家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)閉環(huán)路徑管理對(duì)冠心病患者的干預(yù)效果研究

徐衛(wèi)剛，彭德榮，陳晨，孫朝珺，薄海艷，方婭貝

《中國(guó)心血管病報(bào)告2017》顯示，我國(guó)現(xiàn)患冠心病人數(shù)約為1 100萬，且居民冠心病患病率和死亡率處于持續(xù)上升階段［1］。在二級(jí)預(yù)防中，冠心病管理關(guān)鍵在于長(zhǎng)期而深入地對(duì)患者依從性、疾病認(rèn)識(shí)、健康觀念、生活方式及家庭環(huán)境等多方面因素進(jìn)行引導(dǎo)和干預(yù)［2-3］。社區(qū)全科醫(yī)生因其服務(wù)的重心、范圍和對(duì)象就是居民、家庭和社區(qū)，因此具有一定的優(yōu)勢(shì)，能夠掌握患者疾病各階段的動(dòng)態(tài)變化。既往研究結(jié)果表明，家庭醫(yī)生社區(qū)規(guī)范化管理對(duì)冠心病經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）術(shù)后患者具有較好的干預(yù)效果［4］。但是僅依靠個(gè)體家庭醫(yī)生完成冠心病管理工作具有較大難度。在我國(guó)新醫(yī)改倡導(dǎo)的分級(jí)診療制度下［5］，本中心初步設(shè)計(jì)了由專科心臟中心-社區(qū)冠心病專病團(tuán)隊(duì)聯(lián)合組建的管理模式，無論患者處于疾病的急性期還是穩(wěn)定期，其個(gè)體始終處于封閉內(nèi)環(huán)慢性病管理路徑中。本研究主要介紹了組建家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)對(duì)冠心病患者進(jìn)行閉環(huán)路徑管理的具體方法，并對(duì)其干預(yù)效果進(jìn)行主觀和客觀地多維度評(píng)價(jià)，從而為提高冠心病患者二級(jí)預(yù)防水平提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 于2017年1月—2019年1月在上海市彭浦新村街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽約電子健康檔案內(nèi)以單純隨機(jī)抽樣法抽取冠心病患者236例。冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2010年4月原衛(wèi)生部發(fā)布的衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)［6］。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）意識(shí)清楚，有較強(qiáng)的語言溝通能力，能夠接受干預(yù)指令；（2）生命體征平穩(wěn)，患者或家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心腦血管事件急性期（急性冠脈綜合征、急性心肌梗死、腦卒中等）；（2）既往有精神疾病史、聾啞、癡呆、癲癇等，或合并肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病。研究經(jīng)上海市靜安區(qū)北部醫(yī)聯(lián)體市北醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 干預(yù)方法 采用隨機(jī)數(shù)字表法，將納入患者分為對(duì)照組（n=122）和研究組（n=114）。對(duì)照組進(jìn)行冠心病常規(guī)診療和簽約管理，具體診療方案參照《社區(qū)人群心血管疾病綜合防治指南（試行）》［7］，包括建議患者控制危險(xiǎn)因素、按照醫(yī)囑規(guī)律用藥、定期隨訪和病情變化隨時(shí)就診、在患者就診時(shí)按需給予必要健康教育等。研究組接受家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的閉環(huán)路徑管理干預(yù)。

1.2.1 家庭醫(yī)生冠心病綜合管理團(tuán)隊(duì)的建立 由全科醫(yī)生、中醫(yī)醫(yī)生、家庭醫(yī)生助理及公共衛(wèi)生醫(yī)生組建四位一體模式的冠心病管理服務(wù)團(tuán)隊(duì)。每支團(tuán)隊(duì)包括全科醫(yī)生6名、中醫(yī)醫(yī)生1名、家庭醫(yī)生助理1名、公共衛(wèi)生醫(yī)生1名，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為基地進(jìn)行冠心病管理工作。所有團(tuán)隊(duì)成員參與上海市第十人民醫(yī)院胸痛中心專項(xiàng)培訓(xùn)或心內(nèi)科專項(xiàng)進(jìn)修。研究組按照20∶1的比例配備全科醫(yī)生，團(tuán)隊(duì)內(nèi)確保隨時(shí)有4名全科醫(yī)生駐守中心以保證入組患者的門診接診和隨訪，公共衛(wèi)生醫(yī)生和家庭醫(yī)生助理主要負(fù)責(zé)隨訪和健康教育，原則上每例患者每2周與團(tuán)隊(duì)內(nèi)醫(yī)生隨訪1次，逾期由團(tuán)隊(duì)成員電話隨訪并預(yù)約下一次門診。

