農村社區全專聯合干預缺血性腦卒中高危人群的效果研究

祝麗芳，莊俊鵬，趙淑華，李元召，鄭淑萍*

《中國腦卒中防治報告2016》指出，據全球疾病負擔研究顯示，中國是全球腦卒中危險因素暴露水平較高的國家之一，約94%的腦卒中負擔由可控性危險因素造成。在我國，每年新發腦卒中約300萬例，每年約有150萬人死于腦血管病。存活下來的腦卒中患者中，約70%以上存在不同程度的后遺癥［1］。《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》［2］中指出，住院急性缺血性腦卒中患者發病后1年病死率為11.4%～15.4%，死亡/殘疾率為33.4%～44.6%。有調查發現，社區人群中腦卒中高危人群占35.28%［3］。而農村社區衛生資源不足，管理能力弱［4］。因此，積極探索社區家庭醫生制團隊對農村社區腦卒中高危人群的管理模式［5］，借助醫聯體［6］，使社區全科醫生與轄區專科醫院的專家聯合，共同管理缺血性腦卒中高危人群，主動地對其進行日常生活、行為、危險因素以及藥物的干預，以達到較好的干預效果。為此，本研究采用全專聯合干預缺血性腦卒中高危人群，并評估其效果，旨在為全專聯合工作的進一步推廣提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究標準

1.1.1 缺血性腦卒中高危人群篩查標準 缺血性腦卒中高危因素包括以下幾方面：（1）有腦卒中家族病史；（2）有高血壓病史且長期服用降壓藥物；（3）長期吸煙；（4）有糖尿病病史且長期服用降糖藥；（5）血脂異常；（6）有瓣膜性心臟病或者心房顫動；（7）明顯超重或肥胖；（8）每周鍛煉次數＜3次，鍛煉間斷、無規律，或者規律運動時間＜1年，且鍛煉時間＜0.5 h/次；如從事中重度體力勞動可以視為經常參與體育鍛煉。采集居民基本信息后進行判定，存在上述因素≥3個，既可以判定為缺血性腦卒中高危人群。

1.1.2 納入標準 （1）年齡＞35歲，男女不限；（2）馬陸鎮立新村和彭趙村常住居民；（3）意識清晰，思維正常，能回答問卷；（4）簽署知情同意書，自愿參與本項研究者。

本研究價值：

（1）農村社區開展全專聯合干預缺血性腦卒中高危人群的服務模式，有利于將優質醫療資源下沉社區，補充社區衛生資源的不足，提高其醫療服務水平。

（2）本研究采用全專聯合的干預模式，并利用頸動脈彩超檢查干預前后頸動脈粥樣硬化斑塊的變化，得出干預組患者粥樣硬化斑塊轉為不穩定的比例低于對照組。

（3）全專聯合干預可以轉變缺血性腦卒中患者部分危險因素，從而減少缺血性腦卒中高危人群，具有一定的臨床價值。

本研究不足之處：

本研究未加入血糖指標進行觀察，且樣本量較少，研究對象為兩個村的村民較為局限，頸動脈粥樣硬化斑塊的發展相對緩慢，歷時1年的研究，觀察時限較短，可能對結果產生一定的影響。

1.1.3 排除標準 嚴重心、腦、腎、肝臟疾病者；不能參加運動者。

1.2 一般資料 2015年3—4月，于上海市嘉定區馬陸鎮立新村和彭趙村隨機抽取符合納入和排除標準的居民進行缺血性腦卒中高危人群篩查，并依據上述篩查標準確定缺血性腦卒中高危人群；同時將既往有明確缺血性腦卒中病史的患者直接納入缺血性腦卒中高危人群。最終共納入缺血性腦卒中高危者459例，其中立新村237例，彭趙村222例。將立新村人群作為干預組，彭趙村作為對照組。

1.3 研究方法 兩組高危人群在確定入組后均接受腦卒中相關危險因素的健康宣教，如：合理飲食、運動等；均接受統一的頸動脈彩超檢查（即來自同一個醫院的超聲科醫師，檢測使用的儀器為同一廠家生產的同型號超聲診斷儀）作為腦血管健康狀況的評估依據［7］。對于檢查中發現有頸動脈狹窄或頸部動脈粥樣硬化（伴或不伴不穩定斑塊）的患者，給予口服阿司匹林（0.1 g/d）聯合他汀類藥物進行一級預防；對于既往有缺血性腦卒中病史的患者，督促其堅持口服阿司匹林（0.1 g/d）聯合他汀類藥物進行二級預防［8］。

