灌注指數在極早產兒動脈導管未閉診斷中的臨床意義

李 燕 吳玉梅 萬 彬 崔 靜

濱州醫學院附屬醫院新生兒科，山東濱州 256603

早產兒是指孕期不足37 周出生的嬰兒，包括超早產兒（出生胎齡＜28周）、極早產兒（28≤出生胎齡＜32周）和中晚期早產兒（32≤出生胎齡＜37周）[1]。國內外研究證實動脈導管未閉（patent ductus arterious，PDA）發生率與胎齡密切相關[2-3]。吳本清等國內外學者分別研究了不同胎齡的早產兒動脈導管開放情況，發現胎齡越小，發生率越高[4-5]。導管水平持續分流可導致呼吸功能紊亂及血流動力學改變，可誘發多臟器受累，導致相關并發癥的發生。目前診斷動脈導管未閉的金標準為心臟彩超，然而NICU 普篩床旁心臟彩超困難，因此早期篩查動脈導管未閉的極早產兒具有重要的臨床意義。本研究以本院收治的83 例28 ～32 周早產兒為研究對象，探討血氧灌注指數在極早產兒動脈導管未閉中的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2017 年1 月～2018 年5 月收治的臨床穩定的極低出生體重兒，胎齡28 ～32 周，日齡5d，24h 液體出入量維持平衡狀態；無窒息搶救史、復雜型先天心臟病、顱內出血、呼吸支持、嚴重合并癥等情況。將PDA 分為3 種類型：小型、中型、大型[6]。見表1。

表1 PDA分型

將患兒按生后5d 的心臟彩超檢查結果分為小型動脈導管未閉組（12 例）、中型動脈導管未閉組（14 例）、大型動脈導管未閉組（12 例）和動脈導管關閉的對照組（46 例）。其中，小型動脈導管未閉組男6例、女6 例，平均胎齡（30.58±1.56）周，平均出生體重（1.62±0.36）kg；中型動脈導管未閉組男8 例、女6 例，平均胎齡（31.14±1.09）周，平均出生體重（1.70±0.39）kg；大型動脈導管未閉組男5 例、女7 例，平均胎齡（30.5±1.24）周，平均出生體重（1.65±0.34）kg，對照組男26 例、女20 例，平均胎齡（30.63±1.16）周，平均出生體重（1.65±0.34）kg。四組患兒一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有納入研究的患兒均進行床旁心臟彩超篩查、連接脈搏血氧監測儀探頭：患兒取平臥位，雙手平放身體兩側，不哭不鬧處于靜息狀態，選用深圳醫療M9 便攜式彩色超聲多普勒檢測儀，探頭為SP10-4s，檢查患兒動脈導管內徑寬度、導管流速、左肺動脈舒張期流速、E/A 比值、LA/OA 比值。心臟彩超檢查后半小時，將Masimo Radical-7 脈搏血氧監測儀探頭分別與所有患兒的右足相連，記錄脈搏血氧儀器上PI 曲線穩定后6s 內的PI 值和SpO2數值，并取平均值記錄。

1.3 統計學處理

2 結果

2.1 對照組分別與小型、中型、大型動脈導管未閉組患兒的SpO2值比較

對照組患兒的SpO2值與小型動脈導管組患兒的SpO2值比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）；對照組與中型動脈導管組患兒的SpO2值比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）；對照組與大型動脈導管組的極早產兒，生后5d 的SpO2值比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表2。

表2 各組日齡5d極早產兒SpO2值比較（）

表2 各組日齡5d極早產兒SpO2值比較（）

注：與對照組比較，☆P ＞0.05

組別 n SpO2（%）對照組 46 96.43±2.41小型動脈導管未閉組 12 96.75±2.13☆中型動脈導管未閉組 14 96.85±1.88☆大型動脈導管未閉組 12 96.00±2.26☆F 0.364 P ＞0.05

2.2 對照組分別與小型、中型、大型動脈導管未閉組患兒的PI值比較

表3 各組日齡5d極早產兒PI值比較（）

表3 各組日齡5d極早產兒PI值比較（）

注：與對照組比較，△P ＜0.05；與對照組比較，☆P ＞0.05

組別 n PI對照組 46 1.36±0.24小動脈導管未閉組 12 1.47±0.34☆中動脈導管未閉組 14 1.39±0.18☆大動脈導管未閉組 12 1.13±0.26△F 4.35 P ＜0.05

3 討論

動脈導管未閉是胎兒期降主動脈與肺動脈之間的通道，出生后動脈導管迅速發生閉合。但因早產兒生后氧誘導動脈導管收縮機制不成熟且對血管活性物質的反應敏感性下降，因此在胎齡小的早

