基于SERVQUAL量表的以家庭醫生為主體的社區中醫藥健康管理服務評價

侯進，蔡利強，康建忠，湯紅偉

作為醫療服務行業發展的核心，醫療服務質量關系著每位居民的切身利益和醫療衛生機構的可持續發展［1］，因此醫療服務質量以何種視角、何種方式可以獲得有效且科學的綜合考評結果，是衛生行政部門和醫院管理者當前亟須面對的問題。隨著新醫改背景下，家庭醫生為簽約居民提供高質量的健康管理服務是社區衛生服務供給側結構性改革的重點，尤其是受居民廣泛認可的中醫藥健康管理服務越來越受到重視。然而目前對中醫藥健康管理服務的質量評價研究還比較缺乏［2-3］。長期以來，患者滿意度調查作為我國最常見、普遍的醫療服務質量評價工具，同時也出現了諸多爭議，例如測量工具簡單、滿意程度變化較大等。國內外評價醫療服務質量的主要方法還包括“結構-過程-結果”三級維度管理評價和美國聯合委員會提出的JCI認證標準等［4］。以上幾種評價方法僅根據患者的感受進行判定，并沒有考慮“患者期望”對醫療服務感受的影響。由PARASURAMAN等［5-7］正式提出的SERVQUAL（Service-Quality）評價法是一種從消費者角度評價服務質量的方法，同時將患者期望和患者感受進行對比來提出相應的改進策略，已經在世界范圍內廣泛應用，其中不乏醫療衛生領域的服務質量評價應用［8-12］。該量表共包括5個維度（可靠性、反應性、保證性、移情性、有形性）和22個對應條目，基于PZB模型的SERVQUAL量表為社區衛生服務機構開展中醫藥健康管理服務的服務質量評價和改進提供了一種新工具、新方法。

為了解轄區居民對大團社區衛生服務中心中醫藥健康管理服務的實際需求，找出期望服務和實際感知服務之間的差距，促進家庭醫生服務質量的持續改進，本研究以PZB模型為基礎，根據社區衛生服務中心提供服務的特點，改進經典SERVQUAL量表，探索開發從患者角度評價醫療服務質量的測量工具，同時也能夠為改善社區衛生服務中心中醫藥健康管理服務質量提供支撐。

1 對象與方法

1.1 調查對象 本次調查于2016年2月在上海市浦東新區大團社區衛生服務中心進行，調查對象納入標準：（1）在大團社區衛生服務中心全科門診接受中醫藥健康管理服務；（2）本中心家庭醫生簽約居民；（3）有意愿參與本次調查。排除標準：（1）有嚴重軀體或精神疾??；（2）有嚴重溝通交流障礙。根據Kendall的樣本估計方法，樣本量應為指標條目的10～20倍［13］，本次調查采用14倍，即14×24共336份，為保證有效樣本量，再將其擴大至350份。實際回收問卷350份，回收率為100.0%，其中有效問卷350份，有效率為100.0%。

1.2 調查方法

1.2.1 調查工具 本研究采用自行設計的問卷開展居民對社區中醫藥健康管理服務的服務評價調查，問卷內容分為3部分，第一部分調查社區居民的人口學特征（包括性別、年齡、學歷、職業、收入、醫療費用支付方式、就診原因和此次就診獲得的服務等）；第二部分調查居民對社區衛生服務中心家庭醫生團隊提供中醫藥健康管理服務的期望值及居民對其重要程度的評價；第三部分調查居民對實際獲得社區中醫藥健康管理服務的感受值。期望值、重要程度和感受值均采用Likert 5級評分法，非常不同意為1分，不同意為2分，一般為3分，同意為4分，非常同意為5分，評分越高表示患者對中醫藥健康管理服務的期望值、重要程度評價和感受值越高。其中第二、三部分的問卷條目是通過文獻回顧、專家訪談和預調查法對經典的SERVQUAL量表進行修訂，在此基礎上形成的社區中醫藥健康管理服務SERVQUAL評價表，共計6個維度和24個對應條目。6個維度分別是有形性（條目1～4）、可靠性（條目5～9）、響應性（條目10～13）、保證性（條目14～17）、移情性（條目18～22）和費用可接受性（條目 23～24）。

經過信效度檢驗分析，評價表總體在期望值、重要程度、感受值的Cronbach's α系數分別為0.977、0.975、0.978，Spearman-Brown折 半 系 數 分 別 為 0.952、0.927、0.952，表明調查表的信度較高；KMO值分別為0.966、0.959、0.973，Bartlett's 球形檢驗χ2值分別為8 862.02、8 884.64和9 111.63，表明非常適合進行因子分析，隨后采用主成分分析法，得到的累積方差貢獻率分別為66.37%、70.41%和73.01%，表明此調查表具有較高的結構效度。

