“全-專結合”模式指導哮喘患者掌握吸入技術的應用價值

趙家義，張蓉，李夏，韓一平，*

支氣管哮喘（簡稱哮喘）是常見的慢性氣道疾病之一，也是社區慢性病管理的重點內容［1］。哮喘病程長，易反復發作，嚴重影響患者的健康和生活質量，給患者造成較大的心理和經濟負擔［2］。全球哮喘防治創議（GINA）指出吸入糖皮質激素是目前控制哮喘最有效的治療方法之一，療效較好且全身不良反應少［2］。然而多數哮喘患者并未獲得GINA定義的哮喘控制，我國僅有28.7%的哮喘患者達到哮喘控制［3］，其中吸入技術掌握情況很大程度上影響吸入療法的治療效果［4］。作為國家級全科專業住院醫師規范化基地的綜合醫院，上海長海醫院通過“全-專結合”模式對哮喘患者進行相關指導，顯著降低了患者在使用吸入藥物過程中的錯誤發生率，提高了患者對吸入技術的掌握程度，對改善哮喘全程管理效果、增加患者依從性有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1—12月在上海長海醫院呼吸內科門診就診的哮喘患者180例。納入標準：（1）符合哮喘診斷標準［5］；（2）年齡18歲以上；（3）非重度哮喘；（4）非急性發作期；（5）正在接受或未接受過哮喘規范化治療；（6）具有一定的文化程度及溝通能力，知情同意后自愿參加且可配合本研究。排除標準：（1）重癥哮喘或急性發作期或合并其他嚴重疾病；（2）存在溝通障礙且依從性較差；（3）已接受過系統規范的健康教育。根據隨機數字表法將患者分為試驗組與對照組，各90例。對照組中男51例，女39例；平均年齡（35.7±10.4）歲；病程0.8～93.0個月，平均（15.7±20.4）個月；教育程度：大學及以上74例，高中12例，初中4例。試驗組中男47例，女43例；平均年齡（35.6±10.5）歲；病程0.3～99.0個月，平均（13.3±19.1）個月；教育程度：大學及以上76例，高中12例，初中2例。兩組患者性別（χ2=0.358，P=0.654）、 年 齡（t=0.029，P=0.977）、 病 程（t=0.827，P=0.409）和教育程度（χ2=0.693，P=0.707）比較，差異均無統計學意義。

1.2 研究方法 兩組患者均給予布地奈德福莫特羅粉吸入劑（信必可都保，劑量160 μg/4.5μg）噴服，4.5 μg/次，1吸/次，2次/d。對照組采用常規指導方法：由專科醫師在患者就醫時以“哮喘課堂”大班課形式講授并指導患者如何正確使用吸入藥物裝置。教學內容包括吸入藥物裝置的操作步驟、藥物吸入技術和注意事項及常見錯誤等，并要求在隨訪過程中至少進行4次教學指導，每次指導時間不少于15 min，指導間隔時間為7～14 d，共計干預60 min。試驗組教學內容、教學時間和教學次數與對照組相同，但在指導方法上采用“全-專結合”模式：即由專科醫師在患者首次就診時先制定哮喘吸入治療方案，隨后由全科醫師（全科基地住培醫師）以“一對一”和“手把手”形式對患者進行吸入技術的指導，其中全科醫師不但要糾正和指導患者正確使用吸入藥物裝置，還要在隨訪過程中與專科醫師共同調整患者治療方案。

本研究價值：

多數哮喘患者并未獲得全球哮喘防治創議（GINA）定義的哮喘控制，我國僅有28.7%的哮喘患者達到哮喘控制，其中吸入技術掌握情況很大程度上影響吸入療法的治療效果。趙家義等應用“全-專結合”模式對哮喘患者進行吸入技術指導，發現其能顯著降低患者在使用吸入藥物過程中的錯誤發生率，提高患者對吸入技術的掌握程度，對改善哮喘患者全程管理效果、增加患者依從性有重要意義。

本研究局限性：

（1）研究對象在吸入技術的理解層面上可能存在差異，導致在實際操作中可能產生偏差，需要擴大樣本進行分層研究。（2）由于研究時間較短，本研究未能追蹤“全-專結合”模式對支氣管哮喘患者長期吸入技術掌握的影響。（3）“全-專結合”模式的適用性和可操作性需要結合各單位實際情況進一步深入研究。

1.3 觀察指標 兩組患者每次指導后均由專科或全科醫師評估其吸入技術的掌握情況，記錄患者在使用吸入藥物中發生錯誤的情況（吸入方法錯誤或裝置操作錯誤）及吸入技術正確情況（裝置操作、吸入方法均正確判定吸入技術正確）。

1.4 統計學方法 采用SPSS 21.0軟件對數據進行分析，計量資料以（±s）表示，組間比較采用成組t檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者吸入方法、裝置操作錯誤率比較 第1、4次指導后兩組患者吸入方法錯誤率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；第2、3次指導后試驗組患者吸入方法錯誤率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表1）。第1、4次指導后兩組患者裝置操作錯誤率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；第2、3次指導后試驗組患者裝置操作錯誤率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表2）。

表1 兩組患者吸入方法錯誤率比較〔n（%）〕Table 1 Comparison of inhalation error rates between the two groups

表2 兩組患者裝置操作錯誤率比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of device operation error rates between the two groups

2.2 兩組患者吸入技術正確率 對照組4次指導后吸入技術正確率分別為31.1%（28/90）、51.1%（46/90）、73.3%（66/90）、82.2%（74/90）。對照組第2次指導后吸入技術正確率高于第1次指導后，差異有統計學意義（χ2=7.435，P=0.01）；對照組第3次指導后吸入技術正確率高于第2次指導后，差異有統計學意義（χ2=9.454，P=0.003）；對照組第3次指導后吸入技術正確率與第4次指導后比較，差異無統計學意義（χ2=2.057，P=0.209）。

