替格瑞洛與氯吡格雷對急性ST段抬高型心肌梗死術后患者生存質量的隨訪研究

鄭仕杰 于園園 周敬群 楊維華 黃 迪 蔡金丹 呂建峰▲

1.三峽大學附屬仁和醫院心血管內科，湖北宜昌 443000；2.寧夏醫科大學總醫院急診科，寧夏銀川 750004

目前對于急性ST 段抬高型心肌梗死的治療方案是盡早開通梗死相關血管，恢復心肌細胞的血流灌注，降低患者死亡率。治療方法以藥物溶栓和經皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治療為主，但是，即使及時有效開通梗死相關血管，仍有部分患者死于主要不良心腦血管事件（major adverse cardiacand cerebrovascular events，MACCE），因此早期及時恢復血液供應，不應成為治療的主要目標，如何提高患者術后生存質量、預防心腦血管并發癥及不良事件才是治療的根本目的。雙聯抗血小板（氯吡格雷或替格瑞洛聯合阿司匹林腸溶片）治療是PCI 術后預防患者心腦血管并發癥的標準治療方案[1-4]。盡管雙聯抗血小板治療的有效性已被多個大規模臨床實驗研究所證實，但仍有研究[5]表明，10%～20%患者即使術后長期、規范服藥仍可發生心腦血管不良事件。本研究旨在觀察替格瑞洛與氯吡格雷對急性ST 段抬高型心肌梗死術后患者生存質量及心腦血管不良事件的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選 擇2017 年1 月～2018 年1 月 在 我 院 診斷為急性ST 段抬高型心肌梗死并行急診PCI 的患者218 例為研究對象。入選標準：（1）符合急性ST 段抬高型心肌梗死患者符合歐洲心臟病學會提出的診斷標準，并行急診PCI。（2）患者自愿參加本研究，并經我院醫學倫理會批準后簽署知情同意書。排除標準：（1）存在嚴重肝腎功能及凝血系統疾病；（2）惡性腫瘤或預期生存時間不超過12 個月；（3）存在雙聯抗血小板禁忌；（4）治療中自行停藥或換藥；（5）存在精神障礙，無法參與完成西雅圖心絞痛量表健康調查量表（seattle angina questionnaire，SAQ）量表的評價；（6）術后死亡或失訪的患者。冠狀動脈造影結果（狹窄程度≥70%）：單支血管病變60 例（27.5%），兩支血管病變102 例（46.8%），三支血管病變44 例（25.7%），彌漫性血管病變12 例（5.5%）；植入支架數量1 ～4枚；術后平均住院時間（10.2±3.5）d。采用隨機數字表法將患者分為實驗組和對照組，各109 例。其中，對照組男67 例（61.5%），平均年齡（44.2±16.2）歲，吸煙史49 例（45%）、飲酒史44 例(40.3%)、高血壓病78 例（71.6%），糖尿病42 例（38.5%），高血脂69 例（63.3%），腦血管疾病史73 例（67%），術前明確有冠狀動脈狹窄（狹窄程度＜50%）病史16 例（14.7%），PCI 病史3 例（2.8%）。實驗組男65 例（59.6%），平均年齡（46.5±16.6）歲，吸煙者52 例（47.7%），飲酒者41 例（37.6%），高血壓病74 例（67.9%），糖尿病47 例（43.1%），高脂血癥67例（61.5%），腦血管疾病史72 例（66.1%），術前明確有冠狀動脈狹窄（狹窄程度＜50%）病史14 例（12.8%），PCI 病史3 例（2.8%）。

兩組患者在性別、年齡、基礎疾病、血管狹窄程度、植入支架數量及住院天數等一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方案

實驗組患者術前嚼服替格瑞洛180mg（AstraZeneca，J20171077）、阿司匹林腸溶片300mg（Bayer，J20130078）；術后改為口服替格瑞洛90mg，2 次/d、阿司匹林腸溶片100mg，1 次/晚。

對照組術前嚼服氯吡格雷600mg（深圳信立泰，H20000542）、阿司匹林腸溶片300mg；術后改為口服氯吡格雷75mg，1 次/晚、阿司匹林腸溶片100mg，1 次/晚。

1.3 SAQ量表及MACCE的數據統計

行急診PCI 前由接診醫師告知患者及家屬隨訪時間及內容，當時發放并首次填寫SAQ 量表；12個月后由項目負責人電話回訪并填寫SAQ 調查量表，觀察術前、術后各項分值變化；記錄12 個月后患者MACCE[（全因死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中（短暫性腦缺血發作、腦梗死、腦出血）、靶血管再次血運重建（冠狀動脈介入、冠狀動脈旁路移植術）]發生情況。

1.4 患者術后生存質量的評估方式：

SAQ 量表共5 個方面：軀體活動受限程度、心絞痛穩定狀態、心絞痛發作情況、治療滿意度和疾病認知程度，包括19 個問題；各方面分數評估值均在0 ～100 之間[6]，患者根據自身情況對每個方面進行自我評分，滿分為100 分。積分=(實際得分-該方面最低得分)/（該方面最高分-該方面最低分）×100%，積分越高，表明患者生存質量越好。

1.5 統計學處理

使用Epidate3.1 軟件完成數據的收集和錄入，建立數據庫，數據統計分析采用SPSS17.0 軟件進行統計。計量資料用（）表示，非正態分布的比較采用Wilcoxon 檢驗，兩組間資料比較采用t 檢驗；篩查影響患者術后生存質量的危險因素，使用簡單線性回歸方程和獨立樣本t 檢驗，并通過多元性線性回歸分析篩選高危因素。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 SAQ調查量表各項分值比較

