缺血性腦卒中和出血性腦卒中患者心肌復(fù)極離散度差異研究

李名蘭，潘碧云，陳仕銀，溫達(dá)，王燕英

在無心臟瓣膜病變的腦卒中或蛛網(wǎng)膜下腔出血患者中，90%在急性期有心電圖改變［1]，即使既往無任何心電圖異常，仍有高達(dá)25%的患者發(fā)生新的心律失常［2]。交感神經(jīng)系統(tǒng)和副交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活是引起心律失常的主要原因，其與腦血管事件的不良預(yù)后相關(guān)［3]。顱腦島葉和腦干的病變，以及其與其他皮質(zhì)部位的連接會損害自主心血管調(diào)節(jié)，從而導(dǎo)致心電圖發(fā)生變化［4]。在急性腦血管事件患者中，心電圖上的Q波開始和T波結(jié)束之間的時間離散度（QT離散度）會延長［5]，而QT離散度又代表了心肌復(fù)極異質(zhì)性的量度。SEONG等［6]研究報道了QT離散度延長與嚴(yán)重室性心律失常、心臟猝死和心功能不良之間有顯著的關(guān)系。最近，T波峰值與結(jié)束時時間間隔的離散度（TpTe離散度）與TpTe/校正的QT間期（TpTe/QTc）在缺血性腦卒中患者中被用以識別惡性心律失常事件［7]。基于此，本研究旨在評估心肌復(fù)極離散度指標(biāo)在出血性腦卒中和缺血性腦卒中、顱腦不同病變患者中的差異，并探討其與美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表（NIHSS）評分以及改良Rankin量表（mRS）評分之間的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性收集2017-01-01至2017-12-31在中南大學(xué)海口市人民醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科、急診科、神經(jīng)內(nèi)科就診的97例缺血性腦卒中和出血性腦卒中患者的臨床資料進(jìn)行分析。患者均在入院后24～36 h行顱腦CT檢查。如果顱腦CT檢查提示無缺血性病變則再行顱腦MRI檢查。所有患者入院后72 h內(nèi)接受心電監(jiān)護(hù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)顱腦CT或MRI檢查確診為腦卒中；（2）有完整的標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖和心臟彩超結(jié)果；（3）無顱內(nèi)占位性病變；（4）患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有急性冠脈綜合征或冠狀動脈疾病，先天性長QT綜合征，目前使用QT間期延長藥物（即抗心律失常或抗精神病藥物），心臟起搏器植入，完全性束支傳導(dǎo)阻滯，嚴(yán)重左房室瓣和主動脈瓣疾病及電解質(zhì)紊亂的患者。

1.2 觀察指標(biāo) 依據(jù)腦卒中類型將患者分為出血性腦卒中組和缺血性腦卒中組。比較兩組患者入院時、出院時神經(jīng)病損程度（NIHSS評分）及出院時殘疾程度（mRS評分）；比較有、無顱腦島葉病變，有、無腦干病變，左、右顱腦病變患者的心肌復(fù)極離散度指標(biāo)的差異；分析心肌復(fù)極離散度指標(biāo)與腦卒中患者出院時NIHSS評分、mRS評分的相關(guān)性。

入院時和出院時采用NIHSS評分來評估神經(jīng)病損程度，評分范圍為0～42分，評分越高對應(yīng)的神經(jīng)受損越嚴(yán)重［8]。出院時采用mRS評分來評估殘疾程度，0分：完全無癥狀；1分：有癥狀，但無功能障礙；2分：輕度殘疾，但可生活自理；3分：中度殘疾，生活不能完全自理，但可獨立行走；4分：重度殘疾，無法獨立行走；5分：臥床；6分：死亡［8]。

1.3 心肌復(fù)極離散度指標(biāo) 比較不同腦卒中類型，顱腦不同病變部位患者中心肌復(fù)極離散度指標(biāo)的差異，心肌復(fù)極離散度指標(biāo)包括：V5導(dǎo)聯(lián)中的QT離散度、QTc離散度、TpTe離散度和TpTe/QTc，以及其他導(dǎo)聯(lián)中的QT間期最大值（在12個導(dǎo)聯(lián)中測量的最長QT），QTc間期最大值（在12個導(dǎo)聯(lián)中計算的最長QTc）和TpTe最大值（在12個導(dǎo)聯(lián)中測量的最長TpTe）。使用標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖機(jī)進(jìn)行心電圖檢測，紙速為25 mm/s，測量并計算QT間期、校正QT間期、QT離散度、TpTe、TpTe離散度、TpTe/QTc的最大值。