1.2.2 家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)冠心病閉環(huán)管理路徑 家庭醫(yī)生冠心病閉環(huán)管理路徑包括：冠心病的社區(qū)標(biāo)準(zhǔn)化診療隨訪管理路徑，急性心肌梗死與急性冠脈綜合征專病綠色通道轉(zhuǎn)診路徑，冠心病社區(qū)-專科、專科-社區(qū)轉(zhuǎn)診管理路徑（見圖1）。

1.2.3 冠心病的社區(qū)標(biāo)準(zhǔn)化診療隨訪管理路徑

1.2.3.1 簽約 所有患者在本中心首診后進(jìn)行“1+1+1”簽約，由首診全科醫(yī)生進(jìn)行詳細(xì)基礎(chǔ)信息采集，建立電子健康檔案，然后建議患者在2周內(nèi)至團(tuán)隊(duì)中醫(yī)醫(yī)生門診進(jìn)行冠心病專項(xiàng)中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)。所有采集信息錄入后于1月內(nèi)通過2種方式進(jìn)行復(fù)核：（1）由全科醫(yī)生或中醫(yī)醫(yī)生在患者門診復(fù)診時(shí)進(jìn)行核對(duì)；（2）如患者1月內(nèi)未再次至本中心就診，由家庭醫(yī)生助理或公共衛(wèi)生醫(yī)生電話進(jìn)行復(fù)核。

圖1 家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)冠心病閉環(huán)管理路徑Figure 1 Closed-loop management path for patients with CHD in the family physicians team

1.2.3.2 評(píng)估 根據(jù)PENDER的健康促進(jìn)模式（health promotion model，HPM）理論［8］，研究組在門診時(shí)由全科醫(yī)生結(jié)合電子健康檔案采用一對(duì)一的方式采集個(gè)人特征和經(jīng)驗(yàn)，主要包括先期相關(guān)行為（職業(yè)背景、煙酒史、飲食運(yùn)動(dòng)喜好）、個(gè)人因素（性格和心理情況、詳細(xì)病史、目前用藥情況、生化指標(biāo)），并完成健康促進(jìn)生活方式評(píng)定量表（HPLPⅡ）［9］及危險(xiǎn)因素評(píng)估。

1.2.3.3 管理及干預(yù)方法

1.2.3.3.1 冠心病專項(xiàng)健康促進(jìn)授課 研究組采用以門診個(gè)性化宣教、監(jiān)督、指導(dǎo)為主，同時(shí)結(jié)合小群體授課的形式，進(jìn)行健康促進(jìn)教育。門診原則上采用預(yù)約制，患者每次正常就診外預(yù)留15 min進(jìn)行病情交流和健康教育；每1～2個(gè)月在中心或居委會(huì)進(jìn)行1次冠心病健康促進(jìn)教育，由全科醫(yī)生、中醫(yī)醫(yī)生、公共衛(wèi)生醫(yī)生輪流進(jìn)行，每次授課1 h、討論0.5 h。授課內(nèi)容包括4個(gè)方面，分別為：（1）冠心病基礎(chǔ)知識(shí)，如冠心病病因、發(fā)病機(jī)制、誘因、治療及預(yù)防等相關(guān)知識(shí)，使患者明白什么情況下應(yīng)及時(shí)就診，以縮短發(fā)病至首次醫(yī)療接觸時(shí)間，增強(qiáng)患者的治療依從性。（2）冠心病相關(guān)危險(xiǎn)因素及管理，如高血壓、高膽固醇血癥、吸煙、糖尿病、肥胖/超重、行為類型和精神應(yīng)激、高同型半胱氨酸、家族史與冠心病的相關(guān)性、控制及管理。（3）冠心病藥物處方管理和指導(dǎo)，如介紹冠心病治療藥物的應(yīng)用目的、用藥時(shí)間、服藥方法、用藥注意事項(xiàng)、作用機(jī)制、效果、不良反應(yīng)、應(yīng)急措施、不按醫(yī)囑用藥可能導(dǎo)致的后果等，以及冠心病治療藥物應(yīng)用時(shí)的擇時(shí)原則、心絞痛急性發(fā)作時(shí)的急救用藥、急救藥（硝酸甘油）失效及轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院指征。（4）冠心病生活方式干預(yù)管理，如戒煙方法和技能指導(dǎo)、限制酒精攝入、控制體質(zhì)量、合理膳食和營(yíng)養(yǎng)管理、運(yùn)動(dòng)鍛煉方案、運(yùn)動(dòng)康復(fù)注意事項(xiàng)、個(gè)人情緒管理和疏導(dǎo)等。

