原發性胃腸道淋巴瘤多排螺旋CT的影像學表現

(北京核工業醫院，北京 100045)

淋巴瘤是發生于淋巴組織的惡性腫瘤，按其發病部位分為淋巴結及結外兩種，最常見的結外淋巴瘤是原發性胃腸道淋巴瘤(Primary gastrointestinal lymphoma，PGIL)，約占結外淋巴瘤的30%～45%[1]。本文回顧性分析蘇州大學附屬第二醫院2008年8月～2012年12月間經病理證實的胃腸道惡性淋巴瘤并具備完整CT資料的患者18例，探討胃腸道原發淋巴瘤的多排螺旋CT影像學表現，對其CT表現及特征進行總結，旨在提高對胃腸道淋巴瘤的認識。

1 資料與方法

搜集2008年8月～2012年12月于蘇州大學附屬第二醫院經手術或胃鏡病理證實的原發胃腸道淋巴瘤并具備術前完整CT資料的患者18例，其中男12例，女6例，年齡34～89歲，平均44.5歲。臨床主要表現為腹痛、腹脹不適、腹部腫塊、黑便、惡心、嘔吐、腸梗阻等。

采用美國GE Highspeed VCT型全身螺旋CT掃描儀，矩陣512 ×512，層距5 mm，層厚5 mm，螺距1。18例患者均行CT平掃及三期增強掃描，采用觸發式增強掃描：感興趣區置于腹主動脈，閾值100 Hu，CT值達到閾值后，再延遲15 s進行動脈晚期掃描，70 s 后行門靜脈期掃描，90 s后行延遲期掃描，每一時相的掃描均在1次吸氣后屏氣過程中完成，掃描完成后進行平掃及門靜脈期0.625 mm的矢狀位和冠狀位的重建后處理。對比劑為碘海醇(濃度300 mgI· mL-1)1.5 mL×體重Kg(mL)，注射器為程控全自動高壓注射器，流速1.5 mL×體重(Kg)/30 s(mL·sec-1)。掃描前2h 和掃描即刻在空腹狀態下分別口服2 %甘露醇溶液1 000 mL 和200 mL 清潔和充盈胃腸道，掃描前肌注20 mg東莨菪堿，掃描范圍為肝上緣至髂脊或肝上緣至恥骨聯合，掃描條件: 120 kV ，300 mA 。

2 結果

2.1 病理結果

18例患者均為非霍奇金淋巴瘤， 14例為彌漫大B細胞淋巴瘤(圖1)， 1例為黏膜相關性淋巴瘤，1例為Burkitt 淋巴瘤， 2例為結外套細胞淋巴瘤。

2.2 CT表現

2.2.1 原發性胃及腸道淋巴瘤的CT表現 本組共包括11例原發性胃淋巴瘤和6例原發性腸道淋巴瘤，均表現為胃壁、腸壁彌漫性或局灶性增厚，增強掃描以輕-中度較均勻強化為主要表現，其中部分原發性胃淋巴瘤伴潰瘍形成，部分原發性腸道淋巴瘤伴有腸套疊，均伴有病變周圍、腹膜后及遠處多發淋巴結，以明顯腫大、融合表現為著，部分明顯強化。部分病例可見典型的“黏膜白線征”、 “三明治征”、“動脈瘤”樣擴張等表現(表1、圖2～4)。

2.2.2 原發性胃、小腸淋巴瘤的CT表現 本組還有1例病變同時累及胃竇及右上腹小腸，CT表現為右上腹部小腸套疊，致小腸近端梗阻，套疊小腸壁不均勻增厚，腸腔狹窄，腸系膜密度增高，胃竇體交界處胃壁增厚伴潰瘍形成，伴有少量腹腔積液及腹膜增厚；增強掃描胃竇部胃壁可見“三軌征”(圖5)，病變小腸壁欠均勻中度強化，腸系膜及腹膜亦可見強化，并可見鄰近腸系膜及膈下、心膈角多發腫大淋巴結明顯均勻強化。

圖1 結腸彌漫大B細胞性淋巴瘤，腫瘤破壞結腸粘膜，細胞體積較大，HE染色，200倍放大

圖2 胃竇部“黏膜白線征”

圖3 “三明治征”

圖4 升結腸“動脈瘤”樣擴張

圖5 胃竇部“三軌征”

表1 原發性胃及腸道淋巴瘤CT表現

3 討論

近年來，胃腸道原發性淋巴瘤的發病率偏低，但呈逐漸上升趨勢[2]。胃腸道淋巴瘤以原發于胃部多見， 發生于腸道相對少見，后者又以小腸多見，其次為回盲部，結腸和直腸較為少見[3]，常伴有腹腔及腹膜后淋巴結增大[4]。本組17例患者中，原發性胃淋巴瘤11例，原發性腸道淋巴瘤6例，其中回盲部3例，小腸2例，結腸1例；還有1例同時累及胃及腸道。所有病例均伴有病灶周圍腹腔內、腸系膜和/或后腹膜腔的淋巴結腫大，部分還伴有遠處淋巴結的腫大。本組原發性腸淋巴瘤發病部位與相關文獻報道[3]略有差異，可能與樣本量較少有關。

