克羅恩病伴右下腹痛、面部腫脹、肺部病變的腸外表現一例報道并文獻復習

胡義亭，李蘋蘋，劉洪娜，張建，蘇少慧，趙紅偉，王玉珍，劉改芳

克羅恩病是一種病因不明的慢性肉芽腫性疾病，主要累及小腸及回盲部，部分患者伴腸外表現?？肆_恩病的腸外表現包括：關節和眼部炎癥、結節性紅斑、壞疽性膿皮病、肝損害、原發性硬化性膽管炎、脂肪肝、口腔潰瘍、靜脈血栓形成、肺栓塞、支氣管擴張等，其臨床表現的多樣化及病情復雜化易導致誤診。有關克羅恩病合并顏面部腫脹的腸外表現，國內外研究未有相關報道。因此，本文報道1例累及面部軟組織及肺臟的克羅恩病患者，旨在豐富克羅恩病的數據資料，提高臨床醫生對該病腸外表現的認識。

1 病例簡介

患者，女，64歲，農民，主因右側頸部疼痛10 d，加重7 d于2018-01-02就診于河北省人民醫院耳鼻喉科。主要表現為面部和右側下頜部的疼痛和腫脹，伴發熱、張口受限、咽痛、言語含糊不清、耳部放射痛、吞咽困難等，診斷為“咽旁間隙感染”。