1.2.2 調查方法 本次調查采用簡單隨機抽樣的方法，由專人組成調查小組，以現場發放問卷現場回收為主。調查為現場攔截的方式，居民自行或在調查人員幫助下進行問卷填寫。一共發放兩次問卷，第一次在居民掛號時，第二次在居民結束診療離開中心前。

1.2.3 服務質量的評價指標 本研究用于計算服務質量的各個評價指標及其計算公式如下，各計算公式的具體解釋可參考王曉騰等［10］和陳琦等［11］研究。若服務質量總體評分（SQ）為正，代表社區提供的服務質量高于居民的期望，居民非常滿意；若SQ趨近零，說明社區提供的服務質量與居民的期望值較為相符，居民較為滿意；若SQ為負，代表社區提供的服務質量與居民的期望水平存在差距，負值越大代表差距越大、居民的不滿意程度越高。

不同權重下的服務質量評價，上述3個公式并未考慮居民在評價社區衛生服務水平時，對不同維度的重視程度可能存在差異，因此加權計算服務質量評分的計算公式為：為加權計算的服務質量評分。

服務質量百分制評價，由于上述公式得到的服務質量評價得分并不直觀，因此也可以將其轉化為百分制得分進行描述，服務質量的百分制評分計算公 式 為。其中SQp為服務質量百分制評分，SQwp為加權計算的服務質量百分制評分。

1.2.4 質量控制 開展調查前對調查員進行統一培訓；調查時獲得調查對象的同意和支持以確保調查對象的配合；調查組設置督導員以控制調查質量，并在問卷回收時進行審核，剔除不合格問卷；數據由專業人員進行雙錄入及核對。

1.3 統計學方法 在Excel 2016環境下對數據進行雙人雙錄入，采用SPSS 24.0統計軟件進行描述性統計分析。

2 結果

2.1 一般人口學特征 共調查350名居民，其中男139例（39.7%），女211例（60.3%）；年齡26～95歲，年齡＜60歲175例（50.0%），≥60歲175例（50.0%）；學歷：小學140例（40.0%），初中136例（38.9%），高中及以上74例（21.1%）；職業：企事業職員95例（27.1%），退休職員106例（30.3%），自由職業57例（16.3%），其他92例（26.3%）；月收入：＜2 000元/月153例（43.7%），2 000～5 000元/月160例（45.7%），＞5 000元/月37例（10.6%）；醫療費用支付方式：城鎮職工醫保95例（27.1%），城鎮居民醫保100例（28.6%），新農合醫保136例（38.9%）和其他方式（如商業保險）18例（5.1%）；本次就診獲得的中醫藥健康管理服務：中成藥服務157例（44.9%），中醫針灸、推拿和適宜技術111例（31.7%），中藥飲片（草藥）服務97例（27.7%）；就診原因：腰腿痛52例（14.9%），高血壓36例（10.3%），糖尿病26例（7.4%），頸肩痛24例（6.9%），其他212例（60.6%）。

2.2 社區中醫藥健康管理服務各條目評價得分 社區中醫藥健康管理服務所有條目的SQ均為負值，但趨近于0，對應的SQ百分制評分均在90分以上，其中SQ評分最低的3項依次為第17條、第11條和第23條，評分最高的4項依次為第3條、第1條、第2條和第4條（見表1）。

2.3 社區中醫藥健康管理服務各維度及總體服務質量評分同權重下和加權后的服務質量評分見表2。其中，該社區衛生服務中心提供的中醫藥健康管理服務的總體服務質量評分為-0.148 7分，總體服務質量百分制評分為96.28分。在6個維度中，居民對有形性的滿意度最高，SQw評分為-0.075 0分，SQwp評分為98.12分；滿意度最低的是費用可接受性，SQw評分為-0.199 2分，SQwp評分為95.02分。

表2 同權重下和加權后6個維度及總體服務質量評分（分）Table 2 Six dimensions and overall service quality evaluation scores before and after weighting

