采用Edmonton免疫抑制方案的同種異體胰島移植治療糖尿病32例的臨床研究

王 輝 季峻松 郭 猛 陸 齊 趙淵宇 袁 航 李俊輝 傅志仁 丁國善 殷 浩

海軍軍醫大學第二附屬醫院器官移植科，上海 200003

目前中國的糖尿病患者數目已攀居世界首位，根據2017 年發表在JAM A 雜志的統計數據顯示，目前中國成人糖尿病患病率達11.6%，另外有有50.1%的成人處于糖尿病前期[1]。目前納入樣本量最大、隨訪時間最長的UKPDS 研究（U.K.Prospective Diabetes Study）表明：即使是2 型糖尿病，在發病時胰島功能只剩余50%左右并逐年衰竭，并會在疾病的終末期面臨血糖難以穩定的情況[2]。此時患者即使嚴格控制飲食，在使用外源性胰島素劑量不足時依然易發生高血糖甚至酮癥酸中毒，而胰島素劑量過大會導致低血糖發作，并發癥發生風險極大，成為臨床中亟待解決的難題。

胰島移植是治療晚期糖尿病的終極手段[3-4]。雖然在2000 年以前異體胰島移植的成功率不高，手術效果有限[5]。但2000 年加拿大Edmonton 的Shirpiro 團隊使用改進過的胰島分離純化方案，并在移植后使用不含皮質類固醇的免疫抑制方案，成功使7 例有嚴重低血糖史的1 型糖尿患者脫離胰島素治療[6]。目前，胰島移植用于治療1 型糖尿病并發嚴重低血糖已經完成三期臨床試驗，48 例受試者中有效率達87.5%，標志著胰島移植作為臨床新技術的成熟[7]。自2016 年12 月～2019 年3 月，我院參照Edmonton 方案，為32 例糖尿病患者進行了同種異體胰島移植，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016 年12 月～2019 年3 月，我 院 為27 位糖尿病患者施行了同種異體胰島移植術（含二次移植5 例）：其中T1DM 患者6 例，女4 例、男2 例，年齡13 ～42 歲，身體質量指數（BMI）為14.8 ～26.5kg/m2，T1DM 病史6 ～17 年，其中2 例行2 次胰島移植。糖尿病腎病腎移植患者21 例，男14 例、女7 例，年齡27 ～64 歲，BMI 為17.3 ～31.6kg/m2，T2DM 病 史13 ～26 年，其中3 例行二次胰島移植，所有受者均已施行異體腎移植。共計行32 次胰島移植術。

所有移植受者均經上海長征醫院生物醫學研究倫理委員會討論通過，并在中國臨床試驗注冊中心（CHICTR）注冊，編號為：ChiCTR-ONC-17011931。

1.2 胰島移植物獲取與移植

1.2.1 胰腺供體獲取 供體胰腺來源于中國成年公民心死亡器官捐獻。胰腺篩選標準為：供體熱缺血時間≤15min、冷缺血時間≤6h；18 歲≤供體年齡≤50 歲；供體BMI ≥18.5kg/m2；供體捐獻前8h 內3 次隨機測量血糖均不超過11mmol/L；供體HbA1C ≤6%，C 肽≥0.3ng/mL。供胰切取前，經供者腹主動脈和門靜脈雙重灌注4℃高滲枸椽酸鹽嘌呤溶液3 ～4L，切取完整胰腺，沿主胰管灌注UW液30 ～50mL，于4℃下保存送至我院胰島分離實驗室（GMP）。

1.2.2 胰島分離與純化 在冰冷的手術操作盤中通過主胰管向胰腺灌注冰冷的Liberase MTF C/T 酶（Roche，31 例）或Collagenase NB（Serva，1 例）。充分灌注后將胰腺切成9 ～12 段，轉移至在Ricordi-Chamber 中充分消化，收集細胞。采用連續密度梯度純化胰島細胞。收集的胰島細胞進行雙硫腙（Sigma）染色后，使用自動胰島計數儀（BIOREP）檢測檢測胰島細胞純度與當量；熒光素雙醋酸酯/碘丙啶（Amresco）染色檢測胰島細胞活力，動態濁度法檢測內毒素水平。符合注射條件的胰島細胞重 懸 于200 ～250mL CMRL1066（Corning）液 體中（加入3000U 肝素、5%人血白蛋白），冰冷運輸至DSA 手術室。

1.2.3 手術方法 胰島移植受者術前用藥后進入DSA 手術室，平臥的體位，消毒后行局部麻醉。超聲引導下，使用22G 的無創細針在右側腋中線第9 ～10 肋骨間或劍突穿刺到肝門靜脈內。后通過交換導絲導管，引入用于注射胰島細胞的導管，胰島懸液通過自然重力輸注，移植到受者肝臟中。移植過程一般控制在30 ～40min，此過程連續檢測門靜脈壓力，保持門靜脈壓力不超過2.5kPa。移植完畢后，利用栓塞材料，封堵門靜脈穿刺道。

1.3 免疫抑制劑使用與術后管理

27 位受者均采用Edmonton 免疫抑制方案：術前3h 靜脈注射巴利昔單抗（舒萊）20mg，并按體重給予20IU/kg 肝素。移植后5 ～7d 使用頭孢類抗生素預防細菌感染，阿昔洛韋預防病毒感染。移植后72h 行彩色多普勒超聲檢測肝臟和肝門靜脈，排除門靜脈高壓和出血狀況。

他克莫司膠囊血藥濃度第1 個月濃度維持在6 ～10ng/mL，隨后降低至5 ～8ng/mL。根據受者血藥濃度調整嗎替麥考酚酯和五酯膠囊用量。術后第1 個月采用3 速+1 長胰島素方案（24 例）或胰島素泵（3 例），嚴格將血糖水平控制在10mmol/L 以內，避免高水平血糖刺激移植物。每日服用100mg阿司匹林抗凝。

