髕骨骨折患者應用經皮閉合復位Pyrford式內固定術選擇性治療的臨床效果分析

(平頂山市第一人民醫院，河南 平頂山 467000)

選取2013年1月～2017年6月于平頂山市第一人民醫院接受治療的30髕骨骨折患者，對其采用經皮閉合復位 Pyrford 式張力帶鋼絲內固定術進行選擇性治療，取得良好的臨床療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組中共有30例患者，其中女14例，男16例，年齡在33～78歲。骨折的類型為：9例橫形骨折，21例粉碎性骨折。兩種骨折的差異在于斷端移位范圍不同，粉碎骨折移位為0.5～2.5 cm，而橫行骨折為0.5～1 cm。患者從受傷到接受手術的時間不超過5 d。

1.2 方法

1.2.1 器材 自制穿刺導引器Weber鉗，移動C臂機，1.0 mm鋼絲以及持針器[1]。

1.2.2 方法 麻醉采用腰硬聯合的方式，患者取平臥位，使用充氣止血帶進行手術。若患者為高齡或存在血栓高危因素則禁止使用止血帶[2]。先將關節腔內的積血抽出，然后作一長度為0.5～1 cm的縱向切口在髕骨外上方部位。通過切口緊貼髕骨上極使用自制穿刺器穿過股四頭肌腱，然后穿出皮膚，將鋼絲從穿刺器尾孔處拉出。將膝關節墊高，屈膝角度維持在20°左右，將引出的鋼絲與穿刺器緊貼進行回刺，探及到髕骨時將橫向改成縱向平行的狀態，然后緊貼著髕骨向下極方向刺進，在下極部位穿刺出皮膚并引出鋼絲，隨后將鋼絲以相同方法進行回刺，橫行穿過髕骨韌帶的后方，在外側引出鋼絲，再引回到外上方的切口處。將兩道鋼絲使用相似的方法引入，一道為髕前張力帶，這種鋼絲的寬度較窄，在髕前能夠形成“O”狀[3]，對于股四頭肌來說該鋼絲穿過的寬度較窄，在側位C臂透視下完全看到髕骨表面。另一道鋼絲為捆扎鋼絲，其透視的寬度相較于髕前張力帶鋼絲更大，但長度相對較小，在對股四頭肌進行穿刺的時候寬度與髕骨的寬度相近。因此，整個手術只需作一個切口，經皮穿刺點需要3～5個。

在進行手術時選擇比髕骨周徑長度高2倍的鋼絲，將尾部的鋼絲在穿刺成功后進行交叉然后拉緊，可以使用大號血管鉗作為助力工具，使鋼絲能夠與髕骨更貼近，以確保骨折初步復位良好。將前半部分存在扭曲情況的鋼絲去除，鋼絲尾部均擰住，對鋼絲位置穿刺是否合宜以及骨折復位的情況通過C臂透視進行證實，估測骨折是否能夠通過對鋼絲進行收緊處理即可得到復位。然后擰緊鋼絲尾部，如果骨折為橫形應當擰緊張力帶鋼絲然后收緊捆扎鋼絲，反之異然。對膝關節進行屈曲動作重復數次，并在伸膝的狀態下將鋼絲再次擰緊，對骨折的復位情況通過透視進行證實[4]。如果關節面處骨折縫隙較大則將捆扎鋼絲收緊然后再度進行屈膝，若髕骨骨折部位前方骨折縫隙較大則將張力帶鋼絲收緊，通過這種方法能夠將骨折處更緊密的復位。骨折在進行第一次透視后若存在明顯的臺階，可以通過髕骨按壓的方式進行復位，根據骨折對位的狀況，對鋼絲進行分階段的收緊處理，直到完全復位骨折。若沒有成功復位，則在透視下多角度的查找對位不佳的地方，然后采用Weber 鉗經皮進行復位。最后將擰結多余部分剪去，折彎鋼絲將其埋在軟組織內。

1.2.3 術后處理 術后不另外進行外固定制動。在術后1天對股四頭肌開始進行等長收縮功能的鍛煉[5]，2～3 d時進行伸屈膝關節鍛煉，4～5 d患者膝關節屈曲一般情況下能夠高于90°，7 d后再對膝關節進行主動伸膝鍛煉后能在扶拐下進行緩慢的行走，2～3周后可去除拐杖行走。

2 結果

對30例患者均進行隨訪，時間為12～48月。患者在臨床上愈合骨折的時間在3～6周之間。其中在骨折骨性愈合后出現鋼絲擰花斷裂2例，其余并發癥如骨折移位、骨折愈合前鋼絲松動、斷裂、骨不連以及傷口感染等均未發生。患者在手術后能夠下地行走的平均時間為2～15 d。術后去拐杖自行走動的時間為2～19 d。以Bostman髕骨骨折功能評定標準作為本次對于膝關節功能恢復的評分依據。綜合評定患者的膝關節疼痛、活動范圍、上樓梯、肌肉萎縮、輔助工具、工作、打軟腿以及積液等各方面。其中有2例評定為中，分數在20～26分之間，其余28例均為優，分數在27～30分之間。見表1～2。

表1 全體患者的手術治療情況

表2 全體患者術后Bostman髕骨骨折功能評定情況 例

3 討論

3.1 手術適應證的局限性

橫形骨折若移位情況較為嚴重，在進行復位時無法將卡入骨折斷端的軟組織去除，也不能擴張修補股四頭肌。嚴重粉碎性骨折以及存在游離骨折塊的患者，對其的復位效果不佳且固定效果和穩定性均較差。粉碎骨折的股四頭肌擴張部位以及髕前腱膜的撕裂程度相對較輕，而單純橫形骨折的情況更為嚴重，周圍軟組織受到嚴重的撕裂，且容易卡入骨折端，因此針對粉碎性骨折應該對手術適應證適當放寬[6]。

3.2 止血帶方法

將患肢抬高后再上止血帶，施術者需要用一只手的食指以及拇指對髕骨上極進行推擠，另一只手握住踝部進行屈膝，角度大于90°然后再對止血帶充氣。這樣可以將股四頭肌向下拉并且在上止血帶的時候保證復位不會由于牽拉股四頭肌而受到影響，同時便于活動膝關節進行伸屈。存在血栓高危因素的患者禁止使用止血帶原因在于可能會形成深靜脈血栓。

3.3 Pyrford內固定的優點

經皮閉合復位 Pyrford 式微創張力帶鋼絲內固定術在手術中造成的創傷小，且能夠穩定牢靠的進行復位，在術后進行功能恢復鍛煉顯著減輕疼痛感，患者術后恢復效果較好且較快。使用這種固定方法不會出現克氏針固定引發的多種并發癥。雙道鋼絲進行處理的優點在于抗張力強、抗旋轉力強，且沒有損壞和折角。

綜上所述，對髕骨骨折患者采用經皮閉合復位 Pyrford 式張力帶鋼絲內固定術進行選擇性治療在臨床上具有諸多優點，其造成的創傷小，且能夠穩定可靠的進行內固定，患者能夠早期下床行走益于骨折部位愈合，患者在手術后功能恢復狀況良好。