QT間期定義為QRS復(fù)合波起始和T波結(jié)束之間的時間。校正QT間期使用Bazett公式計算。QT離散度是指QT間期最大值和最小值的差值。TpTe的測量：確定T波頂點Tp（直立T波的最高峰上緣垂直與等電位線上緣的交點，或者倒置T波的最低谷下緣垂直與等電位線下緣的交點），Te是下降支與等電位線的交點，如有U波時取U波與T波之間的相交點，直接測量Tp與Te之間的距離。TpTe離散度定義為心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)中最大和最小TpTe間期之間的差值。TpTe/QT：TpTe與相應(yīng)的QT間期的比值。TpTe/QTc的最大值=TpTe最大值/QTc間期最大值。正常竇性心律患者計算連續(xù)3次心臟搏動獲得數(shù)據(jù)的平均值，心房顫動患者計算連續(xù)5次心臟搏動獲得數(shù)據(jù)的平均值。由2例副主任醫(yī)師獨立獲得測量數(shù)據(jù)，如果每次測量的差異＞20 ms，則通過第3例副主任醫(yī)師判斷。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。采用Spearman秩相關(guān)分析心肌復(fù)極離散度指標(biāo)與出院時NIHSS評分、mRS評分的相關(guān)性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 97例患者中，10例電解質(zhì)紊亂，9例使用了延長QT間期的藥物，9例有完全性束支傳導(dǎo)阻滯，4例安裝了起搏器，2例有嚴(yán)重的左房室瓣和主動脈瓣疾病，最終納入63例患者，其中55例為缺血性腦卒中，8例出血性腦卒中。在55例缺血性腦卒中患者中，12例頸動脈粥樣硬化，11例心源性腦卒中，6例小血管閉塞，4例頸動脈夾層，22例未明確腦卒中病因。32例患者左側(cè)顱腦病變，23例患者右側(cè)顱腦病變，無雙側(cè)病變患者。14例患者有顱腦島葉病變，8例患者有腦干病變。32例缺血性腦卒中患者進(jìn)行靜脈溶栓，4例患者進(jìn)行機(jī)械性血栓清除術(shù)。

2.2 出血性腦卒中組和缺血性腦卒中組NIHSS評分、mRS評分及心肌復(fù)極離散度指標(biāo)比較 出血性腦卒中組和缺血性腦卒中組入院時和出院時NIHSS評分、出院時mRS評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組心肌復(fù)極離散度指標(biāo)中僅V5導(dǎo)聯(lián)TpTe/QTc比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.034，見表1）。

表1 缺血性腦卒中組和出血性腦卒中組NIHSS評分、mRS評分及心肌復(fù)極離散度指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of scores of NHISS，mRS，and dispersion of myocardial repolarization between ischemic stroke group and hemorrhagic stroke group

表1 缺血性腦卒中組和出血性腦卒中組NIHSS評分、mRS評分及心肌復(fù)極離散度指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of scores of NHISS，mRS，and dispersion of myocardial repolarization between ischemic stroke group and hemorrhagic stroke group

注：NIHSS=美國國立衛(wèi)生研究院量表，mRS=改良Rankin量表，QT離散度＝Q波開始和T波結(jié)束之間的時間離散度，QTc離散度＝校正的QT間期離散度，TpTe離散度＝T波峰值與結(jié)束時時間間隔的離散度

