業(yè)財(cái)融合視角下的醫(yī)院財(cái)務(wù)精細(xì)化管理提升

邊江

摘 要：醫(yī)院財(cái)務(wù)管理應(yīng)從簡(jiǎn)單的記賬、算賬、報(bào)賬的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)核算，提升到業(yè)財(cái)融合下的將全面預(yù)算做為抓手、進(jìn)行精細(xì)化成本核算、做好內(nèi)部績(jī)效分配、規(guī)范資產(chǎn)管理、強(qiáng)化內(nèi)部控制、提高外部績(jī)效評(píng)價(jià)水平的精細(xì)化管理。從而為醫(yī)院預(yù)測(cè)、規(guī)劃、決策、控制和評(píng)價(jià)等提供真實(shí)、有效的管理會(huì)計(jì)信息，為醫(yī)院健康、科學(xué)、可持續(xù)發(fā)展做出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院財(cái)務(wù)管理;業(yè)財(cái)融合;管理會(huì)計(jì)

0 前言

醫(yī)院自身發(fā)展的需要及外部環(huán)境的變化，都對(duì)醫(yī)院管理水平提出了更高的要求，從而對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理水平也提出了更高的要求。我們不能再僅限于記賬、算賬、報(bào)賬，不能再僅限于提供收入、支出、結(jié)余等財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)信息。而應(yīng)該強(qiáng)化業(yè)財(cái)融合下的管理會(huì)計(jì)工作，即業(yè)務(wù)部門(mén)與財(cái)務(wù)部以信息化技術(shù)和手段為支撐，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)流、資金流、信息流等數(shù)據(jù)源的及時(shí)共享，基于價(jià)值目標(biāo)共同做出規(guī)劃、決策、控制和評(píng)價(jià)等一系列管理活動(dòng)。更多的財(cái)務(wù)人員應(yīng)從核算職能轉(zhuǎn)型到管理職能，從一名記賬會(huì)計(jì)轉(zhuǎn)變成管理會(huì)計(jì)，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理由簡(jiǎn)到精、由粗到細(xì)。怎樣才能做到上述提升呢？

要做到醫(yī)院財(cái)務(wù)精細(xì)化管理提升，業(yè)財(cái)融合是關(guān)鍵。業(yè)財(cái)融合首先要求財(cái)務(wù)人員走進(jìn)業(yè)務(wù)的前端，財(cái)務(wù)人員要了解業(yè)務(wù)活動(dòng)，看到業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，從而參與到業(yè)務(wù)規(guī)則制定。根據(jù)醫(yī)院的戰(zhàn)略部署，一定要傾聽(tīng)患者的聲音、了解患者的需求，一定要傾聽(tīng)各業(yè)務(wù)科室的聲音、了解各業(yè)務(wù)科室的需求，并不斷致力于患者、各業(yè)務(wù)科室體驗(yàn)的提升。財(cái)務(wù)人員應(yīng)該走出財(cái)務(wù)辦公室，走進(jìn)業(yè)務(wù)、走進(jìn)流程、走進(jìn)數(shù)據(jù)、走進(jìn)系統(tǒng)。這就要求財(cái)務(wù)人員要不斷拓展認(rèn)知領(lǐng)域，不單要熟悉會(huì)計(jì)，還要熟悉業(yè)務(wù)和技術(shù)，財(cái)務(wù)人員要懂業(yè)務(wù)，財(cái)務(wù)人員要成為通才。這是業(yè)財(cái)融合成功的關(guān)鍵。

業(yè)財(cái)融合還必須改造傳統(tǒng)的財(cái)務(wù)組織，要根據(jù)業(yè)財(cái)融合的要求完成相應(yīng)的小組、部門(mén)等組織架構(gòu)，培訓(xùn)、配備能力可以勝任的相關(guān)財(cái)務(wù)人員。

業(yè)財(cái)融合下的醫(yī)院財(cái)務(wù)管理水平提升應(yīng)從以下幾個(gè)方面入手：

1 將全面預(yù)算作為抓手

全面預(yù)算不同于傳統(tǒng)預(yù)算，包括業(yè)務(wù)預(yù)算、財(cái)務(wù)預(yù)算、資本預(yù)算等各個(gè)方面，包括確定醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)、確定預(yù)算目標(biāo)、進(jìn)行預(yù)算編制、預(yù)算執(zhí)行、決算及預(yù)算考評(píng)的全過(guò)程。

