腹腔鏡膽囊次全切術治療復雜膽囊結石療效

張春雨

復雜膽囊結石屬于臨床中較為常見的膽囊結石類別，即除膽囊結石外，伴隨膽囊水腫、萎縮、粘連或膽管與動脈變異的現象，對于本病，臨床多采用手術治療方案。隨著內鏡技術的發展，腹腔鏡在膽囊結石的治療中有了較多應用，但由于患者情況更為復雜，故行腔鏡輔助下膽囊切除術操作難度較大，為此有必要探究更為合理的腹腔鏡手術治療方案，以保障患者的術后康復[1]。腹腔鏡膽囊次全切術以及逆行膽囊切除術均屬于治療復雜性膽囊結石的常用術式，其價值已經在臨床中得到了充分驗證，為進一步探究兩種術式的應用效果差異，本次研究以我院收治復雜膽囊結石患者為研究對象，對比分析了采用腹腔鏡下逆行膽囊切除術與采用腹腔鏡膽囊次全切除術治療的效果，結果顯示次全切術治療術中指標更為理想，故現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇我院2017年1月—2018年6月收治復雜膽囊結石患者計110例，隨機分為采用腹腔鏡下逆行膽囊切除術對照組（n=55）與采用腹腔鏡膽囊次全切除術治療試驗組（n=55）。對照組中男31例，女24例，年齡41～75歲，平均（54.7±6.2）歲，病程1～13 d，平均（5.2±2.1）d，試驗組中男30例，女25例，年齡43～74歲，平均（55.2±6.3）歲，病程1～15 d，平均（5.3±2.2）d，兩組患者基礎資料對比，P＞0.05，具有可比性。納入患者均經臨床檢驗確診為復雜膽囊結石，符合腔鏡手術指征，已經簽訂同意書，排除合并其他重大臟器疾病患者。研究已經過醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

兩組患者均采用氣管插管全麻，術中取仰臥位，維持頭高腳低，與水平面傾角控制為20°～30°，右側略高，以15°為宜。于患者臍孔下緣穿刺，建立人工氣腹，壓強控制為11～13 mmHg，常規四孔法進行操作[2]。

對照組首先完成對膽囊附近情況的觀察，而后穿刺，對膽囊減壓，后從膽囊底部距離膽囊床0.5 cm位置使用電鉤隨著漿膜下緊貼完成對膽囊的剝離，持續到Calot三角區，鈍性分離，單鉤灼凝膽囊動脈，完成對膽囊管的游離，而后順著膽囊管到膽總管，明確關系后鉗夾，切斷膽囊管，完成對膽囊的移除[3-4]。如果粘連問題嚴重，解剖位置不明，則可切開膽囊頸部，使用小導管輔助探查，而后朝著膽囊管方向進行游離并完成夾閉。

試驗組對大網膜、胃、十二指腸等與膽囊的粘連位置進行鈍性游離，找出膽囊和膽管的交接位置，而后使用電鉤切開膽囊底部，吸取膽汁，在觀察清除膽囊壺腹部之后，從膽囊底部開始逆行切除膽囊，保留部分膽囊后壁，而后對膽囊粘膜進行灼燒。完成對壺腹部膽囊管的游離，并鉗夾后切斷[5-6]。如患者三角區不清楚，可于黏膜面對膽囊管內口進行直接縫合，如頸部伴隨結石嵌頓現象，需切開取石后在進行膽囊管的處理，而后使用氯化鈉注射液對輸液進行反復清洗，觀察活動出血點，電凝止血后取出結石、膽囊以及血凝塊[7]。兩組患者術后常規引流。

1.3 觀察指標

（1）對比手術情況，指標設定為手術時間、術中出血量、引流量、住院時間。（2）對比并發癥發生率，常見并發癥包括膽漏、腹壁戳孔感染等。

1.4 統計學方法

所有數據資料均在Excel預處理的基礎上，采用SPSS 21.0軟件包進行處理分析，計量資料以（平均數±標準差）表示，采用t檢驗，計量資料采用%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05，差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 手術效果

試驗組手術時間、術中出血量均小于對照組，P＜0.05，兩組引流量、住院時間對比差異無統計學意義，P＞0.05，詳見表1。

2.2 并發癥

試驗組發生并發癥4例，包括膽漏3例，腹壁戳孔感染1例，發生率為7.27%（4/55），對照組發生并發癥5例，包括膽漏3例，腹壁戳孔感染2例，發生率為9.09%（5/55），組間對比差異無統計學意義（χ2=0.221，P=0.639＞0.05）。

表1 兩組患者手術效果組間對比表（±s）

表1 兩組患者手術效果組間對比表（±s）

組別 例數 手術時間（min） 術中出血量（mL） 引流量（mL） 住院時間（d）對照組試驗組t 值P 值55 55--114．39±20．10 84．30±16．09 8．667 2 0．000 0 112．68±31．38 91．65±25．16 3．877 6 0．000 2 106．15±31．44 111．22±28．28 0．889 2 0．375 9 6．62±1．42 6．18±1．27 1．712 9 0．089 6

3 討論

復雜性膽囊結石患者的膽囊三角區解剖位置將出現變動，導致術中三角區關系的辨別難度較大，在腹腔鏡操作下分離管道的難度增加，容易引發副損傷，對患者預后存在嚴重的不良影響，為此合理選擇手術方案是非常有必要的[8-10]。腹腔鏡輔助下行膽囊次全切術應用中不必對膽囊的三角區進行解剖分離，所有能夠減少操作步驟，降低對膽管的損傷，且出血量較少，可預防結石滑向膽總管，但該術式在臨床應用中存在一定的局限性，如患者伴隨嚴重的心肺功能障礙或凝血功能障礙，不可使用該術式[11-12]。而逆行膽管切除術可通過膽囊底部為切除點層層遞進的完成分離操作，但在膽囊動脈的分離中容易誘發大出血，且對漿膜層的分離需要花費較大的時間，患者術中需要大量補液[13]。而就兩中術式的實際應用效果來看，本次研究中試驗組手術時間、術中出血量均小于對照組，P＜0.05，兩組引流量、住院時間以及術后并發癥對比差異無統計學意義，P＞0.05，表明兩種術式的療效差異不大，但采用腹腔鏡輔助下次全膽囊切除術治療操作更為簡單，術中出血量更少。而就膽囊次全切術手術時間更短、出血量更少的原因來看，其單純切除膽囊前壁，可實現對膽囊后壁的少量保留，在手術操作上更為靈活，有利于在短時間內完成操作，且無需實現對膽囊管的徹底游離，減少對在游離膽囊壁的過程中對附近組織的損傷，減少了出血量，對改善患者的預后有一定好處。

綜上所述，對復雜膽囊結石患者采用經腹腔鏡逆行、膽囊次全切術治療均有較好的效果，但對于滿足腹腔鏡膽囊次全切術指征的患者，仍然推薦采用該術式進行治療，以縮短操作時間，降低出血量，改善患者的預后，而具體選用何種術式需要結合臨床需求合理選擇。