患者既往于2016-10-17因右下腹痛入住本院胃腸外科，檢查提示“腸梗阻”，保守治療療效差，遂行“右半結腸切除術”，術后病理：回盲部腸壁全層慢性炎癥，黏膜散在小灶狀及裂隙狀潰瘍，黏膜下多灶狀淋巴組織增生，及漿細胞增生浸潤（見圖1），考慮克羅恩病可能。胸部CT提示雙肺多發小結節影，建議定期隨訪。查自身抗體譜無異常，抗中性粒細胞胞漿抗體陰性，結核γ干擾素激發試驗陰性，結合病理結果，臨床診斷“回盲部克羅恩病”，予以美沙拉嗪3 g/d，3個月后自行停藥。停藥后患者自覺一般情況可，無腹痛，大便2～3次/d，黃色稀便。曾于2017-02-06在本院復查腸鏡（見圖2），提示：結腸吻合口可見淺潰瘍；活檢病理提示黏膜重度慢性炎癥，肉芽組織增生，局部化膿。2017-11-13患者因雙側上肢前臂結節性紅斑3個月余再次住院，應用激素治療10 d皮疹消退，此后未再用藥。此次住院后查體：開口受限約1.5 cm，雙側扁桃體Ⅱ度腫大，表面充血。右側扁桃體周圍腫脹，扁桃體受壓向內下移位。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。腹軟，右下腹輕壓痛，無反跳痛和肌緊張。多次實驗室檢查提示白細胞計數在參考范圍內（參考范圍4.52×109/L～7.43 ×109/L），血清清蛋白25.0 g/L，血肌酐45 μmol/L，D-二聚體8.01 mg/L，血紅蛋白61～74 g/L，血清降鈣素原 0.03 μg/L。骨髓穿刺結果提示為小細胞低色素性貧血。2018-01-02頸部CT提示右側咽旁間隙腫脹伴密度增高，右側扁桃體增大，口咽右側壁黏膜增厚，口咽腔不對稱變窄，右側頜下腺形態飽滿（見圖3）。14 d后復查CT，提示雙側頜面部和枕部皮下脂肪間隙模糊，枕部軟組織腫脹，雙側顳下頜關節周圍及耳部軟組織輕度腫脹，雙側咬肌外緣稍模糊，病變較前進展。先后兩次胸部CT（見圖4）示右肺及左肺上葉感染性病變，雙肺多發條索。雙側胸膜及葉間胸膜局部增厚。入院后按“咽旁間隙感染”予以抗感染治療，相繼使用多種抗菌藥物17 d，左肺上葉病變較前無縮小，患者的下頜疼痛、顏面部腫脹逐漸加重，并出現頭痛，無法進食，雙手指間關節僵硬，活動輕受限，伴右下腹疼痛，進食后加重，大便不成形（2～3次/d），黃色稀便。結合患者既往克羅恩病病史，請消化科會診后，考慮顏面部腫脹不除外克羅恩病的腸外表現，轉入消化科進一步治療。完善實驗室檢查，血紅蛋白57 g/L，糞便革蘭染色提示球桿比失調，紅細胞沉降率114 mm/1 h，C反應蛋白（CRP）124.48 mg/L，免疫球蛋白G 28.91 g/L（參考范圍7.0～16.0 g/L），免疫球蛋白M 2.39 g/L（參考范圍0.40～2.00 g/L），補體C40.07 g/L（參考范圍0.10～0.40 g/L），類風濕因子、抗鏈球菌溶血素O、血清抗中性粒細胞抗體（ANCA）、抗核抗體、抗核抗體譜、免疫球蛋白IgG4、血清免疫固定電泳均無異常，（1-3）β-D-葡聚糖檢測、肝炎病毒、梅毒、HIV、呼吸道病原體譜檢測、EB病毒和巨細胞病毒定量PCR、γ干擾素激發試驗（TB-IGRA）、結核菌素試驗（TST）均無異常，再次復查胸部CT：左上肺病變較前無明顯變化，建議患者行纖維支氣管鏡檢查，患者拒絕。腹部CT掃描提示右腎積水，右側輸尿管擴張積水，右腎周筋膜增厚，左腎較小，脾腫大。利尿腎動態顯像：左上尿路排泄遲緩，右上尿路排泄不暢，左腎縮小，血流灌注減低，左腎濾過功能中度受損，右腎形態及血流灌注正常，右腎濾過功能正常，完全代償左腎受損的濾過功能，總腎小球濾過率61.91 ml/min?；颊?年前有腹部手術史，右輸尿管擴張、積水是否與手術相關或是克羅恩病腸外表現，尚需進一步隨訪。結腸鏡檢查示回腸末端潰瘍，潰瘍大小約0.4×0.5 cm，覆白苔，周邊黏膜充血水腫（見圖5）。由于患者既往克羅恩病診斷明確，未予以再次活檢送病理。CT小腸造影（CTE）提示回腸末端及回盲部術區局部腸壁輕度不均勻增厚，考慮符合克羅恩病表現。給予輸血糾正貧血，美沙拉嗪3 g/d抗感染，多種益生菌調節腸道菌群及改善微循環、營養支持等治療，患者仍有間斷發熱（最高達38.5 ℃），面部腫脹疼痛逐漸加重，并出現面部指凹性水腫伴眼瞼水腫，抗感染治療無效，考慮感染性病變可能性小，與自身免疫性疾病相關的多項指標均正常，診斷自身免疫性疾病的證據不足，顏面部腫脹和肺部病變不除外克羅恩病的腸外表現，建議患者行顏面部組織活檢明確病變性質，患者拒絕。無結核、真菌感染證據，向患者及家屬交代病情，知情同意后，予以靜脈滴注甲潑尼龍琥珀酸鈉60 mg/d，用藥當天下午，患者眼瞼及下頜腫脹、頭痛減輕，食欲改善，可進流食。用藥48 h后，面部指凹性水腫明顯改善，無明顯疼痛，張口范圍明顯擴大，體溫降至正常，使用藥72 h后，面部腫痛、腹痛、雙手關節僵硬感均消失（見圖6）。1周后，減量至甲潑尼龍片40 mg晨起頓服，血紅蛋白上升至113 g/L，血清清蛋白上升至31.0 g/L，紅細胞沉降率與CRP均降至參考范圍內。甲潑尼龍片逐漸減量，同時加用免疫抑制劑硫唑嘌呤50 mg/d維持緩解。復查肺部CT：提示左肺上葉病變較前減輕（見圖7）?；颊咦笊戏尾∽兲厥猓垢腥局委煙o效，因此不考慮感染性病變，經本院多學科會診后，考慮左肺上葉病變為機化性肺炎可能性大，為克羅恩病的腸外表現。隨訪至今，甲潑尼龍片已停用3個月，硫唑嘌呤應用2個月后復查血常規：白細胞計數1×109/L～2×109/L，血小板計數190×109/L，白細胞計數3.1×109/L，考慮為硫唑嘌呤不良反應，加用升白藥療效不明顯，遂換為沙利度胺75 mg/d，復查肺CT：左肺上葉病變較前有所縮小（見圖8）。復查頸部CT：提示右側腮腺密度稍增高，右側咬肌外緣稍模糊，其他病變均消失（見圖9）。患者一般狀態良好，無腹痛，大便2～3次/d，黃色稀便，復查肝功能：總膽紅素 12.3 μmol/L，丙氨酸氨基轉移酶 21 U/L，天冬氨酸氨基轉移酶 17 U/L，血常規：白細胞5.2×109/L，血紅蛋白 120 g/L，目前仍在繼續隨訪中。

圖1 患者術后回盲部病理結果Figure 1 Pathological finding of ileocecal region after operation

圖2 患者2017-02-06復查腸鏡結果Figure 2 Re-examination of enteroscopy result in 2017-02-06

圖32018-01-02患者頸部CT檢查結果Figure 3 Result of cervical CT examination in 2018-01-02

2 討論

炎癥性腸?。↖BD）包括潰瘍性結腸炎和克羅恩病，有研究顯示，IBD的腸外表現發病率為6%～47%［1]，且克羅恩病多于潰瘍性結腸炎。IBD腸外表現發生機制尚不清楚，目前研究認為，IBD患者腸道與腸外器官共享自身抗原及抗體，腸黏膜受損后，細菌不僅激活腸道免疫系統，而且對共享抗原、抗體的腸外器官產生免疫攻擊，另外腸黏膜T淋巴細胞歸巢可能也參與了腸外表現發生［2]。

