不同CatL及hs-CRP表達水平的冠脈搭橋患者術(shù)后短期猝死風(fēng)險及對血清乳酸水平影響的比較

王 坡,金琪琳,師 闖,房 磊,王丕杉，齊德林

(首都醫(yī)科大學(xué)大興教學(xué)醫(yī)院心外科,北京 102600)

組織蛋白酶L(CatL) 對細胞形態(tài)、蛋白質(zhì)定位正向調(diào)控，對軸突生長負向調(diào)控，參與細胞對有機環(huán)狀化合物的反應(yīng)過程；同時可以參與成骨細胞的分化、細胞對氨基酸刺激的反應(yīng)以及細胞黏附過程，維持機體各種組織的完整性[1]。超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)，根據(jù)檢測方法學(xué)在較低濃度(1～10 mg/L)范圍內(nèi)具有更高的監(jiān)測敏感性。臨床常規(guī)測定，普通C反應(yīng)蛋白(CRP)是一種急性時相蛋白，炎性細胞因子如IL-6的釋放會使血清CRP濃度升高[2]，多見于各種炎癥過程、組織壞死與組織損傷時(如外科手術(shù)后)[3]。另外，CRP常用來作為鑒別細菌和病毒感染的首選指標，因為通常CRP僅在細菌感染后增高，而病毒感染時不增高。血清乳酸水平是反映的體內(nèi)酸堿平衡的一個指標，其水平的上升說明體內(nèi)一些物質(zhì)分解增高，引起的酸性產(chǎn)物增多，在臨床上應(yīng)用于循環(huán)系統(tǒng)功能相關(guān)疾病的判斷[4]。因此，本研究將對不同CatL及hs-CRP水平的冠脈搭橋患者術(shù)后短期猝死風(fēng)險及血清乳酸水平進行分析。

1 資料與方法

1.1一般資料 按照臨床流行病學(xué)中橫斷面調(diào)查的設(shè)計方式，采用定群抽樣的方法，選取于2015年1月至2017年10月于本院心血管內(nèi)科就診并接受冠脈搭橋手術(shù)的140例患者為研究對象?；颊呓邮芄诿}搭橋手術(shù)的指征如下，(1)典型臨床癥狀：胸部發(fā)作性絞痛或壓榨痛；(2)影像學(xué)檢查：發(fā)現(xiàn)心肌缺血或冠脈阻塞的證據(jù)；(3)心肌損傷標志物的出現(xiàn)。同時剔除如下情況的患者：(1)靶病變曾做過支架植入術(shù)(PCI)；(2)急性心肌梗死患者；(3)慢性腎功能不全患者；(4)靶病變曾做冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)；(5)由于患者自身及其家屬意愿等因素?zé)o法提供本研究所需完整信息的患者；(6)有出血傾向、活動性消化道潰瘍、新近腦血管意外及抗血小板制劑和抗凝治療禁忌證無法進行抗凝血治療者。

1.2方法 調(diào)查并記錄納入研究患者的年齡、性別、高血壓病史、吸煙史、糖尿病病史、心腦血管疾病既往史(如卒中史、心肌梗死史、外周血管病變史和冠心病家族史)、高脂血癥病史等一般資料。于患者接受冠脈搭橋手術(shù)前24 h測定血清hs-CRP和CatL水平，在及手術(shù)前48 h測定血清乳酸水平，并且對受試者進行生物采樣。納入研究的患者采樣前12 h采取低蛋白飲食，抽取10 mL靜脈血作檢測。以3 000 r/min離心采集到的靜脈血標本，然后取上清液等量分裝為兩份。血清CatL、hs-CRP、乳酸水平檢測均采用ELISA法，試劑盒為長沙贏潤基因生物制劑有限公司的產(chǎn)品，檢測方法采用雙抗夾心法。根據(jù)試劑盒說明書的步驟進行檢測，引起用換算公式將最終的定量結(jié)果進行標準化轉(zhuǎn)換。納入研究者的相關(guān)流行病學(xué)資料均從該院的病案統(tǒng)計科獲取，并按照定性和定量結(jié)果進行分組記錄。

2 結(jié)果

2.1患者基本資料 本研究調(diào)查納入的140例冠心病患者平均年齡(57.50±13.77)歲，包括男性87例(占62.14%)，吸煙史>20年的患者63例(占45.00%)，飲酒史>20年的患者53例(占37.86%)，高血壓患者99例(占70.71%)，高血糖患者69例(占49.29%)，高血脂患者92例(占65.71%)，高尿酸血癥患者23例(16.43%)，曾接受冠心病二級預(yù)防用藥的患者108例(占77.14%)，心梗/卒中史患者33例(占23.57%)，冠心病家族史患者53例(占37.86%)，外周血管病變史患者21例(占15.00%)。

2.2不同血清CatL、hs-CRP、乳酸水平的冠脈搭橋患者術(shù)后短期猝死風(fēng)險的關(guān)系 按照接受冠脈搭橋的患者是否發(fā)生術(shù)后短期(術(shù)后24 h內(nèi))猝死將所有受試者分為短期猝死組和非短期猝死組。結(jié)果顯示，短期猝死組的血清CatL、hs-CRP、乳酸水平均顯著高于非短期猝死組(P<0.05)。見表1。

