經(jīng)陰道彩超對(duì)輸卵管間質(zhì)部妊娠定位診斷的價(jià)值

高紅　王茜

【摘要】 目的：探討經(jīng)陰道彩色多普勒超聲（TVCDU）應(yīng)用于輸卵管間質(zhì)部妊娠定位診斷中的價(jià)值。方法：回顧性分析31例患者的病歷資料，均因臨床疑診輸卵管間質(zhì)部妊娠而住院手術(shù)治療。術(shù)前均序貫予以經(jīng)腹部彩色多普勒超聲（TACDU）和TVCDU檢查。以手術(shù)-病檢結(jié)果作為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)兩種檢查途徑診斷輸卵管間質(zhì)部妊娠的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性進(jìn)行比較分析。結(jié)果：31例患者中24例輸卵管間質(zhì)部妊娠，7例為宮角妊娠，均經(jīng)手術(shù)-病理檢查結(jié)果所確診。TVCDU診斷間質(zhì)部妊娠的敏感性（95.83%）、特異性（71.43%）和準(zhǔn)確性（90.32%）高于TACDU診斷的79.17%、28.57%、67.74%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：TVCDU應(yīng)用于診斷輸卵管間質(zhì)部妊娠，相較于TACDU，可顯著提高診斷的敏感性、特異性與準(zhǔn)確性，可作為輸卵管間質(zhì)部妊娠篩查的首選方法。

【關(guān)鍵詞】 輸卵管間質(zhì)部妊娠; 經(jīng)陰道彩色多普勒超聲; 經(jīng)腹部彩色多普勒超聲

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.21.024 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2019）21-00-03

Transvaginal Color Doppler Ultrasonography in Locating Diagnosis of Tubal Interstitial Pregnancy/GAO Hong，WANG Qian.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（21）：-61

【Abstract】 Objective：To explore the value of transvaginal color Doppler ultrasound（TVCDU） in the localization diagnosis of interstitial tubal pregnancy.Method：A retrospective analysis was made of the medical records of 31 patients，all of whom were hospitalized for surgical treatment due to clinically suspected tubal interstitial pregnancy.transabdominal color Doppler ultrasound（TACDU） and TVCDU were sequentially examined before operation.The sensitivity，specificity and accuracy of the two methods for diagnosis of interstitial tubal pregnancy were compared and analyzed with the results of surgery and pathology as the gold standard for diagnosis.Result：A total of 31 patients，including 24 cases of tubal interstitial pregnancy，7 cases of uterine horn pregnancy，were diagnosed by surgical-pathological examination.The sensitivity（95.83%），specificity（71.43%） and accuracy（90.32%） of TVCDU in the diagnosis of interstitial pregnancy were higher than 79.17%，28.57%，67.74% of TACDU respectively with statistical significance（P<0.05）.Conclusion：Compared with TACDU，TVCDU can significantly improve the sensitivity，specificity and accuracy of diagnosis，and can be used as the first choice for tubal interstitial pregnancy screening.

【Key words】 Interstitial tubal pregnancy; Transvaginal color Doppler ultrasound; Transabdominal color Doppler ultrasound

First-authors address：Mianyang TCM Hospital，Mianyang 621000，China

輸卵管間質(zhì)部妊娠較為少見(jiàn)，發(fā)生率約占異位妊娠的4.20%。間質(zhì)部妊娠一旦發(fā)生破裂，可于短時(shí)間內(nèi)發(fā)生致命性腹腔大出血，嚴(yán)重威脅孕婦生命安全，產(chǎn)前明確診斷并及時(shí)予以治療對(duì)改善患者預(yù)后具極其重要的臨床價(jià)值[1]。近年來(lái)，隨超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，彩色多普勒超聲已成為輸卵管間質(zhì)部妊娠定位診斷的最重要檢查方法[2]。單純的腹部彩色多普勒超聲（transabdominal color doppler ultrasonography，TACDU）用于輸卵管間質(zhì)部妊娠的定位診斷，因影響因素較多，準(zhǔn)確性受到一定的限制。本文回顧性分析2016年1月-2018年12月收治的31例臨床疑診輸卵管間質(zhì)部妊娠患者的影像和臨床資料，旨探討經(jīng)陰道彩色多普勒超聲（transvaginal color doppler ultrasonography，TVCDU）在輸卵管間質(zhì)部妊娠定位診斷中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月-2018年12月筆者所在醫(yī)院婦產(chǎn)科31例住院治療患者病例資料進(jìn)行研究。所有患者均因臨床疑診輸卵管間質(zhì)部妊娠而予以手術(shù)治療，術(shù)前均被序貫予以TACDU和TVCDU檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者月經(jīng)周期規(guī)律;（2）尿hCG陽(yáng)性;（3）均于本院行擇期手術(shù)治療，且影像資料完整;（4）術(shù)后結(jié)果肯定。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）聲像圖質(zhì)量差者;（2）未經(jīng)手術(shù)證實(shí)者。患者年齡23～38歲;多數(shù)因停經(jīng)31～64 d，出現(xiàn)下腹痛和陰道不規(guī)則出血等來(lái)就診;尿β-hCG呈陽(yáng)性或弱陽(yáng)性，血β-hCG值678～98 055 IU/L;6例放置有宮內(nèi)節(jié)育器、9例無(wú)任何避孕措施、2例曾有發(fā)生異位妊娠史、11例有清宮史。