TpTe最大值（ms）缺血性腦卒中組 557±54±32±158.9±28.463.2±28.458.5±17.60.20±0.04429.8±37.2471.7±28.9117.3±11.3出血性腦卒中組 812±79±64±162.5±33.268.7±38.159.3±20.60.24±0.03438.7±25.8477.0±41.5118.1±15.7 t值 -2.625 -2.414 -3.366 -0.423 -0.321 -0.08 -2.173 -0.858 -0.455 -1.19 P值 0.0110.0440.0010.6740.7490.9360.0340.3940.6510.239組別 例數(shù)入院時NIHSS評分（分）出院時NIHSS評分（分）出院時mRS評分（分）V5導(dǎo)聯(lián)QT離散度（ms）V5導(dǎo)聯(lián)QTc離散度（ms）V5導(dǎo)聯(lián)TpTe離散度（ms）V5導(dǎo)聯(lián)TpTe/QTc（ms）QT間期最大值（ms）QTc間期最大值（ms）

2.3 不同病變部位患者的心肌復(fù)極離散度比較 顱腦島葉病變患者QT間期最大值較無顱腦島葉病變患者高，無腦干病變患者QT間期最大值較有腦干病變患者高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；其余指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表2、3）。左、右側(cè)顱腦病變患者心肌復(fù)極離散度指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表4）。

表2 顱腦島葉病變組和無顱腦島葉病變組心肌復(fù)極離散度指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of myocardial repolarization dispersion indices between insular lesion group and non-insular lesion group

表2 顱腦島葉病變組和無顱腦島葉病變組心肌復(fù)極離散度指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of myocardial repolarization dispersion indices between insular lesion group and non-insular lesion group

TpTe最大值（ms）顱腦島葉病變 1461.84±37.1065.64±32.5162.19±18.710.19±0.03452.24±26.69478.62±20.07118.16±9.32無顱腦島葉病變 4958.46±25.8763.57±28.4957.56±17.760.21±0.04420.49±39.33468.67±24.29117.74±13.87 t值 0.3890.2320.851 -2.0042.8311.3990.132 P值 0.6990.8170.3980.0540.0060.1670.896病變部位 例數(shù) V5導(dǎo)聯(lián)QT離散度（ms）V5導(dǎo)聯(lián)QTc離散度（ms）V5導(dǎo)聯(lián)TpTe離散度（ms）V5導(dǎo)聯(lián)TpTe/QTc QT間期最大值（ms）QTc 最大值（ms）

表3 腦干病變組和無腦干病變組的心肌復(fù)極離散度指標(biāo)比較（±s）Table 3 Comparison of myocardial repolarization dispersion indices between brainstem lesion group and non-brainstem lesion group

表3 腦干病變組和無腦干病變組的心肌復(fù)極離散度指標(biāo)比較（±s）Table 3 Comparison of myocardial repolarization dispersion indices between brainstem lesion group and non-brainstem lesion group

TpTe最大值（ms）腦干病變 855.94±23.0664.87±44.3361.24±10.680.19±0.02404.33±22.95472.16±39.14113.84±13.32無腦干病變 859.11±27.0365.17±29.6258.21±17.680.21±0.04437.47±35.80477.55±30.65118.86±10.86 t值 -0.315 -0.0250.470 -1.310 -2.534 -0.448 -1.187 P值 0.7540.9800.6400.1950.0140.6550.240病變部位 例數(shù) V5導(dǎo)聯(lián)QT離散度（ms）V5導(dǎo)聯(lián)QTc離散度（ms）V5導(dǎo)聯(lián)TpTe離散度（ms）V5導(dǎo)聯(lián)TpTe / QTc QT間期最大值（ms）QTc 最大值（ms）

2.4 心肌復(fù)極離散度指標(biāo)與出院時NIHSS評分、mRS評分的相關(guān)性分析 心肌復(fù)極離散度指標(biāo)中，僅入院時QT間期最大值與出院時NIHSS評分（rs=0.561，P=0.04）和出院時mRS評分（rs=0.346，P=0.02）相關(guān)（見表5）。

表4 左側(cè)顱腦病變組和右側(cè)顱腦病變組的心肌復(fù)極離散度指標(biāo)的比較（±s）Table 4 Comparison of myocardial repolarization dispersion indices between left craniocerebral lesion group and right craniocerebral lesion group

表4 左側(cè)顱腦病變組和右側(cè)顱腦病變組的心肌復(fù)極離散度指標(biāo)的比較（±s）Table 4 Comparison of myocardial repolarization dispersion indices between left craniocerebral lesion group and right craniocerebral lesion group

