腹腔引流導(dǎo)管行胸腔閉式引流聯(lián)合持續(xù)負(fù)壓吸引治療COPD合并氣胸的臨床療效研究

李 忠 林麗景 張敏輝 李杰實 卓宜盟

福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院胸外科，福建福安 355000

慢性阻塞性肺病（簡稱COPD），是一種常見的慢性呼吸道疾病，呼吸時出現(xiàn)氣流受限，特點為并呈進(jìn)行性發(fā)展，病因多為空氣中帶有有害顆粒的氣體吸入后，氣道和肺出現(xiàn)慢性炎癥反應(yīng)改變[1]。其中常見的并發(fā)癥是自發(fā)性氣胸，其產(chǎn)生的機(jī)制是某種誘因使胸腔內(nèi)壓力瞬間增大，迫使肺大泡破裂，氣體至肺和支氣管立即進(jìn)入胸膜腔內(nèi)，壓縮肺組織，肺無法正常舒張和收縮，通氣和換氣功能收到限制，同時胸腔內(nèi)回心靜脈受壓，導(dǎo)致循環(huán)障礙，心肺功能受到嚴(yán)重影響[2]；同時，COPD 患者的肺部組織結(jié)構(gòu)已發(fā)生不可逆的病理改變，表現(xiàn)為耐力差，患者肺功能差；即使出現(xiàn)＜30%的少量氣胸[3]，患者的肺功能也會急劇惡化[4]，最終可導(dǎo)致呼吸失代償而出現(xiàn)呼吸衰竭甚至死亡。治療上，可給予行胸腔穿刺抽氣減壓、粗硅膠胸管行胸腔閉式引流、胸腔鏡肺大泡切除術(shù)等治療手段[5-6]。其中內(nèi)科行胸腔穿刺抽氣是臨床上常用的處理方法，但穿刺一次往往不能徹底將胸腔內(nèi)氣體全部抽盡，都需要經(jīng)過反復(fù)多次穿刺，且療效欠佳；而外科臨床上應(yīng)用最為廣泛的是行硅膠胸管行胸腔閉式引流術(shù)，但需要切開胸壁，破壞胸壁組織連續(xù)性，同時經(jīng)肋間置入的硅膠管大多數(shù)引起疼痛，患者往往不能耐受[7]；而手術(shù)一般在胸腔閉式引流無效時采用，患者因本身疾病，手術(shù)耐受性差，加上手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后患者往往需要氣管插管數(shù)天，大部分需要到ICU 監(jiān)測，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較大，恢復(fù)慢。我科采用腹腔引流管對COPD合并氣胸患者行胸腔閉式引流并聯(lián)合持續(xù)負(fù)壓吸引與硅膠管行胸腔閉式引流，將兩種治療方法的療效和并發(fā)癥進(jìn)行比較，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015 年6 月～2018 年6 月共67 例患者作為研究對象。入組條件：患者確診為COPD 合并單側(cè)自發(fā)性氣胸急診入院，并給予行胸腔閉式引流術(shù)。排除條件：（1）重度營養(yǎng)不良；（2）合并有氣管支氣管梗阻；（3）雙側(cè)氣胸；（4）合并血胸；（5）合并重癥肺炎；（6）合并肺癌；（7）合并有支氣管梗阻；（8）合并有重度支氣管擴(kuò)張咯血者；（9）合并昏迷、休克者；（10）需氣管插管呼吸機(jī)維持患者。將選定的患者分為腹腔引流管組（治療組）和硅膠管組（對照組）。其中腹腔引流管組28 例，男22 例，女6例，年齡43 ～77 歲，平均（51.3±8.4）歲。粗硅膠管組39 例，男33 例，女6 例，年齡45 ～69 歲，平均（54.0±9.2）歲。兩組在年齡、性別、病史、全身狀態(tài)等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 治療組 采用腹腔引流管行胸腔閉式引流聯(lián)合負(fù)壓吸引：根據(jù)入院時CT 影像資料，選擇在患側(cè)適當(dāng)?shù)奈恢脼橹霉茳c。局部常規(guī)消毒鋪巾，胸壁全層行局部浸潤麻醉后，將一次性腹腔穿刺針緩慢穿刺進(jìn)入胸腔內(nèi)適當(dāng)距離，回抽有氣體抽出，將導(dǎo)引鋼絲經(jīng)穿刺針管送入胸腔內(nèi)，抽出穿刺針，用擴(kuò)張器擴(kuò)張穿刺針道，將外徑為8F，內(nèi)徑為2.8mm 的腹腔引流管經(jīng)導(dǎo)引鋼絲送入胸腔內(nèi)約8 ～15cm 不等，拔出導(dǎo)引鋼絲關(guān)閉開關(guān)，固定引流管，用連接管與三腔型胸腔閉式引流瓶相連后開啟開關(guān)。胸瓶直接連接負(fù)壓，調(diào)整負(fù)壓，保證氣泡持續(xù)或間斷溢出。定期給予復(fù)查胸部X 線或胸部CT，若肺已膨脹，且給予夾閉24h 后無漏氣，給予拔管。