1.2.3.3.2 路徑內(nèi)藥物管理和保障 （1）全方位用藥指導(dǎo)和藥物認(rèn)知干預(yù)：路徑內(nèi)患者用藥指導(dǎo)從以藥物為中心向以患者為中心轉(zhuǎn)變，提倡主動(dòng)提供藥物咨詢、用藥指導(dǎo)等與藥物有關(guān)的藥學(xué)服務(wù)，使患者理解和執(zhí)行治療方案，加強(qiáng)與患者之間的溝通，從而有效提高用藥依從性、降低治療費(fèi)用，指導(dǎo)患者安全、有效、經(jīng)濟(jì)地用藥。（2）多途徑藥物獲得：①對(duì)于本中心可獲得的基本藥物，按照慢性病延長(zhǎng)處方給予每月1次開具。②對(duì)于本中心未配備而患者需要的藥物，由上海市第十人民醫(yī)院開具，依托藥企和物流配送。路徑內(nèi)患者每月開具1次延伸處方，按照社區(qū)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，直接配送上門，從便捷度、經(jīng)濟(jì)性、安全性多方面提升患者的用藥保障。③對(duì)于特殊心內(nèi)科用藥（如乙胺碘呋酮等），需根據(jù)病情在專科醫(yī)生指導(dǎo)下頻繁調(diào)整劑量，由患者至上海市第十人民醫(yī)院心內(nèi)科接受醫(yī)囑指導(dǎo)和配制。

1.2.3.3.3 個(gè)性化健康指導(dǎo)和心理干預(yù) 由公共衛(wèi)生醫(yī)生和中醫(yī)醫(yī)生根據(jù)患者具體情況制定個(gè)性化作息時(shí)間表，培養(yǎng)良好健康行為。由全科醫(yī)生以單獨(dú)會(huì)談和小組討論的方式，向患者普及心理健康知識(shí)，鼓勵(lì)患者及家屬積極面對(duì)疾病，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。同時(shí)多與患者溝通，幫助其排解不良情緒，增加正能量。

1.2.3.3.4 完善隨訪管理 以全科醫(yī)生、公共衛(wèi)生醫(yī)生及家庭醫(yī)生助理為主體，每個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行1次門診隨訪，每2周進(jìn)行1次電話隨訪，以評(píng)估患者病情、更新與管理健康檔案。對(duì)于高齡、行動(dòng)不便的患者每月進(jìn)行1次上門隨訪評(píng)估。隨訪內(nèi)容包括：（1）評(píng)估患者日常狀況，如體力活動(dòng)、心絞痛發(fā)作頻率和嚴(yán)重程度、伴隨疾病情況、危險(xiǎn)因素；（2）評(píng)估患者當(dāng)前用藥，如β-受體阻滯劑、抗血小板聚集藥物等的使用情況、不良反應(yīng)發(fā)生情況；（3）評(píng)估臨床癥狀和體征，如體質(zhì)量、血壓、脈搏、頸靜脈、頸動(dòng)脈、心臟、肺、血管、肝臟、有無水腫等；（4）評(píng)估客觀指標(biāo)，如生化指標(biāo)、心電圖和超聲檢查結(jié)果、主要心血管不良事件（MACEs）發(fā)生情況；（5）評(píng)估主觀指標(biāo)，如HPLPⅡ、冠心病知識(shí)和認(rèn)知問卷［10］、慢性病自我效能量表［11］等。