本例患者有顏面部腫脹，多次CT檢查提示皮下軟組織腫脹，甚至累及腮腺、頜下腺、咽旁間隙，抗感染治療無效，用其他疾病難以解釋，考慮為克羅恩病少見的腸外表現。查閱國內外相關文獻，沒有發現克羅恩病合并顏面腫脹腸外表現的報道。但是，通過文獻復習，發現梅-羅綜合征和口面部肉芽腫?。∣FG）均會引起面部軟組織腫脹［3]，兩者與克羅恩病的臨床和病理具有相關性。因此，克羅恩病合并顏面腫脹腸外表現需要進一步鑒別診斷。

梅-羅綜合征系指反復口面部水腫、面部癱瘓和裂縫舌三聯征，口面部腫脹是大多數患者最重要的癥狀，表現為無痛性、非凹陷性腫脹，為非對稱性或單側性。主要累及口唇、頦部、面頰和眶周組織。1985年，WIESENFELD等介紹OFG概念，其臨床和組織學表現類似克羅恩病的損害，但無克羅恩病的胃腸道癥狀［3]。

圖4 患者胸部CT檢查結果Figure 4 Result of chest CT examinations圖5 患者結腸鏡檢查結果Figure 5 Colonoscopy result of patient

圖6 用藥前后患者顏面部變化情況Figure 6 Facial changes of patients before and after medication

由于梅-羅綜合征與OFG典型病理表現均為非干酪樣肉芽腫，越來越多的學者認為OFG是梅-羅綜合征的單一癥狀變異，孤立的面部腫脹應被稱為OFG。一些學者認為OFG可能為克羅恩病的一部分［4]。在對患OFG而未患克羅恩病的7例患者的10年隨訪中，5例患者隨后診斷為克羅恩?。?]。因此認為梅-羅綜合征、OFG和克羅恩病均有相關性［6]。

圖72018-01-20患者肺部CT檢查結果Figure 7 Result of chest CT examination in 2018-01-20

圖82018-02-02患者肺部CT檢查結果Figure 8 Result of chest CT examination in 2018-02-02

圖92018-02-06患者頸部CT檢查結果Figure 9 Result of cervical CT examination in 2018-02-06

多項兒童OFG病例系統研究表明，近半數口面部肉芽腫病隨訪期間會被診斷為克羅恩病，甚至認為是克羅恩病的一種亞型［7]。兒童OFG與克羅恩病的相關性比成人更密切，在治療克羅恩病時，可以成功地緩解其口面部癥狀［7]。皮質類固醇應用是治療OFG的主要手段，但其療效不確切［8-9]。本例患者克羅恩病診斷明確，合并面部軟組織腫脹腸外表現，面部腫脹是否為OFG，尚有待進一步研究。

1976年國外學者首次報道IBD可累及呼吸系統［10]，目前發生率為45%～60%［11]，可以表現為：慢性支氣管炎、支氣管擴張、間質性肺疾病如閉塞性細支氣管炎伴機化性肺炎（BOOP）、嗜酸粒細胞增多的肺浸潤、肺栓塞、支氣管胸膜瘺等。IBD合并肺病變發生機制：肺和胃腸道有相似的胚胎來源，均起源于前腸，另外腸黏膜釋放的炎性遞質可以長時間沉積于肺組織［12]。本例患者肺部病變不支持細菌感染、結核、真菌感染，因患者拒絕氣管鏡檢查，缺少病理依據，但予以激素及免疫抑制劑治療后，左肺病變較前有所縮小，因而考慮為克羅恩病腸外表現，機化性肺炎可能性大［13]。但臨床醫生需注意鑒別藥物（美沙拉嗪或柳氮磺胺吡啶）引起的肺部病變，因藥物導致肺病變與IBD并發肺部病變影像學表現不易區分。該患者并未長期應用美沙拉嗪，因此不考慮藥物導致的肺部病變。

IBD合并泌尿系統病變，包括腎結石、腎小球腎炎、腎臟淀粉樣變等，以腎結石多見［14-15]，而多數患者無明顯癥狀。本例患者病程中出現右腎積水、右輸尿管擴張，但隨診中發現上述病變逐漸減輕，最近一次隨診，查泌尿系超聲，未提示右腎積水及輸尿管擴張。因此不考慮手術粘連致輸尿管擴張、腎積水，是否與克羅恩病相關或有其他原因，尚需繼續隨訪及進一步研究。

綜上所述，克羅恩病合并顏面部腫脹、肺臟浸潤，臨床非常罕見，本例患者應用多種抗菌藥物治療無效，而激素治療后癥狀迅速緩解，均提示臨床醫生要重視克羅恩病的腸外表現，特別是合并一些少見的或臨床難以解釋的表現時，要開拓思路，考慮克羅恩病的可能。