建層厚

1.0 mm。使用非離子型對比劑碘海醇，總量40～50 ml，高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入，流速為4.0 ml/s。通過對CT掃描圖像進(jìn)行薄層及三維重建，至少連續(xù)兩個層面圖像上均觀察到充盈缺損，同時結(jié)合冠、矢狀位進(jìn)行多方位觀察來判斷栓子，記錄肺動脈內(nèi)栓子所在的部位。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較對照組與肺栓塞組、大面積肺栓塞組與非大面積肺栓塞組血小板參數(shù)，包括血小板計數(shù)、大型血小板比率、血小板分布寬度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對照組與肺栓塞組血小板參數(shù)比較

肺栓塞組血小板計數(shù)低于對照組，大型血小板比率、血小板分布寬度均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 大面積肺栓塞組與非大面積肺栓塞組血小板參數(shù)比較

兩組血小板計數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。大面積肺栓塞組大型血小板比率高于非大面積肺栓塞組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。大面積肺栓塞組血小板分布寬度高于非大面積肺栓塞組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

肺栓塞是一種常見且可危及生命的疾病。由于肺栓塞早期的臨床癥狀和體征是非特異性的，且沒有一項實驗室血液檢查能夠明確地診斷或排除肺栓塞這一疾病，因此，在患者臨床癥狀不典型時，醫(yī)生常在疾病的早期診斷中容易出現(xiàn)漏診。隨著患者肺栓塞程度加重，出現(xiàn)一系列臨床癥狀時，醫(yī)生再進(jìn)行螺旋計算機(jī)斷層掃描肺血管造影或肺血管造影等檢查，有可能會延誤患者的診治，使部分肺栓塞患者失去搶救的最佳時機(jī)。據(jù)不完全統(tǒng)計，肺栓塞的年發(fā)生率為0.10%～0.15%，但由于部分肺栓塞患者無任何臨床癥狀或發(fā)病后直接猝死，該病的實際年發(fā)病率較目前統(tǒng)計的數(shù)值更高[6]。只有不足10%的患者能夠得到及時正確的診斷和治療。同時，疑似肺栓塞患者在未明確診斷時，從患者起病至出現(xiàn)臨床癥狀這一過程中，不正規(guī)抗凝治療可能會引起病情的進(jìn)展，導(dǎo)致肺栓塞患者死亡風(fēng)險增大。目前，肺栓塞相關(guān)診療指南中提出，確診或排除疑似肺栓塞的最佳診斷策略是將臨床預(yù)測評分、D-二聚體水平檢測、肺動脈電子計算機(jī)斷層掃描相結(jié)合[5]。在臨床檢驗中，雖然D-二聚體檢查對肺栓塞篩查擁有著較高的陰性預(yù)測值，但血漿D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白的可溶性降解產(chǎn)物，與年齡有明顯相關(guān)性，且與妊娠期等生理狀態(tài)有關(guān)。在近期手術(shù)、創(chuàng)傷、腎功能不全、腫瘤、部分血液系統(tǒng)疾病等患者中，血漿D-二聚體水平均有升高，其特異性波動很大，對肺栓塞診斷的臨床判斷有很大影響[7-8]。因此，臨床上迫切需要尋求一種新的血清學(xué)標(biāo)志物，聯(lián)合血漿D-二聚體等指標(biāo)能更好地提高肺栓塞的診斷率，減少螺旋計算機(jī)斷層掃描肺血管造影或肺血管造影等復(fù)雜檢查技術(shù)的數(shù)量。血小板參數(shù)水平與血栓形成有關(guān)，在臨床上具有檢測簡單、便捷等優(yōu)點，在診斷和評估血栓栓塞性疾病方面有很大

