社區衛生服務中心安寧療護住院服務按床日付費實證研究

吳玉苗，彭穎，劉統銀，王力男

安寧療護以臨終患者和家屬為中心，以多學科協作模式進行，主要內容包括疼痛及其他癥狀控制，舒適照護，心理、精神及社會支持等［1］。安寧療護關乎患者的生命質量，關乎醫學的價值取向和社會的文明進步，是一個重要的民生問題。上海市從2012年開始設立“舒緩療護”病房并將“臨終關懷”列入市政府實事項目，截至2017年，全市共76家市政府實事試點項目單位，除1家社會辦醫院（徐匯區仁愛醫院）和3

家獨立建制的老年護理院（靜安區寶華老年護理院、黃浦區順昌醫院、金山區眾仁老年護理醫院）外，其余72家全部是社區衛生服務中心，以社區衛生服務中心為運營主體的安寧療護模式已成為上海市特色。在取得明顯社會效益的同時，目前按項目付費方式下，部分安寧療護服務項目（如安寧療護患者的生存期評估、替代療法等）缺少支付標準成為制約上海市安寧療護事業發展的主要因素之一。2017年6月，國務院辦公廳印發《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發〔2017〕55號，以下簡稱“國辦55號文”）［2］，提出“對于精神病、安寧療護、醫療康復等需要長期住院治療且日均費用較穩定的疾病，可采取按床日付費的方式，同時加強對平均住院天數、日均費用以及治療效果的考核評估”。本研究以上海市普陀區長征鎮社區衛生服務中心為樣本，在對2013—2017年連續5年安寧病房服務數據進行分析的基礎上，對2017年安寧療護床日成本進行測算和分析，為探索按床日付費提供參考和建議。

1 對象與方法

1.1 研究對象 上海市普陀區長征鎮社區衛生服務中心是全國臨終關懷培訓基地、全國“關愛生命奉獻愛心”先進集體，作為上海市政府實事項目——首批安寧療護的18家試點單位之一，2012年成立安寧療護科，累計收住晚期患者850例，其中634例在中心安然離世。本研究以上海市普陀區長征鎮社區衛生服務中心安寧病房服務為對象，一是對2013—2017年連續5年安寧病房服務數據進行分析，二是對2017年安寧療護床日成本進行回顧性測算和分析。

1.2 數據來源與采集方法 （1）直接提取數據：從信息系統提取2013—2017年上海市普陀區長征鎮社區衛生服務中心安寧療護科所有出院患者病案首頁信息，統計患者的入院診斷（根據中華人民共和國《疾病分類與代碼》（GB/T 14396-2016）國家標準［3］，按ICD代碼的前3位編碼對患者進行分類）、住院天數、醫藥費用，計算每床日醫藥費用。（2）采集現有數據：設計調查表，通過上海市普陀區長征鎮社區衛生服務中心管理部門（財務科、人事科、設備科、總務科等）采集安寧療護科2017年人員配置、工資收入、耗材與設備采購金額等相關人力及物力消耗情況數據。（3）訪談獲取數據：設計調查表，對安寧療護科醫生、護士、護理員、醫務社工和社會志愿者進行深入訪談，訪談內容包括工作內容、時間分配、每床日涉及的內涵一次性耗材類別及使用量等。（4）現場跟蹤與觀察：對上述訪談對象進行1周的追蹤調查，對調查表進行復核，對明顯不合理的數據進行核實和修改，對出現差異的數據查找原因并進行合理的修改，形成最終分析數據庫。

本研究價值：

本研究對上海市普陀區長征鎮社區衛生服務中心連續5年安寧病房服務數據進行分析，利用基尼系統和變異系數2個指標判斷社區衛生服務中心安寧療護住院服務按床日付費存在可行性，并在此基礎上對安寧病房每床日實際成本進行測算，為社區衛生服務中心安寧療護住院服務開展按床日付費提供參考和建議。探索住院服務按床日付費有利于安寧療護服務良性發展，但需要進一步科學界定安寧療護住院床日服務內容和標準、合理確定床日付費標準，同時加強以平均住院天數、日均費用及治療效果的考核與監督。

1.3 床日成本測算方法 床日成本是以住院床日為核算對象，將為住院患者提供服務發生的所有成本進行匯總計算，分攤到住院患者床日，計算出住院床日成本。由于《基層醫療衛生機構財務制度》［4］未對成本核算提出具體要求，目前對社區衛生服務中心成本核算的范圍和口徑也未作統一，因此本研究主要基于一手數據資料對安寧療護住院床日直接成本進行測算，經過多次專家咨詢和討論，確定住院床日直接成本由人力成本、耗材成本、藥品成本、設備折舊成本、建筑物折舊成本、其他成本6類構成。其中人力成本為安寧療護科消耗的人力資源價值；耗材成本既包括內涵一次性耗材（不可單獨收費耗材）也包括除外內容（可單獨收費耗材）成本；設備折舊成本為安寧療護科提供服務的專用設備和共用設備，按照新《政府會計制度——行政事業單位會計科目和報表》［5］中固定資產折舊年限相關規定計算每年折舊金額；建筑物折舊成本為安寧療護科所在建筑物按面積分攤大樓年折舊金額后得到的安寧療護科折舊成本；其他成本病房服務志愿者的費用成本，主要包括志愿活動物資、志愿者物質、志愿者督導費、志愿者總結表彰和志愿者保險等。將匯總得到的2017年安寧療護住院服務6類成本按實際占用總床日數進行分攤，得到每床日直接成本。