1.3 干預(yù)效果評(píng)價(jià) 采用主觀指標(biāo)和客觀指標(biāo)相結(jié)合的方法進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3.1 HPLPⅡ 用來反映和評(píng)價(jià)冠心病患者的自我管理行為。包括運(yùn)動(dòng)、壓力管理、自我實(shí)現(xiàn)、健康責(zé)任、營(yíng)養(yǎng)、人際關(guān)系6個(gè)維度52個(gè)條目，各條目采用Likert 4級(jí)評(píng)分，總分為52～208分，得分越高表明健康促進(jìn)方式越好。該量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.943，各維度Cronbach's α系數(shù)為0.793～0.872，內(nèi)容效度指數(shù)（CVI）為 0.93［9］。

1.3.2 冠心病知識(shí)和認(rèn)知問卷 由KAYANIYIL等［10］研制，包括冠心病病因、危險(xiǎn)因素、癥狀、治療方法等知識(shí)，均為判斷題，正確計(jì)1分，錯(cuò)誤計(jì)0分，總分0～20分。量表Cronbach'sα系數(shù)為0.84，CVI為0.74。

1.3.3 慢性病自我效能量表 包含6個(gè)條目，反映慢性病患者的癥狀管理自我效能和疾病共性管理自我效能。各條目計(jì)分為1～10分，1分表示完全沒信心，10分表示完全有信心。最后計(jì)算平均分，得分為1～10分，得分越高表明患者的自我效能越高。量表Cronbach'sα系數(shù)為0.91［11］。

1.3.4 MACEs 作為患者預(yù)后的評(píng)估指標(biāo)，以隨訪期間發(fā)生住院的MACEs計(jì)算發(fā)生率，MACEs包括非致死性心肌梗死、靶血管再次血運(yùn)重建、心力衰竭及心源性猝死［12］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiData 3.0軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，雙人雙次錄入完成后采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件建立正式數(shù)據(jù)庫(kù)并進(jìn)行數(shù)據(jù)分析與處理。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，同組干預(yù)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 兩組均完成了隨訪和調(diào)查，兩組基線性別、年齡、BMI、冠心病病程、住院次數(shù)、心肌梗死史、PCI史、高血壓史、糖尿病史、高脂血癥史、高尿酸血癥史、腦梗死史、吸煙和飲酒情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。

2.2 兩組干預(yù)前后HPLPⅡ得分比較 干預(yù)前兩組HPLPⅡ總分與各維度得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后對(duì)照組HPLPⅡ總分及運(yùn)動(dòng)、自我實(shí)現(xiàn)、健康責(zé)任維度得分高于干預(yù)前，研究組HPLPⅡ總分及各維度得分均高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)后研究組HPLPⅡ總分及各維度得分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

2.3 兩組干預(yù)前后冠心病知識(shí)和認(rèn)知問卷、慢性病自我效能量表得分比較 干預(yù)前兩組冠心病知識(shí)和認(rèn)知問卷、慢性病自我效能量表得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后兩組冠心病知識(shí)和認(rèn)知問卷、慢性病自我效能量表得分均高于干預(yù)前，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后研究組冠心病知識(shí)和認(rèn)知問卷、慢性病自我效能量表得分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

2.4 兩組患者M(jìn)ACEs發(fā)生率比較 隨訪2年內(nèi)，對(duì)照組患者發(fā)生非致死性心肌梗死2例、靶血管再次血運(yùn)重建3例、心力衰竭5例，研究組患者發(fā)生非致死性心肌梗死1例、靶血管再次血運(yùn)重建1例，兩組患者均無心源性猝死發(fā)生。研究組患者的MACEs發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意 義〔（1.8%，2/114） 比（8.2%，10/122），χ2=5.068，P=0.035〕。對(duì)照組患者發(fā)生MACEs的風(fēng)險(xiǎn)約為研究組的5倍〔95%CI（1.071，23.337）〕。

