降低靜脈用藥調配中心藥品破損率的研究

(鄭州大學附屬兒童醫院 河南省兒童醫院 鄭州兒童醫院， 河南 鄭州 450053)

靜脈用藥調配中心(Pharmacy Intravenous Admixture Service，PIVAS)是一種將原來分散在各個病區配置的靜脈用藥在藥學監護下集中配置、混合、檢查、分發的管理模式，可為臨床提供安全、有效的靜脈藥物治療服務[1]。使輸液配置從各病區護士站自行配置變為集中式、大批量配置，是一種新的藥物配置管理模式，已漸漸成為國際的發展趨勢[2]。PIVAS全拆零調配的工作模式及醫囑審核、擺藥、分簽、貼簽、運送、儲存等多環節使藥品損耗難以避免[3]。現統計藥品破損情況，分析藥品破損原因并制訂相應的防范措施。

1資料與方法

1.1 一般資料

選取鄭州大學附屬兒童醫院2016年PIVAS破損藥品登記表相關數據進行分析。

1.2 方法

運用數據查檢、柏拉圖、系統圖等品管手法，統計藥品破損情況，分析藥品破損原因并制訂相應的防范措施。

1.2.1 PIVAS藥品破損情況 通過小組討論，目前與藥品破損相關的流程為“藥品驗收入庫→脫外包→拆包上架→排藥→初核對→挑銷藥→入倉→調配→成品核對→出倉→打包分科→外送→病區接收→患者用藥”，藥品破損可能發生在相關流程的各個環節，經由頭腦風暴的方式，列出各項可能造成藥品破損的因素，制作出查檢表，從a)摔破,b)膠塞上有污物,c)瓶蓋或膠塞被掰出,d)瓶底掉落或破裂,e)瓶簽字跡不清或缺失,f)打開時已破損,g)成品輸液破損,h)壓破，八個方面對2016年5月份破損藥品進行數據收集，得出當月藥品破損件數為53，破損率為0.52‰。藥品破損率=藥品破損總金額/ 藥品銷售總金額×100%。

將b、c、d、e歸納為藥品質量問題，摔破、打開時已破，藥品質量問題、成品輸液破損、壓破為藥品破損的原因，根據查檢數據匯總，見表1；繪制柏拉圖，見圖1，根據80/20原則，造成藥品破損的最主要的原因是摔破和打開時已破損；因此將改善重點定為如何改善“摔破”和“打開時已破”。

表1 2016年5月靜脈用藥調配中心藥品破損查檢數據匯總表

1.2.2 破損問題解析 為找出問題的關鍵，針對“摔破”和“打開時已破”分別制作系統圖(見圖1、圖2)。繪制要因評價表，根據重要且易改善5分，一般3分，不重要且不易改善1分打分，確定了導致藥品破損的主要因素，為排藥筐擺放方式不對、分簽后瓶簽未疊放整齊(藥品標簽粘到其他藥品導致摔破)、易碎藥品未區分對待、藥品質量問題(安瓿熔封處易破、膠塞易掰出、西林瓶底部易掉)、二級庫上架藥品碼放方式不當(碼放太高、碼放方向不對、碼放不整齊)。

圖1 導致藥品摔破原因系統圖

圖2 導致藥品打開時已破損系統圖

2 對策方法

針對以上造成藥品破損的原因，小組成員運用頭腦風暴法提出多個對策。就擬訂的每個對策從可行性、迫切性、經濟性、改善能力四方面選定。評價計分標準：優為5分；尚可為3分；差為1分。PIVAS內成員參與評分，計算總分，根據80/20法則選定實施對策，并采行對策中相近或相似對策進行匯整，對其合并歸類。

2.1 改進流程

統一二級庫藥品碼放方式：固定藥品擺放位置，外包裝上藥品通用名稱統一向外。碼放藥品不能太高，特別是外包裝比較光滑的藥品(如美平只能放3層，熱毒寧不能超過10層)，外包裝形狀較扁的應平放，避免立放。較為特殊的藥品種類規范碼放后拍照片分享給全科人員。

統一排藥筐擺放流程：小筺在上、大筺在下，輕在上、重在下，擺放整齊，不能疊壓太高，按照品種擺放整齊，疊放時不超過3個調劑筐[4]，大組藥單獨擺放。打簽、分簽時將瓶簽疊放整齊，避免瓶簽粘面露出粘住其他藥品。用量大且易碎的安瓿類藥品(如熱毒寧針、喜炎平針、利巴韋林針等)擺放時加底托，對于特殊藥品如貴重安瓿類藥品也要加底托。

2.2 加強藥品流通過程的監督

破損藥品設專人管理，做到各流程細節化。拆包時輕拿輕放，放慢拆藥速度，易折易碎安瓿應做到有序擺放，要手抓放置，禁止傾倒，避免藥品碰撞碎裂。加藥時溶解需震蕩的西林瓶，總結最佳震蕩時間，避免震蕩時間過長。總結易碎藥品種類，加貼易碎提示，增加辨識度[5]。

2.3 完善培訓

新員工入科時，帶教老師手把手教授加藥手法，尤其注意進針角度；將易出錯問題點歸納成冊，新員工重點提問及循環提問，定期考核。將易破損品種制作成明細單，每周四業務學習時統一培訓。日常利用微信群及時分享并提醒大家注意，養成認真謹慎的工作作風[6]，減少人為因素的藥品損耗。

2.4 效果確認

對策實施完畢后確認效果，以檢驗其有效性，再次查檢匯總2016年6月、7月份藥品破損表，藥品破損件數分別為38件、32件，藥品破損率分別為0.36‰、0.23‰，藥品破損率由0.52‰降低為0.23‰，其成果是直接的、可確認的.同時，針對相應問題完善了相關制度，包括完善對藥品破損的質量控制，改進相關流程，完善培訓考核制度。

3 討論

完善的藥品損耗分類登記可詳盡地反映藥品流向，為制訂有效防范措施奠定基礎[7]。PIVAS 的工作特點決定了藥品在PIVAS 內需經運輸入庫、儲存、拆零、擺藥、核對、配置、復核、運輸至臨床病區等使用流通的過程，大量的拆零、配置及繁雜而緊張的工作流程使藥品的破損機率遠高于藥劑科其他部門[8]，高破損率是PIVAS藥品管理的難點，不僅造成經濟損失、資源浪費，一些危害性藥物如抗菌藥物和抗腫瘤藥物也會對環境造成污染，破損藥品玻璃碎片可能會劃破工作人員手指，抗腫瘤藥物通常具有細胞毒性，其破損會對PIVAS工作人員造成一定的生理傷害[6]。降低藥品損耗率不僅對庫房藥品管理具有重要意義，還能節約珍貴的醫藥資源[9]。品管工具降低藥品破損率效果明顯，可提高PIVAS藥品管理水平，促進PIVAS藥品管理的科學化、規范化。對于PIVAS內可控因素導致的破損，可借用品管手法、根本原因分析法等管理工具予以持續改進，而對于PIVAS內不可控因素如藥品配送、質量問題造成的藥品破損，建議及時通過藥品采購向廠家反饋藥品質量問題，便于改進藥品包裝、生產工藝、質檢流程等。