醫(yī)院預(yù)算編制可采用零基預(yù)算、增量預(yù)算、固定預(yù)算、彈性預(yù)算等方法，信息化支撐下還可以實(shí)現(xiàn)滾動(dòng)預(yù)算。醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)可采用先上后下的方式，而運(yùn)營(yíng)支出、項(xiàng)目支出等可采取先下后上方式進(jìn)行編制。

預(yù)算應(yīng)該嵌入到業(yè)務(wù)中去，強(qiáng)化預(yù)算執(zhí)行中的控制，還要做好預(yù)算分析，并應(yīng)將預(yù)算管理與績(jī)效管理相結(jié)合進(jìn)行考評(píng)。

2 以精細(xì)化成本核算為基礎(chǔ)

通過(guò)精細(xì)化成本管理有效降低成本支出，從而減輕患者負(fù)擔(dān)、提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益是醫(yī)院財(cái)務(wù)、經(jīng)濟(jì)管理的重中之重，具有激勵(lì)與效益雙重功能。成本核算首先要根據(jù)需要明確成本對(duì)象及責(zé)任中心的劃分，即醫(yī)院、科室、項(xiàng)目、病種等不同層次的核算單元。成本核算要與會(huì)計(jì)核算一體化，而不能相互分離。可采用作業(yè)成本法等方法歸集直接成本、分?jǐn)傞g接成本，然后再核算出各單位成本及總成本。

在成本核算過(guò)程中應(yīng)遵循“算為管用，算管結(jié)合”原則，應(yīng)將針對(duì)不同級(jí)次的管理者的可控成本作為重點(diǎn)，最終服務(wù)于降低成本等管理的需要。

3 做好內(nèi)部績(jī)效分配

績(jī)效分配被稱(chēng)為“指揮棒”，堪稱(chēng)是“一門(mén)藝術(shù)”。當(dāng)代國(guó)際最通用的績(jī)效評(píng)價(jià)方法應(yīng)該是著名管理學(xué)家卡普蘭的平衡計(jì)分卡法（BSC）了。這種方法摒棄了原有的只注重財(cái)務(wù)指標(biāo)的理念，而從四個(gè)維度“平衡地”對(duì)單位績(jī)效進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)：財(cái)務(wù)指標(biāo)維度、客戶(hù)滿(mǎn)意維度、流程與質(zhì)量維度、學(xué)習(xí)和成長(zhǎng)維度。平衡計(jì)分卡績(jī)效管理辦法著眼于單位長(zhǎng)遠(yuǎn)、可持續(xù)發(fā)展，避免了原來(lái)單純財(cái)務(wù)指標(biāo)的短視效應(yīng)。其缺點(diǎn)主要是常常不能將各個(gè)維度具體到對(duì)個(gè)人進(jìn)行的評(píng)價(jià)中去。通常各單位會(huì)根據(jù)平衡計(jì)分卡原理，結(jié)合自身具體戰(zhàn)略制定出關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)（KPI）來(lái)進(jìn)行具體的績(jī)效評(píng)價(jià)。關(guān)鍵指標(biāo)可從單位分解到部門(mén)，從部門(mén)分解到班組，從班組分解到個(gè)人。

醫(yī)院績(jī)效管理是醫(yī)院戰(zhàn)略落地的載體，是構(gòu)建和強(qiáng)化醫(yī)院文化的工具，是醫(yī)院價(jià)值分配的基礎(chǔ)，是提升醫(yī)院各項(xiàng)管理的有效手段。醫(yī)院績(jī)效管理應(yīng)堅(jiān)持公益性，保持高效率，調(diào)動(dòng)積極性，發(fā)展可持續(xù)?？?jī)效分配要做到機(jī)會(huì)均等、過(guò)程透明、結(jié)果可控、按崗定酬、優(yōu)績(jī)優(yōu)效。