術前填寫并整理SAQ 調查量表218 份，術后12 個月填寫SAQ 調查量表209 份（因有4 例患者在住院期間死亡，5 例患者在出院12 個月內死亡），最終回收196 份調查表（排除8 例患者出院后自行終止聯系，5 例患者出院后停藥或換藥），其有效回收率為93.8%。兩組患者術后12 個月比術前SAQ 調查量表各項分值均有不同程度的升高，差異有統計學意義（P ＜0.05）；且實驗組與對照組術后SAQ 調查量表各項比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 治療前后兩組患者的SAQ調查量表各項分值比較（，分）

表1 治療前后兩組患者的SAQ調查量表各項分值比較（，分）

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2.2 兩組患者MACCE比較

術后12 個月由項目負責人統計患者MACCE發生情況。結果顯示，對照組、實驗組的MACCE 分別為25 例、13 例，發生率分別為25.0%、13.5%，實驗組發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。非致死性腦卒中患者主要表現為短暫性腦缺血發作及腦梗死，兩組組間比較，對照組明顯高于實驗組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者MACCE比較[n（%）]

2.3 回歸分析結果

以患者術前及術后12 個月后SAQ 評分為因變量，以影響患者生存質量的15 項因素（性別、性別、吸煙史、飲酒史、高血壓、糖尿病、血脂增高史、腦血管病史、既往PCI 史、術后住院時間、單支血管病變、兩支血管病變、三支血管病變、非致死性卒中、心絞痛發作情況）為自變量，進行多元逐步回歸分析，結果顯示年齡、三支血管病變和心絞痛發作情況為影響患者術后生存質量的危險因素（P ＜0.05）。表明患者年齡越大、血管病變越重，則術后患者心絞痛發作越頻繁，生活質量越差。見表3。

表3 術后影響患者生存質量的主要因素

3 討論

雙聯抗血小板是治療ACS 和PCI 術后預防血栓形成的標準治療方案[1-4]，而氯吡格雷聯合阿司匹林治療的有效性已被CLASSICS 研究、PCICURE 研究、COMMIT/CCS-2 研究等多個臨床試驗所證實[5]，但也有研究[6]顯示，由于患者存在氯吡格雷基因多態性，5%支架植入術后患者存在氯吡格雷抵抗，即使術后長期、規范服用抗血小板藥物仍有10%～20%的患者可發生心腦血管不良事件，使得氯吡格雷抵抗的患者再發血栓事件[7]。

替格瑞洛為新型抗血小板藥物，因其藥理、藥代動力學和藥效學的獨特優勢，已被多家國際權威指南列為ACS 首選的抗血小板藥物，且獲得Ⅰ類推薦[8-11]。PLATO 研究表明[12]，替格瑞洛可顯著降低包括心血管死亡、心肌梗死或腦卒中等在內的心血管事件的發生率，且不增加致命性的風險。ONSET/OFFST 臨床試驗結果發現[13]，在服用負荷劑量后以及維持治療期間，替格瑞洛的抗血小板作用強于氯吡格雷，且停藥后血小板功能迅速恢復。PLATO 研究表明[14]，比較應用替格瑞洛和氯吡格雷12 個月后，替格瑞洛可以顯著降低心血管死亡率及其他心血管不良事件的發生率。

本實驗研究替格瑞洛和氯吡格雷對急性心肌梗死患者術后12 個月MACCE 比較，結果顯示，實驗組與對照組發生MACCE 分別為12 例和22 例，發生率分別為20.2%、11.0%，實驗組發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。其中，兩組患者在全因死亡、非致死性心肌梗死、靶血管再次血運重建方面比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），而在非致死性腦卒中差異有統計學意義（P ＜0.05），說明替格瑞洛在PCI 術后患者中MACCE 發生率低于氯吡格雷，而非致死性腦卒中是術后發生MACCE 的風險因素。

SAQ 量表可以反映冠心病患者的功能狀態和生存質量，包括5 個方面，共19 個問題，評越分高反映患者術后生存質量越好。在本研究中，兩組患者術后12 個月SAQ 量表的各個方面較術前相比均存在統計學差異（P ＜0.05），表明兩組患者術后的生存質量均有不同程度的改善和提高，這與大多數研究者結論相似[15]。本實驗進一步比較兩組患者術后12 個月SAQ 量表評分，結果顯示，實驗組與對照組術后SAQ 調查量表各項比較，差異均有統計學差異（P ＜0.05），說明，替格瑞洛在PCI 術后患者中MACCE 發生率低于氯吡格雷且生存質量高于氯吡格雷。然而，有研究[16-17]顯示，替格瑞洛改善氯吡格雷抵抗的治療后仍有部分患者術后生存質量降低。Hirai 等[18]研究發現，心絞痛的發作頻率高低是影響患者生存質量的預測因素，而年齡是急性心肌梗死術后不良心腦血管事件的影響因素。在本人之前的研究結果顯示[6]，術前冠脈三支或多支多處血管病變、高齡是影響急性心肌梗死患者術后生存質量的風險因素。在本次研究中結果表明，患者年齡越大、冠脈血管病變越重，則術后患者心絞痛發作越頻繁，生活質量越差。

本研究采用了SAQ 量表結合患者術后發生MACCE 例數，評價對在不同抗血小板治療方案中患者生存質量的影響，其結果可能受到患者認知水平的高低和對術后心理預期值的不同，從而不能保證研究的一致性，因此在今后的研究中進一步結合患者不同文化水平、心絞痛生存量表等多方面對患者術后生存質量的影響。