1.2 儀器與方法

使用GE-E8或GE-730 pro彩色超聲診斷儀，腹部探頭頻率2.0～5.0MHz，腔內(nèi)探頭頻率5～7.5MHz，掃描角度120°。經(jīng)腹檢查時(shí)，患者取平臥位，適當(dāng)充盈膀胱，多切面、多角度檢查，觀察子宮大小、內(nèi)膜情況、宮腔內(nèi)是否存在孕囊，盆腔有無(wú)積液，附件區(qū)是否存在腫塊等;然后囑患者排光膀胱，取膀胱截石位，應(yīng)用經(jīng)陰道超聲重復(fù)上述過(guò)程。重點(diǎn)觀察子宮輪廓是否對(duì)稱、宮角處是否存在向外隆起病灶，孕囊（或包塊）存在的位置、孕囊與宮腔內(nèi)膜線之間是否存在距離、孕囊（或包塊）周邊子宮肌層的包繞情況以及肌層的厚度，應(yīng)用彩色多普勒觀察孕囊（或包塊）血流信號(hào)情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般檢查情況

31例患者中，24例輸卵管間質(zhì)部妊娠（圖1、圖2），7例宮角妊娠，均經(jīng)手術(shù)-病理檢查結(jié)果所確診。全部間質(zhì)部妊娠聲像圖均表現(xiàn)為：子宮不對(duì)稱性增大，正中矢狀切面未探及“孕囊”樣回聲，橫切面顯示病灶位于一側(cè)膨大的宮角內(nèi)，其中19例孕囊型（5例孕囊內(nèi)見(jiàn)胚芽，2例存在原始心管搏動(dòng)），病灶的直徑10～40 mm，形態(tài)呈圓形或類圓形，與宮腔內(nèi)膜之間存在2～7 mm長(zhǎng)短不等的距離，病灶周圍具有菲薄（<5 mm）且不完整的肌層包繞;5例混合型病灶的直徑35～80 mm，形態(tài)不規(guī)則，邊界模糊，內(nèi)部回聲極不均勻，有較大的液性暗區(qū)，病灶與宮腔內(nèi)膜線分界模糊，難以辨別出其是否有肌層組織存在。

2.2 TACDU與TVCDU檢查結(jié)果與手術(shù)-病理檢查結(jié)果比較

TACDU檢出19例間質(zhì)部妊娠，5例發(fā)生漏診，而5例宮角妊娠誤診為間質(zhì)部妊娠，診斷的敏感性為79.17%（19/24）、特異性為28.57%（2/7），而準(zhǔn)確性為67.74%（21/31）;而TVCDU共檢出23例間質(zhì)部妊娠，1例發(fā)生漏診，而2例宮角妊娠誤診為間質(zhì)部妊娠，診斷的敏感性為95.83%（23/24）、特異性為71.43%（5/7），而準(zhǔn)確性為90.32%（28/31）。TACDU和TVCDU診斷間質(zhì)部妊娠比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

