長期小劑量糖皮質(zhì)激素治療對狼瘡性腎炎患者骨密度的影響分析

趙貴盛　王新　趙歡

【摘要】 目的：觀察狼瘡性腎炎（lupus nephritis，LN）患者長期應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素治療對骨密度的影響。方法：選取筆者所在醫(yī)院2012年1月

-2017年1月診治的60例LN患者，按治療方案不同將其分為兩組，每組30例。兩組患者均接受小劑量糖皮質(zhì)激素維持治療，一旦檢查發(fā)現(xiàn)骨密度變化，對照組不采取治療，觀察組施予阿侖膦酸鈉、阿法骨化醇、碳酸鈣治療。比較兩組骨密度變化、骨轉(zhuǎn)換及骨質(zhì)疏松情況。結(jié)果：觀察組治療12個(gè)月后腰椎骨密度較治療前降低（P<0.05），觀察組治療12個(gè)月后腰椎骨密度為（0.92±0.10）g/cm3，股骨頸骨密度為（0.92±0.01）g/cm3，均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組治療12個(gè)月后骨鈣素水平較治療前升高，BALP、尿Ca/Cr水平均較治療前降低（P<0.05），且觀察組治療12個(gè)月后骨鈣素水平（4.33±0.15）μg/L，高于對照組，BALP（20.54±2.43）U/L、尿Ca/Cr（0.13±0.06），均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組治療12個(gè)月后骨質(zhì)疏松發(fā)生率為3.33%，低于對照組的20.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：狼瘡性腎炎患者長期應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素治療可致骨密度減少，增加骨質(zhì)疏松幾率，通過抗骨質(zhì)疏松干預(yù)后，能減少上述情況發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 狼瘡性腎炎; 糖皮質(zhì)激素; 骨密度; 骨轉(zhuǎn)化; 骨質(zhì)疏松

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.21.067 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）21-0-03

Effect of Long-term Low-dose Glucocorticoid Therapy on Bone Mineral Density in Lupus Nephritis/ZHAO Guisheng，WANG Xin，ZHAO Huan.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（21）：-158

【Abstract】 Objective：To observe the effect of long-term low-dose glucocorticoid therapy on bone mineral density in patients with lupus nephritis.Method：A total of 60 patients with LN diagnosed and treated in our hospital from January 2012 to December 2017 were selected and divided into two groups according to the different treatment regimens，with 30cases in each group.Patients in both groups received low-dose glucocorticoid maintenance treatment，Once bone mineral density changes were detected，the control group was not treated，and the observation group was treated with Alendronate，Alfacalcitol and Calcium Carbonate.The changes of bone mineral density，bone transformation and osteoporosis were compared between the two groups.Result：The bone mineral density of lumbar vertebrae in the observation group after 12 months were lower than before treatment（P<0.05）.The bone mineral density of lumbar vertebrae in the observation group was （0.92±0.10）g/cm3，and the bone mineral density of femoral neck was （0.92±0.01）g/cm3，which were higher than those in the control group after 12 months of treatment，the differences were statistically significant（P<0.05）.After 12 months of treatment，the osteocalcin level in the observation group was increased compared with that before treatment，and the BALP and urinary Ca/Cr levels were decreased compared with that before treatment（P<0.05）.The levels of osteocalcin （4.33±0.15）μg/L in the observation group was higher than that in the control group after 12 months of treatment，and the BALP （20.54±2.43）U/L

and urinary Ca/Cr （0.13±0.06） in the observation group were lower than those in the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The incidence of osteoporosis in the observation group was 3.33% after 12 months of treatment，which was lower than 20.00% in the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：For patients with lupus nephritis，long-term application of low-dose glucocorticoids can reduce bone mineral density and increase the probability of osteoporosis，which can be reduced by anti-osteoporosis intervention.