表3 兩組冠心病患者干預(yù)前和干預(yù)2年后的冠心病知識(shí)和認(rèn)知問卷、慢性病自我效能量表得分比較（±s，分）Table 3 Comparison of scores of CHD knowledge and cognition questionnaire and SECD6 between patients with CHD in two groups before and after 2-year intervention

表3 兩組冠心病患者干預(yù)前和干預(yù)2年后的冠心病知識(shí)和認(rèn)知問卷、慢性病自我效能量表得分比較（±s，分）Table 3 Comparison of scores of CHD knowledge and cognition questionnaire and SECD6 between patients with CHD in two groups before and after 2-year intervention

注：與干預(yù)前比較，aP＜0.05

images/BZ_65_1897_1357_1918_1387.png組別 例數(shù) 冠心病知識(shí)和認(rèn)知問卷得分 慢性病自我效能量表得分干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組 122 14.1±3.1 14.3±2.6a 6.2±1.3 6.8±1.1a研究組 114 13.9±3.3 16.6±2.6a 5.9±1.3 7.3±1.0a t值 -1.340 6.885 -1.810 3.149 P值 0.728 ＜0.001 0.071 0.002

表1 兩組冠心病患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between patients with CHD in two groups

表2 兩組冠心病患者干預(yù)前和干預(yù)2年后的HPLPⅡ得分比較（±s，分）Table 2 Comparison of HELPⅡscores between patients with CHD in two groups before and after 2-year intervention

表2 兩組冠心病患者干預(yù)前和干預(yù)2年后的HPLPⅡ得分比較（±s，分）Table 2 Comparison of HELPⅡscores between patients with CHD in two groups before and after 2-year intervention

注：HPLPⅡ=健康促進(jìn)生活方式評(píng)定量表；與干預(yù)前比較，aP＜0.05

images/BZ_65_1126_2619_1147_2649.png組別 例數(shù) 運(yùn)動(dòng) 壓力管理 自我實(shí)現(xiàn)干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組 122 15.7±3.9 18.0±3.4a 16.7±3.2 16.8±2.8 18.8±4.0 19.2±3.3a研究組 114 15.1±4.1 20.7±2.8a 16.5±4.0 18.6±3.2a 18.4±4.1 20.3±4.0a t值 -1.158 6.702 -0.382 4.742 -0.731 2.373 P值 0.448 ＜0.001 0.703 ＜0.001 0.465 0.018images/BZ_65_1706_2619_1727_2649.pngimages/BZ_65_864_2906_886_2936.pngimages/BZ_65_1339_2906_1361_2935.pngimages/BZ_65_1812_2908_1833_2938.png組別 健康責(zé)任 營(yíng)養(yǎng) 人際關(guān)系 總分干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組 19.7±3.2 20.1±3.0a 19.7±3.9 19.8±3.6 19.9±3.8 19.7±3.6 110.6±18.0 113.6±15.8a研究組 20.1±3.7 21.9±3.2a 20.4±4.4 23.4±3.6a 20.6±4.2 21.4±3.9a 111.2±20.1 126.3±16.4a t值 0.804 4.481 1.305 7.682 1.420 3.384 0.256 6.088 P值 0.422 ＜0.001 0.193 ＜0.001 0.157 0.001 0.798 ＜0.001