3 討論

3.1 間質(zhì)部妊娠定位診斷的意義

首先，間質(zhì)部妊娠雖少見(jiàn)，但后果嚴(yán)重，需早期準(zhǔn)確定位診斷。間質(zhì)部為輸卵管潛行于子宮壁內(nèi)的部分，狹窄且短，長(zhǎng)約1.0 cm，若孕卵著床于此，較易發(fā)生破裂，而間質(zhì)部屬子宮和卵巢的血管匯集區(qū)，血流較豐富，一旦發(fā)生破裂，出血量大，常致患者出現(xiàn)失血性休克，甚至死亡。其次，間質(zhì)部妊娠的準(zhǔn)確定位診斷也有利于臨床處理[3]。輸卵管間質(zhì)部與子宮角部位置毗鄰，以子宮圓韌帶為界限，間質(zhì)部位于圓韌帶外側(cè)，而宮角部位于其內(nèi)側(cè)，發(fā)生妊娠時(shí)兩者的臨床癥狀近似，單靠臨床表現(xiàn)是難以鑒別，極易發(fā)生誤診[4]。宮角妊娠與間質(zhì)部妊娠的妊娠結(jié)局和臨床治療方案也截然不同。輸卵管間質(zhì)部的肌層較薄，妊娠時(shí)，若未能早期明確診斷并及時(shí)予以治療，其妊娠結(jié)局幾乎均為破裂;而宮角妊娠隨妊娠進(jìn)展，大多數(shù)孕囊均可在宮角處向?qū)m腔內(nèi)生長(zhǎng)，而發(fā)展為宮內(nèi)孕，但因?qū)m角部肌層較薄，胎盤附著于此，常因滋養(yǎng)層發(fā)育不良，早期就可發(fā)生流產(chǎn)，即使部分能存活到足月分娩，也常出現(xiàn)胎盤滯留;另外，很少一部分孕囊可向?qū)m角外生長(zhǎng)，宮角膨隆外突，而致宮角破裂[5]。因此，輸卵管間質(zhì)部妊娠的早期定位診斷，是減少輸卵管間質(zhì)部妊娠并發(fā)癥的關(guān)鍵。

3.2 間質(zhì)部妊娠的定位診斷與鑒別

彩色多普勒超聲是目前最常用的輸卵管間質(zhì)部妊娠診斷方法。（1）縱切面顯示子宮不對(duì)稱性增大，宮腔內(nèi)未探及孕囊;（2）橫切面一側(cè)宮角膨大突出，其內(nèi)可見(jiàn)孕囊（或混合團(tuán)塊），以上兩點(diǎn)為輸卵管間質(zhì)部妊娠超聲診斷的關(guān)鍵[6]。根據(jù)以上診斷依據(jù)，本組資料24例間質(zhì)部妊娠中，23例均經(jīng)彩色多普勒超聲檢出，僅漏診1例，顯示出經(jīng)彩色多普勒超聲應(yīng)用于輸卵管間質(zhì)部妊娠的定位診斷中，具重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。其次，與宮角妊娠的鑒別屬間質(zhì)部妊娠定位中的重要內(nèi)容。間質(zhì)部與宮角部位置的毗鄰，妊娠臨床癥狀的近似性及處理方式的截然不同，需要在間質(zhì)部妊娠定位診斷中，注意與宮角妊娠的鑒別診斷。本組資料中，2例宮角妊娠即被誤診為間質(zhì)部妊娠。鑒別間質(zhì)部妊娠與宮角妊娠主應(yīng)從病灶與宮腔內(nèi)膜的關(guān)系、病灶周圍肌層的完整性及肌層的厚薄等方面分別進(jìn)行甄別[7]。對(duì)孕囊型的間質(zhì)部妊娠（或?qū)m角妊娠）進(jìn)行超聲定位診斷相對(duì)容易。間質(zhì)部妊娠的妊囊與宮腔內(nèi)膜線不相通，而宮角妊娠囊與宮腔內(nèi)膜線之間卻相通[8]，本組資料中也顯示19例間質(zhì)部妊娠的孕囊與宮腔內(nèi)膜之間即存在2～7 mm長(zhǎng)短不等的距離;另外，孕囊周圍肌層厚度均小于5 mm，且不完整，而宮角妊娠周圍肌層厚且完整。對(duì)于混合型病灶，定位常較為困難，究其原因?yàn)椋旌蠄F(tuán)塊型一般均為破裂的，病人術(shù)前均有時(shí)間長(zhǎng)短不等及程度不同的腹痛，甚至術(shù)中均可發(fā)現(xiàn)存在破裂口活動(dòng)性出血，因出血時(shí)間不同，處于不同凝血狀態(tài)的血凝塊呈現(xiàn)出不同的超聲表現(xiàn)，聲像圖出現(xiàn)較為雜亂的混合性回聲包塊，常形態(tài)不規(guī)則、邊界模糊，內(nèi)部回聲不均勻，可占據(jù)一側(cè)宮角部的全部或一部分，使宮角部顯示不清楚，難以分辨出包塊與宮腔內(nèi)膜的關(guān)系、宮角肌層完整性及厚薄，致使出現(xiàn)病灶的定位錯(cuò)誤[9]。本組資料中，8例混合型病例出現(xiàn)漏誤診的原因均為此。