1.2.2 對照組 采用粗硅膠胸管行胸腔閉式引流：根據(jù)患者CT 影像資料，選擇患側(cè)適當(dāng)位置為置管點。局部常規(guī)消毒鋪巾，胸壁小范圍全層局麻成功后，在置管處皮膚做一個約2cm 切口，用血管鉗鈍性分離皮下組織、胸壁肌層、胸膜后進(jìn)入胸腔內(nèi)；將26 ～32F，內(nèi)徑8.7 ～10.7mm 的粗胸管經(jīng)肋間置入胸腔內(nèi)約6 ～10cm 不等，連接簡易閉式引流瓶，有氣泡溢出，將胸管給予縫合固定。囑患者咳嗽、吹氣球。定期給予復(fù)查胸部X 線或胸部CT，若肺已膨脹，且給予夾閉24h 后無漏氣，給予拔管。

1.3 觀察指標(biāo)及療效標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組患者平均帶管時間、肺復(fù)張時間、住院時間；以及術(shù)后疼痛、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)。經(jīng)過治療2 周復(fù)查胸片，若提示肺完全復(fù)張氣胸消失，則為滿意；若提示肺大部分復(fù)張，氣胸壓縮＜10%則為良好；若肺復(fù)張不完全，氣胸＞10%，患者無明顯癥狀提示一般；若肺復(fù)張不完全，氣胸＞10%，且患者有明顯癥狀或需要再次置管提示較差。滿意和良好表示為有效率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS16.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理，計量資料以（）表示，采用t 檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)比較

經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，兩組患者臨床療效差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者帶管時間與住院時間比較

2.2 兩組患者肺復(fù)張情況比較

治療組基本在1 周內(nèi)拔管，其中滿意24 例，良好2 例，總有效率92.86%；對照組39 例中，滿意21 例，良好11 例，總有效率為82.05%。治療組的臨床總有效率顯著高于對照組，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者肺復(fù)張情況比較

2.3 兩組患者肺功能與血氣分析比較

1 個月后查肺功能及動脈血氣分析。治療組的肺功能示：FEV1 為（2.64±0.30）L、FVC（3.28±0.66）L、PEF（82.59±1.98）（mL/min）；血 氣 分 析 中PaO2（75.55±5.25）mm Hg、PaCO2（48.19±6.41）mm Hg。對照組的肺功能示：FEV1 為（2.04±0.52）L、FVC（2.62±0.54）L、PEF（72.08±1.49）（mL/min）；血 氣 分 析 中PaO2（64.31±4.37）mm Hg、PaCO2（57.19±6.89）mm Hg。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，療效的顯著性差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者肺功能與血氣分析比較

2.4 兩組患者并發(fā)癥比較

經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，兩組術(shù)后肺部相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥比較[n（%）]

3 討論

COPD 是一種以氣流受限為主要特征的慢性阻塞性肺病，氣道呈現(xiàn)慢性炎癥性表現(xiàn)，氣道氣流受限并呈進(jìn)行性發(fā)展，最終使肺組織進(jìn)行性破壞導(dǎo)致肺功能下降[8]。研究表明a1-抗胰蛋白酶缺乏、吸煙史、空氣污染、呼吸道感染、職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)等是引起COPD 的危險因素，常互相影響，呈累加式加重患者肺部病情。結(jié)果是出現(xiàn)肺部充氣過度、膨脹與彈性降低，導(dǎo)致肺泡壁逐漸稀薄，肺泡之間肺泡壁破裂后融合形成氣腫性大泡，當(dāng)受到氣道感染、用力活動與劇烈咳嗽等因素的影響，肺泡內(nèi)的壓力瞬間增加，肺大泡破裂形成氣胸。COPD患者，由于氣管、支氣管周圍纖維組織反應(yīng)性增生，管腔失去彈性，僵硬塌陷，蔓延至細(xì)支氣管及肺泡組織，肺泡壁纖維組織增生，肺泡彈性減退及肺泡逐漸增大，殘氣量增大，使得肺通氣、換氣功能下降，進(jìn)而使通氣/血流比例失調(diào)[9]，所以常有不同程度的低氧血癥，CO2潴留，肺的代償功能嚴(yán)重下降。故出現(xiàn)氣胸時，即使肺的壓縮不明顯（壓縮可能＜30%），可已嚴(yán)重影響肺的擴(kuò)張，使肺的通氣下降，使原有比較差的肺功能進(jìn)一步惡化，故需要采取胸腔閉式引流，解除胸腔內(nèi)的壓力，使肺通氣、換氣功能得到改善，血氧飽和度上升，呼吸功能得到恢復(fù)[10]，防止呼吸衰竭，以及肺性腦病的發(fā)生。