【Key words】 Lupus nephritis; Glucocorticoid; Bone mineral density; Bone transformation; Osteoporosis

First-authors address：Chongqing Southwest Aluminum Hospital，Chongqing 401326，China

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）是一種自身免疫性炎癥性結(jié)締組織疾病，易累及腎臟、神經(jīng)、血液等多個(gè)系統(tǒng)臟器，其中累及腎臟的SLE患者高達(dá)60%，極易發(fā)展為狼瘡性腎炎（lupus nephritis，LN），是造成SLE患者死亡的主要原因之一[1]。除了全身SLE癥狀外，臨床還表現(xiàn)出血尿、蛋白尿及腎功能不全等癥狀。糖皮質(zhì)激素被廣泛用于LN的臨床治療，具有良好的抗炎、抑制免疫的效果，能保護(hù)腎功能，延長生存期，提高預(yù)后水平[2]。但是，長期使用糖皮質(zhì)激素易引起高血壓、糖尿病及骨質(zhì)疏松等各種并發(fā)癥。對于LN患者長期服用糖皮質(zhì)激素是否會影響骨密度，臨床研究較少。為此，筆者所在醫(yī)院選入2012年1月-2017年1月收治的60例LN患者設(shè)為研究對象，觀察小劑量糖皮質(zhì)激素長期治療的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院2012年1月-2017年1月診治的60例LN患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床檢查符合《狼瘡性腎炎診治循證指南》中LN診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，SLEDAI評分>10分。排除標(biāo)準(zhǔn)：藥物過敏、原發(fā)性或繼發(fā)性腎損傷、近期糖皮質(zhì)激素或免疫制劑服藥史、嚴(yán)重感染、惡性腫瘤及臟器功能損害等患者。按治療方案不同將其分為兩組，觀察組30例，男女比例12∶18;年齡25～76歲，平均（43.75±10.22）歲;病程5～19個(gè)月，平均（11.08±4.33）個(gè)月。對照組30例，男女比例11∶19;年齡27～73歲，平均（45.09±11.15）歲;病程5～20個(gè)月，平均（11.26±4.57）個(gè)月。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。本研究經(jīng)筆者所在醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會同意。患者、家屬知曉本次研究，積極參與，并簽訂同意書。

1.2 方法

兩組均采取小劑量糖皮質(zhì)激素治療，使用注射用甲潑尼龍（500 mg/支，比利時(shí)輝瑞制藥廠，注冊證號：BX20010140）為患者開展沖擊治療，用藥方式為靜脈滴注，1 000 mg/d，待患者病情穩(wěn)定后，按照0.5～1.0 mg/（kg·d）逐漸進(jìn)行減量治療，維持小劑量長期治療。所有患者定期復(fù)檢，一旦檢查發(fā)現(xiàn)骨密度變化，對照組不采取治療，觀察組則施予阿侖膦酸（國藥準(zhǔn)字J20080073，杭州默沙東制藥有限公司，70 mg×1 s）70 mg，口服，1次/周，阿法骨化醇膠囊[國藥準(zhǔn)字H20041837，康臣藥業(yè)（內(nèi)蒙古）有限責(zé)任公司]0.5 μg，口服，1次/d，碳酸鈣（國藥準(zhǔn)字H44024255，珠海同源藥業(yè)有限公司）750 mg，口服，1次/d，兩組患者均治療12個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組治療前及治療12個(gè)月后的骨密度變化，并記錄骨轉(zhuǎn)化、骨折疏松情況。骨轉(zhuǎn)化包括骨鈣素、骨型堿性磷酸酶（bone alkaline phosphatase，BALP）、尿Ca/Cr（尿鈣與尿肌酐比值）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同部位骨密度比較

治療前，兩組不同部位骨密度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組治療12個(gè)月后腰椎骨密度較治療前降低（P<0.05），觀察組治療12個(gè)月后腰椎骨密度為（0.92±0.10）g/cm3，

股骨頸骨密度為（0.92±0.01）g/cm3均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組骨轉(zhuǎn)化指標(biāo)比較

治療前，兩組骨鈣素、BALP、尿Ca/Cr水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組治療12個(gè)月后骨鈣素水平較治療前升高，BALP、尿Ca/Cr水平均較治療前降低（P<0.05）;觀察組骨鈣素水平（4.33±0.15）μg/L，較對照組高，BALP（20.54±2.43）U/L、尿Ca/Cr水平（0.13±0.06）均較對照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組骨質(zhì)疏松發(fā)生率比較