試驗組患者4次指導后吸入技術正確率分別為34.4%（31/90）、73.3%（66/90）、92.2%（83/90）、93.3%（84/90）。試驗組第2次指導后吸入技術正確率高于第1次指導后，差異有統計學意義（χ2=27.388，P＜0.001）；試驗組第3次指導后吸入技術正確率高于第2次指導后，差異有統計學意義（χ2=11.262，P=0.001）。試驗組第3次指導后吸入技術正確率與第4次指導后比較，差異無統計學意義（χ2=0.083，P＞0.05）。

試驗組患者第2、3、4次指導后吸入技術正確率均高于對照組，差異有統計學意義（χ2=9.454，P=0.003；χ2=11.262，P=0.001；χ2=5.178，P=0.039）。

3 討論

吸入療法是目前全球治療哮喘的首選療法，是GINA［2］提倡的首選給藥途徑。然而，臨床上發現大多數患者因不能正確掌握吸入技術和吸入裝置使用等問題，導致吸入療效不佳［5］。有學者認為大多數患者只有得到專業人員指導后才能夠正確使用吸入裝置［6］。為了使患者正確使用吸入裝置和掌握吸入技術，在吸入療法時給予足夠的指導是非常重要的［7］。

對哮喘患者在操作吸入療法過程中的錯誤分析發現，常見錯誤分為裝置操作錯誤和吸入方法錯誤兩類。前者包括未正確打開吸入器（未打開滑桿或旋轉把手）、手握住透氣孔等；后者包括未呼氣或呼氣不完全或未快速呼氣、吸嘴放置不正確（未包含在唇齒間）、吸氣流速不足或未深吸氣、未屏氣或不足10 s以及含著裝置呼氣或未遠離吸嘴吐氣等。采用“全-專結合”模式進行3次指導后裝置操作錯誤和吸入方法錯誤發生率分別僅為2.2%和4.4%，表明該模式能顯著改善哮喘患者的藥物吸入技術，使大部分患者能有效吸入藥物，提高其自我管理能力。

迄今還未達成共識認為是否應該多次重復指導患者進行吸入裝置操作和吸入技術的教學。國內有研究表明經醫務人員反復指導和檢查3次可使吸入裝置使用正確率達91.8%［5］。國外研究也認為經過3次吸入裝置操作和吸入技術教學，其錯誤率可明顯下降且能保持較高的正確率［8］。本研究亦有類似發現，無論采用常規方式還是“全-專結合”模式指導，患者吸入技術正確率均逐漸提高。對照組的患者通過4次常規指導后，分別有31.1%、51.1%、73.3%和82.2%的患者能掌握吸入技術。而試驗組患者通過4次“全-專結合”模式指導后，吸入技術正確率分別達到34.4%、73.3%、92.2%和93.3%。試驗組患者第2、3、4次指導后吸入技術正確率均高于對照組，這表明臨床醫師不僅給予患者正確吸入藥物裝置和吸入技術的指導，而且要對患者的吸入操作技術進行至少2次指導和評估并及時糾正相關錯誤，才能保證吸入療法使用的正確性和有效性。此外，通過兩組患者對比發現采用“全-專結合”模式的患者在每次指導后對吸入技術的掌握正確率均高于采用常規指導方式的患者。值得注意的是，較常規指導的患者，采用“全-專結合”模式的患者僅需兩次指導其掌握程度就可有明顯提升，該指導方法不僅可較好的提升患者對吸入技術的掌握程度，還能盡早的讓患者熟悉吸入療法的操作要點。

因此，采用“全-專結合”模式指導哮喘患者正確掌握吸入技術是具有臨床價值的，其原因一方面是“全-專結合”模式從專業針對性和隨訪全程性兩方面指導患者。專科醫師對哮喘患者的疾病診斷、病情判斷和方案制定等方面具有更專業的知識深度，但也存在就診時間短、患者多等弊端，導致難以對哮喘患者進行全程、全維度管理。而采用“全-專結合”模式后，全科醫師可在專科診療后對患者進行“一對一”和“手把手”的管理，給予患者吸入技術指導，有效提高患者對吸入裝置和吸入技巧的掌握程度。另一方面是“全-專結合”模式對患者形成穩定積極的醫患關系，增強患者的家庭支持。家庭功能顯著影響患者的哮喘控制水平［9］。有研究表明家庭成員之間的互相團結，積極主動與醫護人員溝通交流，有利于患者哮喘癥狀的控制和氣道炎癥程度的降低［10］。全科醫師在指導哮喘患者吸入技術同時，給予患者科學、積極地引導，提升患者對支氣管哮喘自我管理能力。全科醫師能走進患者家庭，更好地幫助患者和患者家屬樹立團結合作、樂觀積極的心理狀態，有助于協調患者哮喘管理和日常生活之間的平衡關系，有助于患者家屬和患者共同融入哮喘的全程管理過程［11］。此外，“全-專結合”模式有利于專科醫師培養全科醫學思維，全科醫師提高臨床診療能力。對專科醫師而言，通過該模式可使專科醫師在日常診療中形成一定的全科醫學理念［12］，在診治哮喘患者的同時也開始關注其全程、全維度管理等問題；對全科醫師而言，該模式有利于提高對專科疾病的認識，夯實臨床專業技能，接觸相關學科新進展，提高其臨床診療能力。

作者貢獻：趙家義進行研究設計與實施、資料收集整理、撰寫論文并對文章負責；李夏、張蓉進行研究實施、評估、資料收集；韓一平進行質量控制及審校。

本文無利益沖突。