3.1 病理表現

原發性胃腸道淋巴瘤是起源于胃腸道黏膜固有層和黏膜下層的淋巴組織，按其細胞組成可分為霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤，非霍奇金淋巴瘤較為常見，霍奇金淋巴瘤罕見。其中原發性胃淋巴瘤的病理組織學類型以B細胞黏膜相關淋巴組織淋巴瘤(MALT)和彌漫大B細胞淋巴瘤(DLBCL)為主，原發性腸道淋巴瘤以DLBCL 最為多見，T細胞淋巴瘤較少見[5]。在本組病例中均為非何奇金淋巴瘤，與文獻報道基本一致[5]。

3.2 原發性胃、腸道淋巴瘤的CT影像表現特征

本組11例胃原發性淋巴瘤患者中，胃鏡檢查均可見大小不等的的潰瘍形成，而CT掃描卻不易發現，可能是因為胃壁明顯增厚、范圍廣泛，而潰瘍一般較表淺所致。腸道淋巴瘤大多以腸壁不同程度增厚為主，可呈不規則形或同心圓樣增厚，腸腔可狹窄或擴張 ，狹窄者病變中心常可見斑點狀氣體影，為狹窄腸腔內殘留氣體，表明腸壁是環形增厚，而不是一側腫塊壓迫腸腔至其狹窄；擴張者常表現為“動脈瘤樣擴張”， 是由于腫瘤侵及固有層內植物神經叢時，導致腸壁張力下降，引起管腔擴張，此為腸道淋巴瘤特征[4]。

3.3 鑒別診斷

原發性胃、腸道淋巴瘤的CT表現多樣，尤其是在晚期，需與胃腸道的腺癌相鑒別，其次是與胃腸道的間質瘤鑒別。胃腸道腺癌CT一般表現為病變的胃腸壁不規則的局限性或彌漫性增厚、或可見明確腫塊影，壁僵硬，無舒縮、蠕動，胃腸腔變形、縮小，可形成皮革胃，部分可伴有潰瘍形成，常伴有淋巴及血液轉移，易侵及漿膜層及周圍組織；增強后門脈期及延遲期持續明顯強化為其特點。胃腸間質瘤CT主要表現為腫瘤位于胃腸道黏膜下，可分為腔內、腔外及腔內外3種生長方式 ，大多見于腔外生長，腫瘤生長較局限，邊緣較光滑，增強掃描一般表現為明顯均勻強化，腫塊較大者中央可出現囊變、壞死、出血、鈣化等，強化欠均勻。筆者認為：a)原發性腸道淋巴瘤臨床上可表現為腸梗阻，但均為腸套疊引發，且梗阻表現較輕。b)原發性胃、腸道淋巴瘤多伴有周圍腹腔及后腹膜腔的淋巴結腫大，部分可融合并包繞鄰近血管，但被包繞的血管形態、走行基本正常，未見明顯受壓、變形，周圍組織可見輕度移位。

綜上所述，CT掃描檢查具有成像速度快、分辨率高和患者痛苦小等特點，是目前胃腸道淋巴瘤診斷和分期的首選影像學檢查方法，其中多排螺旋 CT經常規及增強掃描后，進行圖像后處理并結合冠狀位、矢狀位及任意角度重建，使其對胃腸道淋巴瘤檢出率明顯提高，不僅能夠顯示胃腸道的病變，還能清晰顯示管腔外組織、器官及淋巴結受累情況 ，對原發性胃腸道淋巴瘤的診斷具有一定的優勢[6]。但在本組18例患者中，只有10例診斷為淋巴瘤，其余8例均被誤診為腺癌或間質瘤，其中1例為原發性腸道淋巴瘤，其余7例為胃淋巴瘤。誤診原因主要是對胃、腸道淋巴瘤的病理特點及CT表現認識不足，將胃、腸道壁增厚單純考慮為常見的腺癌或其他惡性病變，沒有重視胃、腸腔有無明顯狹窄及狹窄程度、增厚的胃、腸道壁強化方式及黏膜的完整連續性、以及周圍腫大淋巴結對周圍組織、血管的影響對胃、腸道淋巴瘤的診斷價值。因此，在臨床工作中，對于胃、腸道淋巴瘤的影像學診斷要仔細甄別圖像細節并綜合各陽性征象，以減少誤診率，提高診斷率。