干預組：全科醫生接受三級醫院（上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院北院）神經內科專科醫生的指導培訓，干預方案由專科醫生指導制定，全科醫生負責具體實施，根據每例缺血性腦卒中高危患者的具體情況，有針對性地指導患者合理飲食；改變患者不良的行為習慣，降低體質量；對于高血壓、糖尿病患者，在《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》［9］和《中國高血壓基層管理指南》（2014年修訂版）［10］治療基礎上，強化達標管理。對于高脂血癥的個體，督促并指導其合理用藥，必要時通過綠色通道轉往上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院北院；每季度開展不同危險因素控制的健康教育講座和咨詢。

對照組：全科醫生沒有經過專科醫生的指導和培訓，全科醫生獨自制定干預方案，僅針對糖尿病、高血壓患者按照《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》［9］和《中國高血壓基層管理指南》（2014年修訂版）［10］規范進行治療和健康宣教，但沒有強化達標管理。對于有主動求醫意識的患者，全科醫生仍將按照臨床診療常規進行處理，并進行相關的健康宣教。兩組患者均于2015年6月—2016年6月進行干預。

1.4 質量控制 整個干預過程中，嚴格按照干預技術方案開展人員培訓，設立質控員，并依據質控計劃不定期地進行質量控制。問卷調查由調查員和質控員2人共同完成，確保數據的準確性。血生化檢查由專人負責抽血，統一送到醫聯體化驗室進行檢測；頸動脈彩超檢查由超聲科指定2名醫師進行檢測，每次檢測均使用同型號超聲診斷儀。

1.5 觀察指標 在為期1年的干預結束時進行隨訪，于2016年7月再次對干預組和對照組患者進行重復體檢，并復查頸動脈彩超，比較兩組干預前后總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、頸動脈彩超檢查的變化情況，并對2次頸動脈彩超檢查均存在動脈粥樣硬化斑塊的患者進行動脈粥樣硬化斑塊情況的比較。

1.6 統計學方法 采用EpiData 3.1和SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗。計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者性別、年齡比較 干預組中男127例，女110例；平均年齡（63.9±8.7）歲。對照組中男125例，女97例；平均年齡（65.0±8.0）歲。兩組患者性別（χ2=0.342，P=0.558）、年齡（t=1.213，P=0.271）比較，差異無統計學意義。

2.2 兩組干預前后TC、LDL-C、SBP、DBP比較 兩組患者干預前TC、LDL-C、SBP、DBP比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后干預組患者TC、LDL-C、SBP、DBP均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表1）。

2.3 兩組患者頸動脈彩超檢查情況比較 兩組患者頸動脈彩超檢查情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表2）。

2.4 兩組2次頸動脈彩超檢查均存在動脈粥樣硬化斑塊的患者動脈粥樣硬化斑塊情況的比較 干預組共58例患者2次頸動脈彩超檢查均存在動脈粥樣硬化斑塊，對照組72例。兩組2次頸動脈彩超檢查均存在動脈粥樣硬化斑塊的患者動脈粥樣硬化斑塊情況的比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表3）。干預組患者動脈粥樣硬化斑塊轉為穩定的比例比較，差異無統計學意義（χ2=3.792，P=0.052）；干預組患者動脈粥樣硬化斑塊轉為不穩定的比例低于對照組，差異有統計學意義（χ2=4.565，P=0.033）。

表1 兩組患者干預前后血脂、血壓情況比較（±s）Table 1 Comparison of blood lipids and blood pressure before and after intervention between the two groups

表1 兩組患者干預前后血脂、血壓情況比較（±s）Table 1 Comparison of blood lipids and blood pressure before and after intervention between the two groups

注：TC=總膽固醇，LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇，SBP=收縮壓，DBP=舒張壓；1 mm Hg=0.133 kPa

images/BZ_55_904_2902_925_2931.pngimages/BZ_55_1358_2902_1380_2931.pngimages/BZ_55_1821_2902_1842_2931.png組別 例數 TC（mmol/L） LDL-C（mmol/L） SBP（mm Hg） DBP（mm Hg）干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后對照組 222 5.43±1.05 5.32±1.84 3.34±1.00 3.30±0.91 142±17 148±20 90±12 90±9干預組 237 5.48±1.03 4.90±1.09 3.36±0.84 2.88±0.91 141±17 130±6 92±13 79±5 t值 0.072 3.882 1.244 3.997 0.895 5.912 1.282 2.219 P值 0.789 0.004 0.265 ＜0.001 0.345 ＜0.001 0.258 0.006

3 討論

《中國腦血管病一級預防指南2015》［11］指出，據全國第3次死因回顧抽樣調查報告顯示，腦血管病已躍升至我國疾病死因的首位。急性腦血管病（腦卒中）是單病種致殘率最高的疾病，其高發病率、高死亡率和高致殘率給社會、家庭和患者帶來沉重的負擔和巨大的痛苦。

表2 兩組頸動脈彩超檢查情況比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of carotid Doppler ultrasonography results between the two groups