觀察組治療12個(gè)月后骨質(zhì)疏松發(fā)生率為3.33%（1/30），低于對照組的20.00%（6/30），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=6.252 6，P<0.05）。

3 討論

目前，糖皮質(zhì)激素是LN治療的首選藥物。臨床治療狼瘡性腎炎疾病，通常先予以大劑量激素實(shí)施沖擊治療4～8周后，待病情緩解，再減量實(shí)施維持治療[4-5]。糖皮質(zhì)激素可以結(jié)合細(xì)胞內(nèi)對應(yīng)受體，阻止促炎、化學(xué)因子生成，并抑制樹突細(xì)胞的成熟、分化，對淋巴細(xì)胞凋亡進(jìn)行誘導(dǎo)，并重新分布淋巴細(xì)胞，控制細(xì)胞免疫反應(yīng)，抑制自身產(chǎn)生抗體。同時(shí)，糖皮質(zhì)激素還能阻止結(jié)締組織增生，使得毛細(xì)血管通透性減小，抑制炎性介質(zhì)產(chǎn)生，減少有毒物質(zhì)生成，從而達(dá)到抗炎、抗免疫的效果，緩解LN病情[6-9]。此外，大量激素可以阻止B細(xì)胞向漿細(xì)胞轉(zhuǎn)化，減少抗體，限制體液免疫作用，并降低核因子zB功能，使得大量炎性因子被抑制[10-13]。雖然糖皮質(zhì)激素能治療LN，但是長期使用易減少LN患者骨密度，引起骨質(zhì)疏松等不良癥狀，故臨床有必要對使用糖皮質(zhì)激素治療的LN患者進(jìn)行骨密度檢查，做好干預(yù)治療，預(yù)防骨質(zhì)疏松[14-15]。

在本次研究中，筆者所在醫(yī)院對長期使用小劑量糖皮質(zhì)激素治療的LN患者進(jìn)行研究，觀察骨密度情況，結(jié)果顯示：對照組治療12個(gè)月后腰椎、股骨頸骨密度均比治療前降低;觀察組治療12個(gè)月后腰椎骨密度比治療前降低;觀察組治療12個(gè)月后腰椎骨密度為（0.92±0.10）g/cm3、股骨頸骨密度為（0.92±0.01）g/cm3，

均高于對照組，這與曹丹等[15]研究結(jié)果相似。可見，LN患者采取小劑量糖皮質(zhì)激素長期治療后，骨密度逐漸減少。同時(shí)，本研究顯示：治療12個(gè)月后，觀察組骨鈣素水平較治療前升高，BALP、尿Ca/Cr水平較治療前降低，觀察組骨鈣素水平（4.33±0.15）μg/L，較對照組高，BALP（20.54±2.43）U/L、尿

Ca/Cr（0.13±0.06），均較對照組低，表明LN患者采取小劑量糖皮質(zhì)激素長期治療，會造成患者機(jī)體骨量降低。分析原因可能為：糖皮質(zhì)激素是一種甾體激素，通過腎上腺皮質(zhì)內(nèi)的束狀帶產(chǎn)生，可以用于代謝、合成糖、脂肪、蛋白質(zhì)等物質(zhì)，并具抗炎、抗毒、抗休克、免疫抑制、抗變態(tài)反應(yīng)等多種功能[16-17]。當(dāng)糖皮質(zhì)激素達(dá)到體內(nèi)后，會刺激成骨細(xì)胞進(jìn)行分化，既可以抑制也可以促進(jìn)破骨細(xì)胞，達(dá)到雙重調(diào)控的效果，故長期使用糖皮質(zhì)激素能引起骨形成減少，使得骨性破壞加重，導(dǎo)致骨量減少，骨密度下降;同時(shí)，糖皮質(zhì)激素還能抑制鈣吸收，提高鈣的排泄量，促進(jìn)性激素、生長激素及甲狀旁腺激素等調(diào)節(jié)，使得鈣吸收率下降，破壞體內(nèi)鈣代謝的穩(wěn)定性，引起骨密度減少，增加骨質(zhì)疏松等不良事件幾率。