傳統(tǒng)的胸腔閉式引流術(shù)在外科中，多采用粗硅膠導(dǎo)管行閉式引流，排氣效果好，引流通暢使其特點，缺點是有胸壁有一切口，其胸壁組織有部分破壞，且易并發(fā)感染、皮下氣腫等并發(fā)癥，術(shù)后遺留有瘢痕。文獻(xiàn)報道這種閉式引流術(shù)患者皮下氣腫發(fā)生率為20%，如果患者存在慢性阻塞性肺疾病，其皮下氣腫的發(fā)生率可高達(dá)64.5%[11]；同時由于導(dǎo)管比較粗大，壓迫肋間神經(jīng)引起疼痛，特別對于肋間隙較窄或消瘦患者；而疼痛會影響呼吸，從而影響肺復(fù)張排氣，臨床上常需要服用止痛藥物直至拔管后，時間長時對患者胃腸有一定的損害；患者每次置管后，胸壁上就多個記號[12]。且存在肺復(fù)張拔管時切口漏氣的發(fā)生率；近來有許多學(xué)者采用深靜脈留置針來行胸腔閉式引流，或加持續(xù)負(fù)壓引流，但作者認(rèn)為存在諸多不足，質(zhì)地軟易折，往往活動患者上肢時，導(dǎo)管曲折不通暢[13]；由于引流管徑小，容易被血凝塊或復(fù)張的肺封堵管口，經(jīng)常需要用注射器反復(fù)抽吸疏通管道，耗時且療效差。一次性腹腔引流管，管徑小，直徑約2.8mm，不需行皮膚切口，不易出現(xiàn)切口感染，愈合后不遺留手術(shù)瘢痕，置管后疼痛程度小或幾乎無明顯疼痛[14]；有側(cè)孔，有一定的任性，不易堵塞，有專門的連接管外接負(fù)壓引流裝置，引流順暢，肺復(fù)張恢復(fù)快，療效更佳，住院時間短程，減輕患者疼痛和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

細(xì)導(dǎo)管（筆者所在科室采用的是艾貝爾8F 一次性腹腔引流管）胸腔內(nèi)排氣引流聯(lián)合持續(xù)負(fù)壓吸引治療COPD 合并氣胸是現(xiàn)代多數(shù)學(xué)者主張的有效治療方式，三腔胸瓶一端連接腹腔引流管，一端直接外接負(fù)壓，將負(fù)壓控制在0.5 ～1.5KPa 壓力范圍，或是-8 ～-12cm 水柱壓力，使氣泡能緩慢間斷排出[15]。這種持續(xù)對胸腔低負(fù)壓吸引，具有主動吸引功能，不需要依賴患者自身的呼吸動作或通過增加胸腔內(nèi)壓力促使排氣[16]。一方面避免了因?qū)Ч芴?xì)導(dǎo)致引流不暢，胸腔內(nèi)的氣體能控制使其持續(xù)而緩慢的排出，達(dá)到了治療氣胸的效果，避免胸腔內(nèi)滲液或纖維條索在管道內(nèi)留置太久引起管道阻塞；另一方面避免過大的負(fù)壓吸引對肺組織的損傷出現(xiàn)復(fù)張性肺水腫[17]。一次性腹腔引流管引流口有接口，可直接銜接注射器口，方便胸腔內(nèi)注射藥物，這種引流管在胸外科置管越來越廣泛。治療組中采用一次性腹腔引流管置管聯(lián)合負(fù)壓吸引，可對排氣（液）進(jìn)行有效的控制，能有效降低置管引起的疼痛、肺部感染、皮下氣腫等并發(fā)癥的發(fā)生率[18]，能縮短置管時間，有效的緩解胸悶癥狀，縮短置管時間和住院時間，進(jìn)而減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；引流管組織相容性良好，不會對血管和組織造成影響，關(guān)鍵是不會對患者的睡眠、體位以及活動造成影響，自我感覺良好，總體的治療效果高于對照組；能較快改善患者胸悶的臨床癥狀，促進(jìn)氣胸閉合和肺的復(fù)張，改善肺功能。

綜上所述，采用腹腔引流導(dǎo)管行胸腔閉式引流聯(lián)合持續(xù)負(fù)壓吸引治療COPD 合并氣胸，具有創(chuàng)傷小，療效顯著，患者耐受良好，能有效降低患者并發(fā)癥的發(fā)生率，并能縮短住院時間，減少住院費用，值得推廣。