優(yōu)勢[9]。

血小板是由骨髓細(xì)胞中的成熟巨核細(xì)胞胞漿分解而來，一般情況下，1個巨核細(xì)胞可以產(chǎn)生數(shù)百個血小板乃至數(shù)千個血小板，每個血小板的直徑為2～3 μm，血小板的產(chǎn)生過程需要8～10 d，產(chǎn)生的血小板約1/2以上在外周血循環(huán)中，這些進(jìn)入血循環(huán)的血小板的主要生理功能是加速凝血過程和促進(jìn)止血過程。肺栓塞疾病與血小板的激活聚集和凝血系統(tǒng)活化有著緊密相關(guān)性。在本研究中發(fā)現(xiàn)，肺栓塞組中血小板計數(shù)明顯低于對照組（P<0.05），因為在肺栓塞發(fā)病過程中，機(jī)體的血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，釋放出較多血管收縮物質(zhì)，促進(jìn)血小板黏附在血管內(nèi)皮暴露的部位，使得循環(huán)血中血小板計數(shù)降低;由于被激活的血小板發(fā)生膜表面結(jié)構(gòu)的改變，能夠結(jié)合更多的血小板，因此，肺栓塞組血小板計數(shù)更低。在肺栓塞早期血栓形成的過程中會消耗大量的血小板，使得機(jī)體內(nèi)血小板數(shù)量明顯下降，刺激骨髓造血系統(tǒng)，使得骨髓組織中巨核細(xì)胞分裂活躍、釋放大量新生的血小板進(jìn)入血液循環(huán)，而新生的血小板中酶含量及活性較高，血小板顆粒等物質(zhì)均較多，導(dǎo)致這類血小板體積較大，使得外周血中血小板大小懸殊[10]。在本研究中發(fā)現(xiàn)，肺栓塞組大型血小板比率明顯高于對照組（P<0.05），與上述理論相符。血小板分布寬度（platelet distribution width，PDW）是指血小板體積大小的差異程度，由于肺栓塞患者外周血大體積血小板較多，所以肺栓塞組血小板分布寬度高于對照組（P<0.05）。研究發(fā)現(xiàn)，血小板分布寬度在一定程度上反映了血小板的功能狀態(tài)，是血小板活化的生物學(xué)指標(biāo)之一[11-12]。甚至有部分學(xué)者認(rèn)為，血小板分布寬度較高的肺栓塞患者血小板活性更強(qiáng)，更容易生成血栓，肺栓塞病情更嚴(yán)重。

在肺栓塞患者中，通常根據(jù)血壓、影像學(xué)肺栓塞面積進(jìn)行大面積肺栓塞及非大面積肺栓塞分組，在本研究中，筆者將收集的肺栓塞患者分為兩組，發(fā)現(xiàn)大面積肺栓塞組大型血小板比率、血小板分布寬度均明顯高于非大面積肺栓塞組（P<0.05），考慮與大面積肺栓塞患者因血栓栓塞面積較大，常有≥2個肺葉或≥7個肺段栓塞有關(guān)，較多的血栓形成可能會刺激機(jī)體骨髓造血系統(tǒng)釋放更多的新生血小板，而這些新生血小板體積較大，最終使得大面積肺栓塞組大型血小板比率、血小板分布寬度明顯高于非大面積肺栓塞組。

總之，血小板相關(guān)參數(shù)在肺栓塞的發(fā)生發(fā)展過程中可起到重要的作用，結(jié)合本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，肺栓塞患者中大型血小板比率、血小板分布寬度較健康者明顯增高，這兩項指標(biāo)具有檢測方法簡單、檢驗過程快捷等優(yōu)點，有望成為早期診斷肺栓塞的重要輔助指標(biāo)。在本研究中發(fā)現(xiàn)，大型血小板比率、血小板分布寬度在大面積肺栓塞及非大面積肺栓塞中存在明顯差異，可能為后期對不同類型肺栓塞患者的抗血小板治療提供一定的理論依據(jù)。

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（收稿日期：2019-03-06） （本文編輯：李盈）