綜上所述，LN患者長期應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素治療可造成骨密度減少，進(jìn)一步降低骨量，引起骨不良事件發(fā)生，臨床有必要加強(qiáng)患者骨密度監(jiān)測。

參考文獻(xiàn)

[1]張培敏，樊蓉，李想，等.潑尼松聯(lián)合霉酚酸酯對比環(huán)磷酰胺治療狼瘡性腎炎的系統(tǒng)評價(jià)[J].實(shí)用藥物與臨床，2015，18（2）：130-134.

[2]于鳳俠，林樹元，姚赤.黃芪注射液結(jié)合糖皮質(zhì)激素治療狼瘡性腎炎的療效及對患者免疫功能的影響[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2015，21（20）：3058-3060.

[3]中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會腎臟學(xué)組.狼瘡性腎炎診治循證指南（2016）[J].中華兒科雜志，2018，56（2）：88.

[4]王幸，張祥貴.狼瘡性腎炎治療的研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2018，24（17）：3419-3423，3429.

[5] Feldman C H，Hiraki L T，Winkelmayer W C，et al.Serious Infections Among Adult Medicaid Beneficiaries With Systemic Lupus Erythematosus and Lupus Nephritis[J].Arthritis Rheumatol，2015，67（6）：1577-1585.

[6]呂海琳，高延霞，高兆麗，等.狼瘡性腎炎的診治進(jìn)展[J].中國醫(yī)刊，2018，53（9）：962-966.

[7]秦登優(yōu)，伍正彬，田恩，等.他克莫司聯(lián)合環(huán)磷酰胺和糖皮質(zhì)激素治療狼瘡性腎炎的療效觀察[J].醫(yī)學(xué)研究雜志，2018，47（7）：141-144.

[8]洪麗娟.長期小劑量糖皮質(zhì)激素治療對狼瘡性腎炎骨密度的影響[J].臨床醫(yī)藥實(shí)踐，2018，27（11）：841-842，862.

[9]章海濤，劉正釗，侯金花，等.硼替佐米聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療難治性狼瘡性腎炎的近期療效觀察[J].腎臟病與透析腎移植雜志，2015，24（6）：501-506.

[10]陳菊，周君.糖皮質(zhì)激素輔助硼替佐米治療難治性狼瘡性腎炎臨床研究[J].臨床軍醫(yī)雜志，2017，45（8）：863-864，867.

[11]李秀麗，張會武，徐海平，等.嗎替麥考酚酯聯(lián)合糖皮質(zhì)激素對過敏性紫癜性腎炎患兒腎功能及免疫功能的影響[J].中國病案，2019，20（6）：87-90.

[12]王鋼，李向培.糖皮質(zhì)激素在系統(tǒng)性紅斑狼瘡目標(biāo)治療中的應(yīng)用進(jìn)展[J].安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2017，52（11）：1739-1743.

[13]湯娜.舒血寧注射液聯(lián)合糖皮質(zhì)激素對慢性腎小球腎炎患者的臨床療效[J].中成藥，2019，41（5）：1050-1053.

[14]馬一旻，卜建宏.狼瘡性腎炎的治療進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2018，24（7）：1334-1338，1343.

[15]曹丹，曹陽.長期小劑量糖皮質(zhì)激素治療對狼瘡性腎炎骨密度的影響[J].醫(yī)學(xué)綜述，2016，22（4）：773-776.

[16]嚴(yán)蓓，楊莉萍，黃嘉，等.糖皮質(zhì)激素沖擊治療對系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者代謝影響[J].中國藥學(xué)雜志，2016，51（16）：1429-1435.

[17]胡煜琳，劉代強(qiáng).糖皮質(zhì)激素聯(lián)合小劑量環(huán)磷酰胺治療重癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡效果分析[J].中國臨床醫(yī)生雜志，2015，43（2）：39-41.

（收稿日期：2019-05-16） （本文編輯：桑茹南）