2.4 社區中醫藥健康管理服務質量評價的象限分析 本次調查的服務質量期望值與服務質量感受值在二維平面圖的坐標值及其在4個象限（象限1，保持區域；象限2，價值重新審視區域；象限3，資源重新配置區域；象限4，需要和值得改進區域）的分布情況見圖1，其中坐標原點為居民對所有條目的感受值均值和期望值均值，即（4.365 9，4.217 2）。分布條目最多的是象限1，共有13個條目（包括條目3、5、6、7、8、9、10、13、14、15、16、20、21）；分布在象限2的服務條目有4項（包括條目2、4、12、22），涉及的維度是有形性、響應性和移情性；落入象限3的服務條目有5項（包括條目1、11、17、18、19）；而落入象限4的2項服務條目均屬于費用可接受性這一維度（包括條目23、24）。

圖1 社區中醫藥健康管理服務條目象限分布圖Figure 1 Quadrant distribution map of interventions covered in the community-based TCM health management program

3 討論

本次服務評價調查表是基于經典SERVQUAL模型并結合醫療服務行業特點，對其進行修訂完善。經檢驗，修訂后SERVQUAL量表的信效度較好，能夠科學客觀地測量居民對于社區中醫藥健康管理服務真實的期望值與感受值，代表修訂后的SERVQUAL量表有助于社區衛生服務中心從需方角度了解自身服務質量的現狀，為社區衛生服務機構開展以家庭醫生為主體的中醫藥健康管理服務的服務質量評價和改進提供了一種有效的測量工具。

居民對家庭醫生團隊提供的中醫藥健康管理服務的總體評價得分為-0.148 7分，對應的百分制得分為96.28分，相較于其他研究中居民對于社區衛生服務中心服務質量的評價得分［10-12］，本次調查中居民的整體滿意度非常高，對目前大團社區衛生服務中心的中醫藥健康管理的服務水平較為認可。

根據居民對各條目及各維度的服務質量評分可知，居民對家庭醫生團隊提供的中醫藥健康管理服務的連續性和跟蹤性服務、就診過程所消耗的時間以及對檢查費用的接受程度方面存在較多不滿意，社區可優先針對這些方面進行改善。而居民對社區衛生服務中心的硬件設施、就診環境以及服務提供者的儀表等有形性方面最為滿意。

表1 同權重下和加權后各條目的服務質量評價得分及排序Table 1 Service quality evaluation scores of each intervention covered in the community-based TCM health management program before and after weighting

象限分析結果發現，大部分條目分布在象限1（保持區域），表明社區提供的中醫藥健康管理服務總體上得到了居民的認可和較高滿意度，其中可靠性維度的5個條目均分布在此象限中，說明居民對于規范地提供所承諾服務的能力非常滿意。而社區需要優先重點改進和優化的方面是與中醫藥健康管理服務相關的費用設置，次要重點改進項目應側重于以下方面：醫療設備與檢測儀器的先進、齊全；就診各環節安排方便，患者等待時間較短；醫護人員會定期上門或電話進行隨訪；社區衛生服務中心提供各項便民服務和措施以及醫護人員愿意傾聽且關心患者的生活問題。

隨著全球經濟的發展與社會的進步，人們的健康觀念發生著深刻的變化，健康的意識進一步增強，中醫預防保健的理念和方法越來越被廣大民眾所接受和推崇［12］，中醫藥健康管理服務在預防、保健、醫療、養生、康復等方面具有綜合優勢，對于慢性非傳染性疾病，中醫藥健康管理具有療效穩定、價格低廉的優勢；同時中醫藥的理論精髓“人與自然的平衡”以及“未病先防”的預防保健理念對于疾病的管理有著西醫無法比擬的優勢［14］。由此可見，為進一步提高居民對社區衛生服務和家庭醫生的利用率，將中醫藥健康管理服務項目融入家庭醫生簽約服務是提高社區居民健康管理能力、減少衛生費用壓力、解決居民看病難問題的一個有效舉措［15］。

由于患者對社區衛生服務機構提供的健康管理服務質量預期會隨著服務質量的變化而變化，運用SERVQUAL量表對家庭醫生提供健康管理服務質量不斷開展評價與反饋，有助于持續改進其服務質量［13］。因此，結合我國基本公共衛生服務和中醫藥健康管理服務的特點，建立一個科學客觀、能夠體現患者實際服務感知與服務期望差距的評價模型，測評并預測患者的健康管理服務需求，考察并調整現有中醫藥健康管理服務質量是十分必要的，同時更能夠提高家庭醫生服務的依從性和有效性。

作者貢獻：侯進進行文章的構思與設計，研究的實施與可行性分析，撰寫論文，進行論文的修訂，負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監督管理；蔡利強、康建忠、湯紅偉進行數據收集及整理；侯進、蔡利強進行統計學處理，結果的分析與解釋。

本文無利益沖突。