醫(yī)院績(jī)效管理要求“兩個(gè)切斷”：切斷科室經(jīng)濟(jì)收入指標(biāo)與醫(yī)務(wù)人員收入分配;切斷醫(yī)務(wù)人員收入與處方、檢查、耗材等收入聯(lián)系。“一個(gè)轉(zhuǎn)變”：轉(zhuǎn)變科室收支結(jié)余提成分配?！鞍隧?xiàng)要素”：崗位工作量、服務(wù)質(zhì)量、病種難易度、成本控制、費(fèi)用控制、患者滿(mǎn)意度、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、臨床科研與教學(xué)。

醫(yī)院績(jī)效分配管理也可借鑒“平衡記分卡”的財(cái)務(wù)、流程、客戶(hù)、學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)相結(jié)合的理念，合理設(shè)計(jì)關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)（KPI）。每月對(duì)臨床科室的均次費(fèi)用、合理用藥、病人滿(mǎn)意度、可控成本占比等關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)進(jìn)行綜合考核，考核結(jié)果直接與科室獎(jiǎng)金分配總額相掛鉤。要對(duì)醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療安全事故、病人投訴、病人欠費(fèi)等重大事件進(jìn)行考核獎(jiǎng)懲。

醫(yī)院績(jī)效要充分體現(xiàn)學(xué)科特點(diǎn)：設(shè)置重點(diǎn)學(xué)科系數(shù)、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任系數(shù)、體現(xiàn)兒科、老年科等社會(huì)效益。要合理設(shè)計(jì)單位工作量獎(jiǎng)勵(lì)額度。要推進(jìn)高新技術(shù)、疑難病診治、新診療模式，比如：收治指定的重點(diǎn)病種給予增加20%的獎(jiǎng)勵(lì)，開(kāi)展制定的重點(diǎn)手術(shù)給予增加20%的獎(jiǎng)勵(lì)，加大三四級(jí)手術(shù)與一二級(jí)手術(shù)獎(jiǎng)勵(lì)的梯度差，日間手術(shù)獎(jiǎng)勵(lì)額提高20%。

要分級(jí)分類(lèi)設(shè)定臨床科室、醫(yī)技、行政職能部門(mén)的核心考評(píng)要素：臨床科室的內(nèi)部績(jī)效考核聚焦臨床診療服務(wù)的提供過(guò)程及結(jié)果展開(kāi)，既要包括數(shù)量、質(zhì)量、效率、滿(mǎn)意度等幾個(gè)方面，也應(yīng)有關(guān)注病種難度、科研、發(fā)展?jié)摿Φ确矫?醫(yī)技科室應(yīng)納入人員學(xué)習(xí)、掌握新技術(shù)等指標(biāo)進(jìn)行考核。應(yīng)更加側(cè)重效率指標(biāo)，包括服務(wù)流程效率指標(biāo)和資產(chǎn)效率指標(biāo);行政部門(mén)主要服務(wù)對(duì)象是醫(yī)院職工而非患者，所以行政部門(mén)的滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)主要是來(lái)自于院內(nèi)評(píng)價(jià)，而非患者評(píng)價(jià)。具體表現(xiàn)為領(lǐng)導(dǎo)滿(mǎn)意、臨床醫(yī)技科室滿(mǎn)意、其它行政職能部門(mén)滿(mǎn)意等。

當(dāng)然，獎(jiǎng)金只是激勵(lì)手段中的一種經(jīng)濟(jì)性激勵(lì)。我們不能忽視非經(jīng)濟(jì)性激勵(lì)在管理中特別是團(tuán)隊(duì)建設(shè)中的重要作用，應(yīng)實(shí)行全面薪酬激勵(lì)制度，包括：金錢(qián)的報(bào)酬、內(nèi)在的滿(mǎn)足、成長(zhǎng)的機(jī)會(huì)、肯定與贊賞等方面。

4 規(guī)范資產(chǎn)管理

醫(yī)院資產(chǎn)管理經(jīng)常存在著配置不合理、產(chǎn)權(quán)不清、賬實(shí)不符、內(nèi)控缺失、處置隨意、使用效率不高、信息化手段落后等問(wèn)題。強(qiáng)化資產(chǎn)管理要做到資產(chǎn)管理與財(cái)務(wù)管理相結(jié)合，實(shí)物管理與價(jià)值管理相結(jié)合，資產(chǎn)管理與預(yù)算管理相結(jié)合。