表1 CatL、hs-CRP水平與冠脈搭橋患者術(shù)后短期猝死的關(guān)系

2.3不同預(yù)后情況患者的影像學(xué)特征對比 不同預(yù)后情況患者的影像學(xué)特征對比結(jié)果顯示，短期猝死組的心臟射血分數(shù)低于非短期猝死組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；冠狀動脈主支遠端、中冠狀動脈主支近端及冠狀動脈分支病變程度的比較顯示，短期猝死組比非短期猝死組管徑狹窄程度更嚴重、病變長度更長，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但冠狀動脈病變位置及分叉夾角兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 不同預(yù)后情況患者的影像學(xué)特征對比

2.4CatL及hs-CRP水平與術(shù)后血清乳酸水平的相關(guān)性 術(shù)前CatL及hs-CRP水平與術(shù)后血清乳酸水平的相關(guān)性分析結(jié)果顯示，CatL與hs-CRP水平、CatL水平與血清乳酸水平、hs-CRP水平與血清乳酸水平均呈正相關(guān)(P<0.05)。見表3。

表3 不同CatL及hs-CRP水平與術(shù)后血清乳酸水平的相關(guān)性(r)

注：-表示該項無數(shù)據(jù)；*P<0.05

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，短期猝死組的血清CatL、hs-CRP、乳酸水平均顯著高于非短期猝死組，這與國內(nèi)同類型研究得到的結(jié)論存在相似性[1-8]。其機制可能與以下原因有關(guān)：(1)冠脈搭橋術(shù)后發(fā)生短期猝死的患者心臟結(jié)構(gòu)、運動出現(xiàn)改變，心房、心室擴大，室壁運動減弱或不協(xié)調(diào)，中心靜脈壓升高，長期臥床等因素使體循環(huán)、肺循環(huán)血流淤滯、全身血流動力學(xué)紊亂，導(dǎo)致氧化應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，這是造成血清CatL上升的直接機制[1]。此外，體循環(huán)血流速度降低、剪切能力下降使激活的凝血因子、血小板等不能及時被稀釋和滅活，導(dǎo)致凝血和纖溶系統(tǒng)失衡，這是造成血清hs-CRP上升的一個重要機制[2-3]。(2)冠脈搭橋術(shù)后發(fā)生短期猝死的患者體內(nèi)環(huán)境會出現(xiàn)較為急劇的變化，包括激活交感系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，使血管收縮物質(zhì)大量釋放，導(dǎo)致合成的前列環(huán)素減少，一氧化氮活性減退，導(dǎo)致單核細胞和血小板黏附在內(nèi)皮組織上，此途徑也可導(dǎo)致血清hs-CRP上升[2-3]。(3)冠脈搭橋術(shù)后發(fā)生短期猝死的患者機體長期處于炎癥狀態(tài)，使血管內(nèi)皮細胞受損，導(dǎo)致P選擇素、血漿血管性假血友病因子、D-二聚體及血漿纖維蛋白原(Fbg)增加；同時慢性充血性心力衰竭時腫瘤壞死因子、C反應(yīng)蛋白等炎性因子的增多，誘導(dǎo)組織因子及其他促凝血因子的表達，激活凝血酶原，導(dǎo)致凝血系統(tǒng)啟動，此途徑也可導(dǎo)致血清CatL水平上升[9]。

本研究還發(fā)現(xiàn)，CatL與hs-CRP水平、CatL水平與血清乳酸水平、hs-CRP水平與血清乳酸水平均呈正相關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)血清CatL是一種穩(wěn)定且半衰期長的生物標志物，具有高穩(wěn)定性、高靈敏度的特點，是目前公認的反應(yīng)心力衰竭的生化標志物，對冠脈搭橋術(shù)后患者的診斷、療效和預(yù)后的評估具有十分重要的意義[1,7]。近些年研究報道，血清CatL、鈣連接蛋白、鈣網(wǎng)織系統(tǒng)相互協(xié)調(diào)作用，校正精氨酸加壓素原結(jié)構(gòu)的形成，在冠脈搭橋術(shù)后患者預(yù)后狀況變化的過程中扮演重要角色，但由受限于其不穩(wěn)定、半衰期短等原因，在臨床應(yīng)用中受到很大限制[10]。血清CatL性質(zhì)穩(wěn)定，體內(nèi)無降解，腎臟為唯一排泄途徑，其在血液循環(huán)中的變化可精確、穩(wěn)定、直觀地提示血液循環(huán)中的乳酸水平變化[4,9]。hs-CRP在既往的研究中就已經(jīng)顯示出對冠脈搭橋術(shù)后病情改善的程度有很好的預(yù)見性，本研究發(fā)現(xiàn)其術(shù)前水平與術(shù)后血清乳酸水平呈正相關(guān)，機制可能是hs-CRP在體內(nèi)循環(huán)中大量釋放，其調(diào)節(jié)滲透壓、維持血流動力學(xué)穩(wěn)定、參與機體應(yīng)激反應(yīng)的功能出現(xiàn)失衡，致使機體內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)紊亂，導(dǎo)致術(shù)后血清乳酸水平升高。

冠脈搭橋患者術(shù)后出現(xiàn)血清CatL、hs-CRP、乳酸水平往往提示預(yù)后狀況不佳，需及時對患者采取干預(yù)措施。