3.3 TACDU和TVCDU對(duì)間質(zhì)部妊娠的診斷價(jià)值

TACDU應(yīng)用于間質(zhì)部妊娠的定位診斷，具有探頭移動(dòng)范圍寬、檢查范圍不固定的優(yōu)勢(shì)，易于從整體上觀察整個(gè)盆腔的情況，如子宮大小、宮角有無(wú)膨出、宮旁有無(wú)包塊，以及病灶的邊緣與子宮角部?jī)?nèi)膜間的關(guān)系等，若患者存在腹壁脂肪肥厚、腸腔積氣、腹痛及病灶過(guò)大或過(guò)小等影響TACDU觀察盆腔細(xì)微結(jié)構(gòu)的不利因素，則對(duì)判斷病灶與子宮內(nèi)膜關(guān)系、病灶周圍肌層厚度及完整性等方面出現(xiàn)錯(cuò)誤[10]。本組資料中，2例孕囊型發(fā)生誤診，其中1例間質(zhì)部妊娠因患者停經(jīng)時(shí)間過(guò)久，孕囊體積太大，似與宮腔內(nèi)膜線存在距離而發(fā)生誤診，而另外1例宮角妊娠因停經(jīng)時(shí)間短，孕囊過(guò)小，似與宮腔內(nèi)膜下有距離而發(fā)生誤診，現(xiàn)在回想起來(lái)，即使病灶與宮腔內(nèi)膜關(guān)系不清，仍可通過(guò)病灶肌層周圍的肌層完整性及厚度加以鑒別。TVCDU應(yīng)用于盆腔細(xì)微結(jié)構(gòu)的觀察，可避開(kāi)患者存在腹壁脂肪肥厚、腸腔積氣、腹痛以及病灶過(guò)大或過(guò)小等影響TACDU觀察盆腔細(xì)微結(jié)構(gòu)的不利因素，而具TACDU所無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì)[11]。能準(zhǔn)確辨別出病灶與子宮腔內(nèi)膜線的關(guān)系，以及準(zhǔn)確地辨別出病灶周圍肌層的完整性，并測(cè)量出肌層的厚度，從而直接提高輸卵管間質(zhì)部妊娠定位診斷的準(zhǔn)確性[12]。本組資料中，TACDU檢出19例間質(zhì)部妊娠，5例發(fā)生漏診，而5例宮角妊娠誤診為間質(zhì)部妊娠，診斷的敏感性為79.17%（19/24）、特異性為28.57%（2/7），而準(zhǔn)確性為67.74%（21/31）;而TVCDU共檢出23例間質(zhì)部妊娠，1例發(fā)生漏診，而2例宮角妊娠誤診為間質(zhì)部妊娠，診斷的敏感性為95.83%（23/24）、特異性為71.43%（5/7），而準(zhǔn)確性為90.32%（28/31）。TACDU和TVCDU診斷間質(zhì)部妊娠比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。以上也可以看出，TVCDU相較于TACDU，能夠顯著提高輸卵管間質(zhì)部妊娠診斷的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性。

由此可見(jiàn)，輸卵管間質(zhì)部妊娠雖少見(jiàn)，但后果嚴(yán)重，嚴(yán)重威脅患者的生命安全，早期明確診斷對(duì)于改善患者預(yù)后極為重要。在間質(zhì)部妊娠篩查過(guò)程中，為提高疾病的檢出率，超聲醫(yī)師需熟練掌握間質(zhì)部妊娠的診斷與鑒別的要點(diǎn)，同時(shí)TVCDU應(yīng)用于診斷輸卵管間質(zhì)部妊娠，相較于TACDU，能夠避開(kāi)各種影響TACDU對(duì)盆腔細(xì)微結(jié)構(gòu)觀察的因素，明顯提高疾病診斷的敏感性、特異性與準(zhǔn)確性，可作為輸卵管間質(zhì)部妊娠篩查的首選方法。

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（收稿日期：2019-03-11） （本文編輯：張亮亮）