1.4 基尼系數（gini coefficient）和變異系數（lorenz curve）根據國辦55號文［2］要求，為進一步分析安寧療護住院患者每床日費用的集中程度，研究選用基尼系數和變異系數兩個指標。基尼系數是指國際上通用的，用以衡量一個國家或地區居民收入差距的常用指標。基尼系數介于0～1，基尼系數越大，表示不平等程度越高［6］。洛倫茲曲線用以比較和分析一個國家在不同時代或者不同國家在同一時代的財富不平等，該曲線作為一個總結收入和財富分配信息的便利的圖形方法得到廣泛應用［7］。變異系數是概率分布離散程度的一個歸一化量度，其定義為標準差（SD）與平均值（Mean）之比，變異系數可以消除單位和/或平均數不同對兩個或多個資料變異程度比較的影響。變異系數小于1的分布被稱為低差別的，變異系數大于1的分布則被稱為高差別的［8］。

2 結果

2.1 安寧療護住院服務基本情況 上海市普陀區長征鎮社區衛生服務中心2013—2017年累計出院患者491例。其中2例住院天數分別為1 522 d（2017年）、191 d（2014年），遠遠超過《關于印發上海市社區舒緩療護（臨終關懷）工作規范的通知》（滬衛基層〔2013〕1號）［9］文件中對于社區醫療機構舒緩療護（臨終關懷）服務收治對象標準（預期生存時間＜6個月），在分析中予以剔除，最終納入研究的出院患者數為489例。

2.1.1 入院診斷 489例患者入院診斷包括腫瘤（C00-D48）435例（88.96%）、循環系統疾病（I00-I99）15例（3.07%）、呼吸系統疾病（J00-J99）12例（2.45%）、術后狀態（Z00-Z99）10例（2.04%）、消化系統疾病（K00-K93）6例（1.23%）、中醫病癥（ZBU）3例（0.61%）和其他〔個案數不超過2個的疾病類型，具體包括神經系統疾病（G00-G99）、泌尿生殖系統疾病（N00-N99）、硬腭裂（Q31.5）等〕8例（1.64%）。435例腫瘤患者疾病分布情況見表1。

2.1.2 住院天數 489例患者住院天數0.5～89.0 d，平均住院天數15.60 d（見表2），其中＜10 d 273例（55.83%）、10～19 d 83例（16.97%）、20～29 d 55例（11.25%）、30～59 d 62例（12.68%）、＞59 d 16例（3.27%）。

2.1.3 醫藥費用 489例患者醫藥費用35.00～23 628.56元，平均醫藥費用為4 827.29元（見表2），其中＜4 000.00元280例（57.26%）、4 000.00～7 999.99元121例（24.74%）、8 000.00～11 999.99元 46例（9.41%）、12 000.00～15 999.99元32例（6.54%）、＞15 999.99元10例（2.04%）。

2.1.4 每床日醫藥費用 489例患者每床日醫藥費用67.47～2 594.96元，平均每床日醫藥費用309.40元（見表2），其 中 ＜200.00元 68例（13.91%）、200.00～399.99元 178例（36.40%）、400.00～599.99元 129例（26.38%）、600.00～799.99元 68例（13.92%）、800.00～999.99元 23例（4.70%）、1 000.00～1 199.99元12例（2.45%）、＞1 199.99元11例（2.25%）。

表1 435例腫瘤患者疾病分布情況Table 1 Disease distribution of 435 cancer patients

2.2 安寧療護服務按床日付費可行性分析 借鑒基尼系數和洛倫茲曲線原理，將489例患者每床日醫藥費用按從小到大排列，洛倫茲曲線的橫軸為統計患者的占比，縱軸為各占比患者每床日醫藥費用累加后的占比。結果顯示，每例患者每床日醫藥費用的基尼系數為0.315 7（見圖1），按照聯合國開發計劃署等組織規定的標準，等級屬于中級，即489例患者每床日醫藥費用分布較為集中。

2.3 變異系數 489例患者每床日醫藥費用的變異系數為

0.623 3，為低差別，分布較為集中。

2.4 安寧療護每床日直接成本 2017年上海市普陀區長征鎮社區衛生服務中心安寧療護每床日直接成本為530.05元，其中人力成本309.11元（58.32%），藥品成本144.60元（27.28%），設備折舊成本25.81元（4.87%），耗材成本22.40元（4.23%），建筑物折舊成本17.39元（3.28%），其他成本10.74元（2.02%）。