1.4 統計學分析

采 用GraphPad Prism 7.0 或R Project 3.2.5 進行數據的統計處理與繪圖。計量資料以（）表示，兩組間均數比較采用t 檢驗，計數資料行兩組或多組間樣本均數的比較使用單因素方差分析（one-way ANOVA）,以P ＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 胰島移植當量與質控

32 例移植手術所使用的胰島當量如圖1.A 所示，單次最低移植當量為2.20311×105IEQ（IEQ，將直徑大小為150μm 的胰島細胞定義為1IEQ），最高移植當量為1.056289×106IEQ，平均單次當量為4.087×105IEQ。輸注胰島上清中的內毒素含量均低于5.0EU/mL，平均內毒素濃度為1.69EU/mL（圖1.B）。使用熒光素雙醋酸酯/碘丙啶（Amresco）染色法檢測胰島細胞活力，胰島細胞活力均＞70%，平均活力85.27%（圖1.C）。

圖1 分離胰島的當量（IEQ），內毒素含量與細胞活力鑒定

2.2 術后血清C肽與胰島素用量變化

移植后平均隨訪時間為7.6 個月，目前27 位患者中有16 例完全脫離胰島素，包含4 例1 型糖尿病患者和12 例2 型糖尿病腎-胰島聯合移植患者。1 例胰腎聯合移植患者在術后28 ～143d 曾脫離胰島素，在術后第144 天但因腎功能不良住院并使用大劑量糖皮質激素沖擊治療，病情穩定出院后胰島素使用量恢復至術前約30%（16U/d）。9 例2型糖尿病腎-胰島聯合移植患者胰島素用量減少56.6%～80.1%。2 例1 型糖尿病患者移植后胰島素用量無顯著變化。所有患者出院前檢測空腹C肽，平均C 肽增量為1.34nmol/L。

2.3 血糖監測與控制情況

術后7 ～10d，胰島移植物的生理功能尚不穩定，患者血糖通常會發生一定程度波動，采取三速+一長的胰島素注射方案，需要再三餐前、三餐后2h、睡前七個時間點檢測血糖，根據檢測結果及時調整胰島素劑量；同時嚴密監測患者狀態，防止低血糖發生。患者一般在移植后2 周血糖開始趨于平穩、胰島素用量顯著下降。移植后4 ～6 周，定居在肝竇中的胰島移植物基本完成了再血管化的過程，達到出院標準。25 例有效移植受者空腹血糖從移植前的（8.8±13.7）mmol/L 降至（5.1±4.3）mmol/L（P ＜0.001），控制更加平穩。術后3 個月糖化血紅蛋白A1 從（7.63±4.53）%降至（5.30±1.43）%（P ＜0.001），較移植前顯著改善。

2.4 術后并發癥與處理

納入研究的32 例手術均未出現穿刺道出血、門靜脈栓塞、嚴重感染、排斥反應等高危性并發癥。有18 例患者出現短暫的轉氨酶升高，術后一周內均恢復正常。有14 例患者術后出現明顯的惡性、嘔吐癥狀，其中女性的發生率和持續時間均高于男性患者[82% vs. 31%；（5.0±3.0）d vs. （1.5±1.0）d]；使用甲氧氯普胺（胃復安）對癥處理一般可以較好地緩解癥狀。

3 討論

糖尿病終末期患者面臨著胰島功能的徹底衰竭，即使通過胰島素+多種降糖藥的強化治療方案也無法穩定血糖，頻發各種慢性、急性并發癥，而胰島移植是目前治療終末期糖尿病唯一有效的方法[8-13]。根據國際胰島移植注冊合作組織（CITR，https：//citregistry.org/）的數據，在Edmonton 方案得到推廣后，移植5 年后胰島素脫離率可達50%以上。通過胰島移植重建生理性血糖調節系統，已經成為一種成熟的、治療晚期糖尿病的終極臨床手段[14-15]。

本研究中的32 例胰島移植所使用的免疫抑制劑方案均為Edmonton 方案，隨訪期內移植效果與CIT 數據類似：共計16 例患者術后可以完全脫離胰島素（含1 例因使用糖皮質激素沖擊治療損傷胰島功能的患者），短期胰島素脫離率達65%；9 例患者胰島素用量減少56.6%～80.1%，術后C 肽顯著增加，可以認定移植物存活良好。隨訪期內移植成功率為92.6%。

32 次移植中有2 例出判定為移植無效，均為1型糖尿病患者：移植后胰島素用量沒有下降，C 肽水平無顯著改變。我們推測移植失敗原因可能與以下幾點相關：其中1 例使用了跨血型供體，其中1 例供者為B 型而受者為AB 型；且供體質量欠佳，供體在捐獻前因腦外傷進行過一次心肺復蘇，此過程可能導致胰島細胞發生損傷；另外1 例患者依從性不好，圍手術期未遵醫囑嚴格控制血糖，住院期間多次因擅自加餐、飲用含糖飲料出現高血糖。

本研究中27 例患者均未出現嚴重的并發癥，說明經門靜脈胰島移植是一種安全可靠的手術方式。術后短暫的肝功能異常一般不需要處理。術后最常見的并發癥是惡心、嘔吐，且女性受者遠高于男性，一般對癥處理即可緩解。

綜上所述，胰島移植已經是一種治療終末期糖尿病的有效臨床手段，我們的研究顯示出胰島移植具有重要的臨床價值與應用前景。嚴格篩選供體、正確使用免疫抑制劑、圍手術期嚴格控制血糖是保證移植效果的關鍵因素。