表3 兩組2次頸動脈彩超檢查均存在動脈粥樣硬化斑塊的患者動脈粥樣硬化斑塊情況的比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of atherosclerotic plaques in residents with carotid atherosclerotic plaque in two groups by pre- and post-intervention color Doppler ultrasonography examinations

缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作是最常見的腦血管病類型，我國腦卒中亞型中，近70%的患者為缺血性腦卒中［1］。急性缺血性腦卒中是指由短暫性腦缺血發作、腦血栓形成、腦梗死等和/或全身血液循環紊亂導致急性腦部缺血所造成的對應神經功能缺失的一組嚴重病癥。盡管近年來腦血管病的診療技術已有很大進展，并較大程度地改善了患者的預后，但由于絕大部分腦卒中患者的病理生理過程無法逆轉。因此，減少腦血管病經濟負擔的最佳途徑還是預防，特別應強調一級預防，即針對腦血管病的危險因素進行積極地預防和干預，以減少腦卒中的發生［11］。多數醫學研究均已證明，合理的膳食、積極適量的體力運動和戒煙為主要內容的生活方式［12-13］，以及控制體質量、血壓、血糖和血脂等有助于降低腦血管疾病發生率［14-15］。

全專聯合模式即在腦卒中專家的指導下，全科醫生利用有限的農村醫療衛生資源，對腦卒中高危人群予以篩查，并通過全專聯合管理缺血性腦卒中的高危人群，控制甚至逆轉其高危因素，降低人群缺血性腦卒中的發病率。

本研究結果顯示，經過1年的社區干預，干預組的TC、LDL-C、SBP、DBP均顯著低于對照組。既往研究表明，高血壓是導致腦卒中的獨立危險因素［16］，其機制可能是升高的血壓作用于血管內膜導致的動脈粥樣硬化產生［17］；血脂指標的降低，尤其是LDL-C水平的降低程度與頸動脈粥樣硬化斑塊的發生率呈正相關［18］。因此，本研究結果顯示全專聯合干預更有利于控制腦卒中高危患者的危險因素，可有效降低人群缺血性腦卒中的發病風險。

本研究結果顯示，干預前后干預組和對照組頸動脈粥樣硬化斑塊多數維持原狀（分別為82.3%、87.8%），新發斑塊例數分別為6.8%和5.0%，斑塊消失的例數分別為11.0%和7.2%，雖然兩組比較的統計學上無差異，但可以看出干預組缺血性腦卒中高危人群中頸動脈粥樣硬化斑塊較對照組有改善的趨勢。兩組2次頸動脈彩超檢查均存在動脈粥樣硬化斑塊的患者頸動脈粥樣硬化斑塊的穩定性情況比較，干預組和對照組穩定性維持原狀的比例分別為56.9%、65.9%；正向轉歸為穩定斑塊的比例高于對照組（分別為36.2%、20.8%），雖然統計學比較無意義，但也有改善的趨勢；負向轉歸為不穩定斑塊的比例明顯低于對照組（分別為6.9%、13.9%），統計學比較有差異，說明干預組缺血性腦卒中高危人群頸動脈粥樣硬化斑塊的轉歸優于對照組。頸動脈粥樣硬化是缺血性腦卒中最重要的病因和獨立危險因素，其與缺血性腦卒中的發生、發展及復發密切相關［19］。其機理是頸動脈粥樣硬化斑塊可持續向血循環中釋放栓子而導致缺血性腦卒中的發生［20］。也提示全專聯合干預在改善高危人群頸動脈粥樣硬化斑塊方面有一定的作用。以上結果提示，全專聯合干預模式中的腦卒中專家與全科醫生協作可以提高缺血性腦卒中高危人群改變不良生活方式的依從性，同時也提高了社區全科醫生對缺血性腦卒中高危人群的干預水平，這與王倩等［21］研究的醫院-社區協同管理腦卒中高危人群的效果基本一致。

本研究從另一方面證實了在社區采用頸動脈彩超檢查，對腦卒中高危人群進行簡易的血管評估，方法簡單，無創傷，價格便宜，可在社區中推廣。有研究證實，頸動脈彩超檢查是物美價廉的診斷方法和療效評價手段［22］。

綜上所述，對缺血性腦卒中高危人群采取全專聯合模式的干預，其效果明顯優于單一全科醫生模式的干預。本研究采用社區衛生服務中心全科醫生和專科醫生的聯合監督管理，針對缺血性腦卒中高危人群予以積極的日常生活方式、行為、危險因素以及藥物的干預，可以有效控制甚至逆轉缺血性腦卒中的高危因素，從而降低腦卒中的發病率。

作者貢獻：祝麗芳進行文章的構思與設計、研究的實施和可行性分析，論文的撰寫與修訂；莊俊鵬進行數據的處理，結果的分析與解釋；趙淑華、李元召進行數據收集與錄入；鄭淑萍負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。