3 討論

3.1 探索住院服務按床日付費有利于安寧療護服務良性發展上海市醫療保險目前對社區衛生服務中心采取的是總額預付下的按項目支付方式。這種支付方式下，安寧療護服務發展主要存在如下問題：一是技術勞務類項目本身價格偏低，部分項目價格與項目成本或標化價值仍存在一定差距。二是部分安寧療護服務項目無收費標準，未納入醫保診療項目范圍，如生存期、疼痛、心理社會需要評估和部分替代療法（居喪護理/哀傷輔導、死亡教育等）。三是根據《關于印發城鎮職工基本醫療保險診療項目管理、醫療服務設施范圍和支付標準意見的通知》（勞社部發〔1999〕22號）［10］規定，氣功療法、音樂療法、飲食營養指導、水療服務、芳香治療等輔助性治療項目，即使納入醫療服務收費匯編目錄內，仍然無法納入基本醫保報銷目錄內。因此，對于安寧療護這種需要長期住院治療且日均費用較穩定的疾病，采取按床日付費的打包支付方式，有利于安寧療護服務的良性發展。

表2 2013—2017年上海市普陀區長征鎮社區衛生服務中心安寧療護科出院患者基本情況Table 2 Basic information of discharged patients from hospice care department in Changzheng Community Health Service Center during 2013—2017

圖1 489例患者每床日醫藥費用的基尼系數和洛倫茲曲線Figure 1 Gini coefficient and Lorenz curve for medical expense per bed day of 489 discharged patients

3.2 科學界定安寧療護住院床日服務內容和標準是開展按床日付費的前提 實施按床日付費的前提之一就是明確安寧療護按床日打包的內容。以臺灣為例，住院安寧療護采用按日支付照護費，該照護費明確包括醫師診察費、護理費、病床費、相關醫療團隊照護費（包含如社工師、心理師、物理治療師、職能治療師等安寧療護相關人員的照護費用）、各項診療費、處置費、藥劑費、藥事服務費、特殊材料費及其他雜項成本，如不計價藥材成本、建筑與設備成本、水電費支出、廢棄物處理、電子資料處理及行政作業成本等；同時特別指明放射線治療、淋巴水腫照護、血液透析治療、使用雙磷酸鹽類（bisphosphonate）或RANK Ligand抑制劑（denosumab）藥物等需另行核實申報費用［11］。

3.3 根據客觀條件和現實情況合理確定床日付費標準 按床日打包付費標準測算方法包括歷史數據法、成本核算法和點數法3種：歷史數據法主要是根據歷史數據測算來確定單元收費金額（一般采用近3年歷史數據），用全年住院患者總費用除以總住院床日，該方法優點是計算簡便、容易測算，但在測算安寧療護床日費用時，由于很多服務項目無收費價格而未進入收費系統中，因此測算的床日費用可能低于實際成本；成本核算法是依據全面科學系統測算社區衛生服務中心安寧療護住院服務每床日的投入成本，該方法的前提是能夠準確地測量不同單元下的成本，以服務單元平均成本作為收費的依據，但鑒于目前社區衛生服務中心信息化基礎和財務管理水平尚較薄弱，雖然可以通過數據追蹤的方式計算住院服務每床日直接成本，但醫輔、醫技、行政后勤等科室分攤的間接成本計算仍存在一定困難；此外，在算出每床日成本后，還應綜合考慮社區衛生服務中心財政補助情況設定床日付費標準。點數法是建立各單元的收費權重，綜合區域醫療服務收費、醫保基金支出及實際運行頻次等數據，動態建立每年單元支付權重單價，從而確定收付費標準［12］。

3.4 加強對平均住院天數、日均費用以及治療效果的考核評估 基于按床日付費方式存在的不足（如延長患者住院時間、增加患者住院率、優先選擇病情較輕的患者），通過制定平均住院天數、日均費用、治療效果等主要控制指標體系，結合安寧療護住院服務的操作規范和路徑，探索符合中國國情的規范化、專業化的安寧療護服務模式，建立科學的安寧療護監督評估和質量評價體系，保障社區衛生服務中心合理提供符合規范和質量的安寧療護服務。

綜上所述，本研究以上海市普陀區長征鎮社區衛生服務中心連續5年安寧療護科服務數據為樣本，利用基尼系統和變異系數2個指標得出社區衛生服務中心安寧療護住院服務按床日付費存在可行性，且有利于安寧療護服務良性發展。為進一步推行安寧療護住院服務按床日付費政策落地，建議科學界定安寧療護住院床日服務內容和標準，根據客觀條件和現實情況合理確定床日付費標準，同時加強以平均住院天數、日均費用及治療效果的考核與監督。

作者貢獻：彭穎進行文章的構思與設計，撰寫論文，負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監督管理；吳玉苗進行研究的實施與可行性分析，結果的分析與解釋，論文的修訂；劉統銀進行數據收集、整理；王力男進行統計學處理。

本文無利益沖突。