黑龍江省基本醫療衛生資源配置均等化的財政政策探討

薛溫馨

[摘 要] 黑龍江省在深化醫療衛生體制改革的工作上不斷取得新進展，但城鄉和各區域間仍存在著基本醫療衛生資源配置均等化程度低的問題，這一問題給黑龍江省醫療衛生服務整體的發展帶來了消極影響，需要通過財政政策來解決，如對基本醫療衛生資源的投入要以均等化為導向，適當的向農村和不發達地區傾斜，明確各級地方政府的事權和支出責任，加大一般性轉移支付，規范專項轉移支付等，有利于提高黑龍江省基本醫療衛生資源配置的均等化水平，促進基本公共服務均等化的發展。

[關鍵詞] 黑龍江省;基本醫療衛生資源;配置均等化;財政政策

[中圖分類號] F270[文獻標識碼] A[文章編號] 1009-6043（2019）09-0020-02

一、概念的界定

基本醫療衛生資源可定義為：公共財政可以保障的，居民個人可以負擔得起的，滿足居民基本健康需求的醫療資源和衛生資源。狹義上指負責提供基本醫療衛生服務的機構以及機構內的床位、設施裝備、技術人員和執業人員等有形的物質資源，廣義上還包括醫療衛生信息、科技和管理等無形的資源。

基本醫療衛生資源配置均等化是底線意義的均等，即在承認地區以及城鄉間在經濟發展中所存在的客觀差異的基礎上，劃定一定的標準作為底線，使所有的居民都能獲得底線標準以上的相同質量的醫療衛生服務和資源。[1]

目前黑龍江省基本醫療衛生的體系逐漸健全，基本醫療衛生資源的數量上升且其質量不斷提高，然而在醫療衛生事業取得巨大進步的同時也顯現出了弊端，由于市場機制的原因，資本的逐利性引導了醫療衛生資源不斷向城市流動，進而導致了基本醫療衛生資源配置的不均等化現象，不同地區和區域居民不能享受到均等的（包括其數量和質量）基本醫療衛生資源和服務。

二、現狀及問題

近年來，黑龍江省財政在基本醫療衛生方面加大了財政投入，從2011年的17.08萬元到2017年的29.72萬元，財政投入相對值增加了74%，基本醫療衛生資源配置水平不斷提高，但同時也存在著城鄉之間、區域之間基本醫療衛生資源配置不均等，各級地方政府事權和財權不匹配，省以下轉移支付制度不完善等問題。

（一）城鄉之間基本醫療衛生資源配置不均等

黑龍江省各級財政的支出中，基本醫療衛生支出占公共財政支出的比重大小為省級<地級<縣級，由表1可看出，2013年省級、地級和縣級基本醫療衛生支出占公共財政支出的比重大小分別為2.37%，5.09%和8.14%，2017年分別為2.75%，6.03%和8.05%，2013-2017年平均值分別為2.64%，5.98%和8.83%，全省平均值為6.52%，可以看出地市一級的比重與全省整體水平大體相當，而省本級和縣級則與全省平均值有較大差距。

（二）區域之間基本醫療衛生資源配置不均等

基本醫療衛生資源的投入可以用基本醫療衛生支出進行衡量。一方面，各區域基本醫療衛生支出占公共財政支出的比重有較大差異，哈爾濱、大慶、綏化等均高于平均比重，大興安嶺地區則始終低于平均比重;另一方面，在基本醫療衛生資源投入的增長速度上，經濟發達的地區明顯快于經濟欠發達地區，且差異在不斷擴大。

基本醫療衛生資源的產出可以用每千人衛生機構床位數、每千人衛生機構人員數、每千人執業醫師數進行衡量，《黑龍江省2020年醫療衛生服務體系資源要素配置主要目標》中指出在2020年要達到每千人擁有床位數6.1張，執業醫師2.5人，注冊護士數3.14人的目標。由表2可看出，截至2017年末，黑龍江省13個地市中，有30.77%的個地市床位數未達到目標要求，38.46%的地市執業醫師數量低于目標要求。每千人衛生機構床位數的最高值與最低值分別為9.34張和3.45張，每千人衛生機構人員數的最高值與最低值11.10人和4.95人，可以看出各地區可獲得的基本醫療衛生資源數量差異巨大。

（三）各級地方政府基本醫療衛生財權與事權不對稱

我國在94年分稅制改革之后，財權和財力向上集中，事權卻逐級下沉，基本醫療衛生服務的具體責任卻仍在地方政府。[2]由表3可以看出黑龍江省省級、地級、縣級政府的財政收入比例約為1：1：1，對基本醫療衛生支出責任的分擔比例約為1：3：6，縣級政府公共財政收入僅占全省總財政收入的1/3左右，但在基本醫療衛生的資源配置中，卻承擔了50%-65%的支出責任，財政壓力巨大，盡管有上級政府的轉移支付，但并不能解決縣級政府的財政困境，出現了小馬拉大車的情形。

