持續血液凈化在腎功能障礙感染性休克中的應用

(焦作市第二人民醫院，河南 焦作 454001)

感染性休克多為機體感染后急性器官功能損害所致，其中腎功能障礙感染性休克是臨床最為常見休克類型，患者臨床多表現為呼吸急促、低血壓、心動過速、神志改變等。此病臨床死亡率較高，若不及時治療病情發展會造成全身性器官功能障礙，進而導致器官衰竭，威脅患者生命質量[1]。早期血液透析治療效果不理想，故如何有效改善患者癥狀、提高患者生存率，得到相關研究人員關注。近幾年有學者提出通過連續血液凈化，將機體內水、溶質清除，進而恢復患者血流動力學，達到治療效果[2]。本文觀察31例腎功能障礙感染性休克者以連續性血液凈化治療的有效性，具體情況見如下報告。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以焦作市第二人民醫院于2011年7月～2015年8月期間收治的60例腎功能障礙感染性休克者為研究對象，隨機分為對照、觀察兩組，對照組29例，平均(48.6±5.2)歲，男16例、女13例，彌漫性腹膜炎8例、重癥肺炎14例、化膿性膽管炎6例、不明原因1例；觀察組31例，平均(49.1±4.8)歲，男17例、女14例，彌漫性腹膜炎8例、重癥肺炎15例、化膿性膽管炎6例、不明原因2例。患者經檢查符合腎功能障礙、感染性休克臨床診斷標準[3]，排除年齡70歲以上者，治療禁忌證、臨床資料不全，本次所選研究對象一般資料組間比較無統計學差異(P>0.05)，具有可比性，研究經患者家屬簽署知情同意書、醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

患者在確診后均給予常規治療，包括補液、輔助呼吸、糾正酸堿失衡、抗感染、維持水電解平衡等，對照組行血液透析，利用半透膜原理，將患者體內有害、多余代謝廢物、電解質通過對流、擴散方式排出體外。觀察組行持續血液凈化，血液過濾機(型號EQUA smart 意大利)，模式選擇連續性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)，行股靜脈進行穿刺、置管，建立血管通路，血流量保持在180～220 mL/min左右，置換液為為碳酸氫鹽，包含5%葡萄糖500 mL、5% 碳酸氫鈉 250 mL、0.9%氯化鈉溶液3 000 mL、滅菌注射用水750 mL。同時置換液配方需要根據患者電解質、酸堿度情況相應調整溶液用量，置換液流量為3L/h左右。根據患者血凝情況使用低分子肝素抗凝，若發現患者凝血情況嚴重需要及時更換過濾器或管路，若無凝血情況可1 d更換一次，持續治療時間24 ～72 h/次，待患者癥狀有改善后治療時間為每天8～14 h。

1.3 療效評價

比較治療前后兩組腎功能指標(肌酐、尿素氮)、血氣指標(PaO2、HCO3-)水平變化情況，統計患者存活率。患者入院后及用藥結束后次日，清晨空腹抽取3～5 mL肘靜脈血經離心處理，后用全自動生化分析儀器對尿素氮、肌酐進行檢測。

1.4統計學方法

2 結果

2.1 血氣指標、腎功能比較(見表1)

表1 血氣指標、腎功能恢復情況

1)與入院時比較，P<0.05；2)與治療后比較，P<0.05

2.2 患者存活情況統計

觀察組27例治療后存活，存活率為87.1%，對照組21例存活，存活率72.4%，觀察組治療后存活率高，差異有統計學意義(χ2=6.69，P<0.05)。

3 討論

感染性休克是臨床死亡率較高的疾病，其會造成患者多器官功能衰竭從而致死，如何有效改善患者癥狀、提高患者生存率是此病治療重點。目前臨床多通過血液替代治療將患者體內中小分子毒素、細胞因子、炎癥介質、水等清除，從而恢復機體組織代謝、臟器氣體交換功能，使機體血液動力學穩定，進而減少腎臟負擔、損害。但對于腎功能障礙休克者，患者血小板聚集、黏附能力降低，導致凝血因子、紅細胞生成減少，患者臨床易出現貧血、血管功能活性障礙等情況，常規血液透析治療對患者肝腎負擔較大，不利于患者恢復[4]。

有學者提出對患者進行持續血液凈化，能緩慢、連續清除體內多余液體、溶質，從而有效改善血流動力學紊亂情況，恢復機體循環能力，進而緩解患者癥狀[5]。本次研究顯示入院時兩組腎功能指標(肌酐、尿素氮)以及血氣指標(PaO2、pH)水平比較無統計學差異，治療后觀察組各指標改善效果優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。結果提示持續血液凈化能有效改善患者腎功能、促進血液動力學恢復正常，持續血液凈化治療效果優于血液透析治療效果，可能與血液透析需要大量透析液、血流量循環有關，患者由于有腎功能障礙血管功能較差，因此在治療時可能造成血流動力波動較大，不利于患者恢復[6]。而持續血液凈化選擇CVVH模式，符合人體生理狀態，容量波動小、血流動力學穩定、溶質清除率高，同時其能將擴血管及心肌循環抑制因子在凈化過程中排除體外，從而有效糾正患者休克情況。本次研究顯示觀察組存活率為87.1%，與對照組72.4%比較，差異有統計學意義(P<0.05)，結果提示使用持續血液凈化治療患者存活率高，這可能與血液對流、過濾器吸附過程中，能將血漿中白介素、腫瘤壞死因子等炎性介質緩慢清除，有效逆轉血流動力紊亂、心動過速等情況。

綜上所述，腎功能障礙感染性休克者以連續性血液凈化治療，患者存活率高、腎功能恢復好。