對照組患兒的PI 值分別與小型動脈導管未閉組、中型動脈導管未閉組的極早產兒的PI 值比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）；對照組與大型動脈導管未閉組的極早產兒，生后5d 的PI 值比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表3。產兒中動脈導管發生率越高。動脈導管開放對早產兒循環產生不利影響。嚴重者可誘發充血性心力衰竭、支氣管肺發育不良、腦室內出血、早產兒視網膜病和新生兒壞死性小腸結腸炎等疾病。對早產兒存活率及其預后有著顯著的影響[7]。隨著二胎政策開放和醫療技術的發展，極早產兒和超早產兒出生率和存活率越來越高。早期發現、診斷早產兒的動脈導管未閉，判斷是否需要干預，對早產兒的存活和生存質量至關重要[8]。目前動脈導管的診斷方式有超聲心動圖、胸片、心電圖、心導管等方式。動脈導管未閉患兒的胸片、心電圖異常表現存在出現晚、易受干擾、特異性低等特點。心導管與超聲心動圖檢查特異性高，但心導管檢查系有創操作，對極早產兒創傷較大。同時，現有條件下，普篩超聲心動圖也困難重重。本研究旨在探討一種有助于早期發現動脈導管開放的簡單方法。

經皮脈搏血氧飽和度測定篩查法（POS）是一種用于篩查復雜型先天性心臟病的簡單有效、可行的方法。Ewer AK 等[9]通過監測記錄大量患有復雜型先天性心臟病（CCHD）的嬰兒，發現這些患有CCHD 的嬰兒大部分有一定程度的血氧飽和度下降。有研究系統回顧13 篇關于POS 篩查CCHD 的研究后總結POS 篩查CCHD 的靈敏度為76.50%，而特異度為99.90%[10]。而本研究發現動脈導管關閉患者與動脈導管未閉患者的經皮血氧飽和度比較無統計學意義。分析與該研究剔除了復雜型先天性心臟病及嚴重合并癥患兒有關。復雜型先天性心臟病患者的一個重要特點是低氧血癥，因為存在動靜血的混合。當動脈導管未閉左向右分流時，不存在動靜脈血混合；或存在一定程度雙向分流時，動靜脈血混合少，故SpO2不下降或僅活動后下降；若動脈導管未閉分流處存在持續的右向左分流，可導致SpO2的下降，而該類患兒多合并心臟其它畸形或肺部病變。

Cresi 等[11]研究發現PI 可以作為一種監測早產兒外周循環的無創方法。PI 能反映外周血流的實時變化，并識別外周循環灌注不足的重癥新生兒[12]。有數據顯示，在新生兒監護中心，PI ＜1.24是處于疾病狀態的重要信號[13]。2013 年Anant Khositseth 等[14]通過研究PDA 患兒動脈導管前、后PI 值的變化（△PI），發現△PI 的變化意義與動脈導管所引起的血流動力學改變有關，認為△PI 可能是一種發現動脈導管未閉的有效方法。Evans N 等[15]研究發現胎齡＜30 周的早產兒，如生后5h 動脈導管的直徑＞1.6mm，發生有血流動力學改變的動脈導管未閉的可能性極大。丁媛媛的研究發現[16]早產兒生后PI 值隨日齡增長而增加，至生后第5 天達到一個相對平穩時期。因此本研究選取了28 ～32周的日齡5d 的極早產兒為研究對象。動脈導管未閉的患兒血流從降主動脈處經開放的動脈導管流入肺動脈，引起肺動脈血流增多和肺靜脈淤血，體循環血流量減少，分流量越大，對血流動力學的影響越大。Afiune 等[17]研究發現胎齡26 ～33 周的早產兒生后第3 天超聲心動圖測得動脈導管直徑在2.2mm 以上者，動脈導管不會自行閉合。另外，Iyer 和Evans[18]研究表明左心房與主動脈根部（LA：AO）的比值以1.5 為界預測PDA 預后，提示自行閉合可能性很小。通過上述研究，發現動脈導管直徑越大、分流越大，導管閉合可能越小。導管持續開放，分流量越大，越易造成外周循環低灌注。本研究分組，大動脈導管未閉組較中動脈導管未閉組、小動脈導管未閉組的極早產兒，存在肺循環超負荷的分流大、導管直徑大、體循環少的特點。研究結果顯示大動脈導管未閉組的PI 值與對照組比較，有統計學意義。這一點也證實了動脈導管未閉直徑越大、分流越大，對循環動力學的影響越大，外周灌注減少，引起PI 值下降。而中動脈導管未閉組選取了導管直徑為1.5 ～3mm、LA/OA 比值在1.4 ～1.5者，但與對照組比較無統計學意義，原因不能排除為所選取樣本量小所致。小動脈導管未閉組與對照組的PI 值比較無統計學意義，考慮與導管直徑小、分流量少，對循環動力學影響小有關。

通過本研究發現，極早產兒的PI 值，可對早期診斷極早產兒大型動脈導管未閉提供幫助。但因本研究所選樣本含量過小及研究時間較短，故尚存在不足之處，還有待加大樣本含量進一步深入研究。