（四）省級以下轉移支付制度不完善

第一，基本醫療衛生資源的一般轉移支付占全部轉移支付的比重低于國際水平。根據國際標準，一般性轉移支付應占全部轉移支付的50%左右，而目前黑龍江省省對下的一般性轉移支付為10%左右，遠低于國際水平，各地方的財力不能很好的得到均衡，導致醫療衛生資源在城鄉間和地區間的配置水平差距較大。第二，專項轉移支付多需要當地政府提供配套資金，經濟不發達地區及鄉鎮的財政能力極為薄弱，無法提供相關配套。專項轉移支付對下級政府的資金用途進行了限制，使得政府不能根據實際情況因地制宜的使用資金，導致醫療衛生資源配置的差距不斷擴大。

三、實證分析

采用泰爾熵指數法衡量黑龍江省基本醫療衛生資源配置中投入與產出的均等化程度，泰爾熵指數為

其中，n為樣本的個數，xi代表第i個樣本的數值，x為x的平均數，為消除人口因素的影響，采用了人均基本醫療衛生支出和每千人病床數和每千人執業醫師數進行計算。人均基本醫療衛生支出的熵值為投入均等化的指標，用E（x1）代表，每千人病床數和每千人執業醫師數為居民可享受到的基本醫療衛生資源，其熵值為產出均等化的指標，分別用E（x2）和E（x3）代表。當泰爾熵越大時，說明均等化程度越低，而當泰爾熵等于0時，說明此時是完全均等的。

根據數據的易得性和真實性，選擇黑龍江省2011年至2017年13個地市的數據進行研究，研究得出投入和產出的熵值分別如圖1所示。

可以看出，黑龍江省基本醫療衛生資源投入的熵值在2011年至2017年呈下降趨勢，財政投入的均等化水平有所提高。而產出的均等化程度不能一概而論，從每千人病床數來看，其熵值波動上升，均等化程度有所下降;從每千人執業醫師數來看，其熵值呈下降趨勢，均等化程度有所提高?？傮w上看，基本醫療衛生資源產出的熵值大于投入的熵值，均等化水平仍有待提高。

四、建議和意見

（一）基本醫療衛生支出應以均等化為導向

在加大對基本醫療衛生資源的財政投入的同時，應以均等化為導向，制定規范統一的最低配置水平，保證不同地區的居民可以享受到大體相同的基本醫療衛生服務，將支出重點適度向不發達地區和農村傾斜。制定激勵的財政政策，如對鄉鎮提供基本醫療衛生服務的機構給予適當的財政補貼、提高基層醫療衛生人員的薪資和福利待遇、財政出資進行定期技術培訓等，促進基本醫療衛生資源的配置的均等化。[2]

（二）合理劃分基本醫療衛生事權和支出責任

各級政府應明確劃分基本醫療衛生資源的配置的事權和支出責任，各級政府各司其職，減少事權和支出責任的交叉范圍，加大省級財政對基本醫療衛生資源配置的統籌力度。積極推進省直管縣改革，盡可能將省級財政的預算資金直接撥付到縣，弱化政府層級的限制來提高效率，并積極開展省直管縣管理體制的改革試點。

（三）優化省級以下轉移支付制度

在對基本醫療衛生資源進行轉移支付時，應提高一般性轉移支付所占的比例，規范專項轉移支付項目?？山Y合因素法和零基預算法來計算轉移支付的額度，計算時綜合考慮人口規模的大小、經濟發展的水平等各種因素。[3]有針對性的撥付資金，對黑龍江省的鄉村地區（如泰來縣、青岡縣）和不發達地區（如大興安嶺、雙鴨山）給予專項補助，均衡區域間的基本醫療衛生服務水平。

五、結論

黑龍江省目前存在著城鄉之間以及區域之間基本醫療衛生資源配置均等化程度較低，各級政府有關基本醫療衛生資源配置的事權和財權不匹配，省以下轉移支付制度不完善等問題。這些問題需要通過財政政策進行解決，如對基本醫療衛生資源的投入要以均等化為導向，適當的向農村和不發達地區傾斜，明確各級地方政府的事權和支出責任，加大一般性轉移支付，規范專項轉移支付等，有利于提高黑龍江省基本醫療衛生資源配置的均等化水平，促進基本公共服務均等化的發展。

[參考文獻]

[1]孟慶平，牛菁馨.山東省基本醫療衛生資源配置均等化之財政政策研究[J].經濟與管理評論，2016（2）：154-160.

[2]郭漸強，羅能艷.貧困地區推進基本醫療衛生服務均等化面臨的困境與出路[J].行政與法，2018（3）.

[3]鄧霄羽.推進山東新型城鎮化發展的財政政策研究[J].公共財政研究，2018，24（6）：57-69.

[責任編輯：潘洪志]