TpTe最大值（ms）左側(cè)顱腦病變 60.57±29.5263.38±28.1459.83±19.290.21±0.06428.80±31.19478.02±29.79118.87±11.25右側(cè)顱腦病變 61.96±27.1468.10±25.5459.86±16.420.21±0.03431.90±32.69475.03±36.59115.42±16.10 t值 0.1780.6370.005 -0.0860.356 -0.334 -0.938 P值 0.8590.5270.9960.9320.7240.7400.352病變部位 V5導(dǎo)聯(lián)QT離散度（ms）V5導(dǎo)聯(lián)QTc離散度（ms）V5導(dǎo)聯(lián)TpTe離散度（ms）V5導(dǎo)聯(lián)TpTe / QTc QT間期最大值（ms）QTc 最大值（ms）

表5 心肌復(fù)極離散度指標(biāo)與出院時NIHSS評分和mRS評分的相關(guān)性分析（rs）Table 5 Correlation analysis of myocardial repolarization dispersion indices with NIHSS score and mRS score at discharge

3 討論

據(jù)報道，急性腦血管事件后患者存在多種心電圖異常，包括QT間期延長、ST段和T波的改變［9]。本研究表明，V5導(dǎo)聯(lián)中的TpTe/QTc在出血性腦卒中患者中顯著升高，而QT間期最大值在顱腦島葉病變患者和無腦干病變患者中顯著升高，QT間期最大值與出院時NIHSS評分和mRS評分密切相關(guān)。

QT離散度是20多年前提出的一種間接測量心室復(fù)極不均勻性的方法［10]。已經(jīng)報道了QT離散度在急性心肌梗死和急性腦卒中后的預(yù)后價值［11]。JOHNSON等［12]研究表明，QT離散度增高與出血性腦卒中有關(guān)。另一項研究顯示，與對照組相比，缺血性腦卒中患者的TpTe/QT和TpTe更高［13]。本研究發(fā)現(xiàn)出血性腦卒中和缺血性腦卒中患者V5導(dǎo)聯(lián)中TpTe和TpTe/QTc比較，有統(tǒng)計學(xué)差異，分析原因為與缺血性腦卒中相比，出血性腦卒中病變更加嚴(yán)重和廣泛，因此，出血性腦卒中可能會導(dǎo)致更多的、不同區(qū)域的自主神經(jīng)系統(tǒng)紊亂［14]。BRAUN等［15]的研究已經(jīng)報道了TpTe間期延長和高TpTe/QTc與腦卒中患者猝死密切相關(guān)，這可能是由于在腦卒中患者中心室復(fù)極引起的心律失常的敏感性增加。ANDERSSON等［16]評價QT間期與腦卒中嚴(yán)重程度的相關(guān)性發(fā)現(xiàn)：在只進(jìn)行靜脈溶栓治療的患者中QT間期的變化與腦卒中嚴(yán)重程度之間有顯著關(guān)聯(lián)。

本研究發(fā)現(xiàn)QT間期最大值在顱腦島葉病變和無腦干病變患者中較高。WHITE等［17]研究所示，腦卒中后島葉的損傷可能在腦源性QT間期延長的發(fā)病機(jī)制中起主要作用。REINKE等［18]的一項研究顯示，出血性腦卒中患者存活者QT間期最大值和QTc間期最大值增加與住院時間存在相關(guān)性。由于樣本量有限，所以本研究結(jié)果應(yīng)謹(jǐn)慎看待。基于此，需要在更大樣本研究中進(jìn)行驗證和對患者進(jìn)行臨床隨訪，如開展更大規(guī)模的長期隨訪數(shù)據(jù)研究，以了解心電圖參數(shù)改變對結(jié)果的影響。

綜上，本研究發(fā)現(xiàn)V5導(dǎo)聯(lián)中的TpTe/QTc與出血性腦卒中有關(guān)，QT間期最大值與顱腦島葉病變有關(guān)，QT間期最大值與神經(jīng)受損嚴(yán)重程度和殘疾程度相關(guān)。