資產(chǎn)配置程序主要包括：編制計(jì)劃、審核計(jì)劃、編入預(yù)算等過(guò)程。資產(chǎn)使用管理主要包括：貨幣資產(chǎn)管理、固定資產(chǎn)管理、流動(dòng)資產(chǎn)管理等方面，要做好資產(chǎn)績(jī)效評(píng)價(jià)工作。醫(yī)院資產(chǎn)處置方式主要有：報(bào)廢、報(bào)損、核銷(xiāo)、出售等。資產(chǎn)清查主要包括立項(xiàng)、申報(bào)、核實(shí)、賬務(wù)處理等流程。

5 強(qiáng)化內(nèi)部控制

做好內(nèi)部控制，才能實(shí)現(xiàn)合理保證單位經(jīng)濟(jì)活動(dòng)合法合規(guī)、合理保證資產(chǎn)安全和使用效率、合理保證財(cái)務(wù)信息真實(shí)完整、有效防范舞弊和預(yù)防腐敗、提高公共服務(wù)效率和效果等五大目標(biāo)。

醫(yī)院內(nèi)部控制要將風(fēng)險(xiǎn)與控制貫穿于設(shè)計(jì)、實(shí)施和評(píng)價(jià)全過(guò)程。主要包括單位層面控制和預(yù)算業(yè)務(wù)控制、收支業(yè)務(wù)控制、政府采購(gòu)業(yè)務(wù)控制、資產(chǎn)控制、建設(shè)項(xiàng)目控制、合同控制等六個(gè)業(yè)務(wù)層面控制。

醫(yī)院內(nèi)部控制體系建設(shè)可按現(xiàn)狀調(diào)研階段、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估階段、內(nèi)控流程與制度建設(shè)階段、信息化階段等四個(gè)階段來(lái)進(jìn)行。內(nèi)部控制既要全面又要突出重點(diǎn)。

6 參照對(duì)醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)體系

2019年元月，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布了關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見(jiàn)。其中一級(jí)指標(biāo)包括醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營(yíng)效率、持續(xù)發(fā)展、滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)四項(xiàng)。二級(jí)指標(biāo)包括功能定位、質(zhì)量安全、合理用藥、服務(wù)流程、資源效率、收支結(jié)構(gòu)、費(fèi)用控制、經(jīng)濟(jì)管理、人員結(jié)構(gòu)、人才培養(yǎng)、學(xué)科建設(shè)、信用建設(shè)、患者滿(mǎn)意度、醫(yī)務(wù)人員滿(mǎn)意度等十四項(xiàng)，要求分別采用定性與定量方法來(lái)進(jìn)行評(píng)價(jià)。醫(yī)院應(yīng)參照對(duì)醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)意見(jiàn)精神，不斷提升內(nèi)部績(jī)效分配水平，提升財(cái)務(wù)精細(xì)化管理各項(xiàng)工作。

7 大力提高信息化水平

做到業(yè)財(cái)融合下的醫(yī)院財(cái)務(wù)精細(xì)化管理提升離不開(kāi)信息化支撐。醫(yī)院還應(yīng)該密切關(guān)注大數(shù)據(jù)、移動(dòng)終端、人工智能、物聯(lián)網(wǎng)、云計(jì)算、區(qū)塊鏈等新技術(shù)手段的發(fā)展及其在醫(yī)院工作中的應(yīng)用，緊緊跟上時(shí)代發(fā)展的步伐。

需指出的是，上述各個(gè)方面并不是相互孤立的，而是一個(gè)相互聯(lián)系的有機(jī)整體：預(yù)算考評(píng)與績(jī)效考核相結(jié)合，成本核算要與會(huì)計(jì)核算一體化，成本管理與績(jī)效評(píng)價(jià)相結(jié)合，內(nèi)部績(jī)效分配要與外部對(duì)醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)相統(tǒng)一，內(nèi)部控制與會(huì)計(jì)核算相協(xié)同，以信息化作為全面支撐等等。只有強(qiáng)化業(yè)財(cái)融合，綜合考慮、系統(tǒng)運(yùn)用各項(xiàng)核算與管理辦法，才能共同發(fā)揮出醫(yī)院財(cái)務(wù)精細(xì)化管理提升的作用。

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