3 討論

3.1 家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)閉環(huán)路徑管理可有效提高冠心病患者的自我管理能力 在二級(jí)預(yù)防中，冠心病管理的關(guān)鍵在于長(zhǎng)期而深入地對(duì)患者依從性、疾病認(rèn)識(shí)、健康觀念、生活方式及家庭環(huán)境等多方面因素進(jìn)行引導(dǎo)和干預(yù)［2-3］。但國(guó)內(nèi)多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，我國(guó)冠心病患者的自我管理水平、自我效能及冠心病相關(guān)知識(shí)處于較低水平［13-17］。本中心組建家庭醫(yī)生冠心病綜合管理團(tuán)隊(duì)對(duì)冠心病患者進(jìn)行閉環(huán)路徑管理，有效提高了冠心病患者的自我管理能力、自我效能及冠心病相關(guān)知識(shí)水平。原因考慮如下：（1）家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)通過長(zhǎng)時(shí)間（2年）低烈度（門診預(yù)約預(yù)訂固定時(shí)間隨訪、多次專項(xiàng)患者教育會(huì)）對(duì)患者群進(jìn)行較為完善的專項(xiàng)健康促進(jìn)教育和冠心病知識(shí)宣教。有研究結(jié)果顯示，冠心病患者的自我管理知識(shí)（醫(yī)學(xué)、情緒、日常）與自我管理行為呈正相關(guān)［18-19］。知識(shí)掌握越好，患者的自我管理越科學(xué)、完善，反之亦然。自我管理需要充足的科學(xué)知識(shí)來支撐和武裝，二者相輔相成，從而對(duì)二級(jí)預(yù)防產(chǎn)生積極作用。（2）BANDURA［20］認(rèn)為，良好的自我效能能夠充分發(fā)揮患者自身所擁有的優(yōu)勢(shì)，當(dāng)面對(duì)挑戰(zhàn)或者困難時(shí)能夠更肯定、積極、自信地面對(duì)。自我效能與慢性病患者的生活質(zhì)量相互制約、相互影響［21］。語言說服、增強(qiáng)個(gè)體對(duì)成功的體驗(yàn)、增加替代性經(jīng)驗(yàn)是經(jīng)典提升自我效能的三要素［22］，這也可應(yīng)用于PCI后患者改善預(yù)后［23］。本研究中，對(duì)于不同疾病階段（冠心病穩(wěn)定期、住院期間、出院后）和不同分類人群（有無急性心肌梗死、是否PCI后）進(jìn)行精細(xì)化群組管理，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)給予其不同等級(jí)的疾病知識(shí)宣教和注意事項(xiàng)指導(dǎo)。固定而全面的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)對(duì)冠心病患者具有較為強(qiáng)大的語言說服作用，而相似背景患者在群體中通過定期患者教育會(huì)進(jìn)行溝通可以增強(qiáng)其對(duì)疾病控制和改善預(yù)后的體驗(yàn)，同時(shí)類似疾病困境下高管理能力患者可以為低管理能力患者展示自我管理的成功，進(jìn)行正面強(qiáng)化，激發(fā)信心，為其增加替代性經(jīng)驗(yàn)。

3.2 家庭醫(yī)生閉環(huán)路徑管理可以改善冠心病患者預(yù)后 本研究結(jié)果顯示，由家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)通過閉環(huán)路徑管理的冠心病患者，隨訪2年內(nèi)的MACEs發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，對(duì)照組發(fā)生MACEs的相對(duì)危險(xiǎn)度約為研究組的5倍。原因考慮如下：（1）閉環(huán)管理以雙向轉(zhuǎn)診為橋梁，要確保患者可以及時(shí)從社區(qū)轉(zhuǎn)出并進(jìn)入專科的路徑，以及由專科轉(zhuǎn)出并順利進(jìn)入社區(qū)照顧管理的路徑。其突出特點(diǎn)是保障冠心病患者的連續(xù)性照顧。簽約患者在納入路徑后，全程處于全科團(tuán)隊(duì)和專科醫(yī)生的監(jiān)控隨訪中，無論病情變化或穩(wěn)定，都清楚自身應(yīng)該到何處就診、如何處理，始終處于路徑內(nèi)循環(huán)狀態(tài)。（2）隨著簽約時(shí)間的延長(zhǎng)和家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)就診、隨訪、健康促進(jìn)教育等的頻繁互動(dòng)，患者對(duì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的信任度和認(rèn)可度逐步上升。當(dāng)疾病變化或出現(xiàn)急性情況（如急性冠脈綜合征）時(shí)，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的及時(shí)響應(yīng)和指導(dǎo)、上級(jí)醫(yī)院的預(yù)約轉(zhuǎn)診、胸痛中心的綠色通道支持，可以保證無縫的專業(yè)支持，這種支持可以進(jìn)一步提高患者及其家庭的信任度和認(rèn)可度［24］。第九屆全球健康促進(jìn)大會(huì)明確指出，創(chuàng)造支持性環(huán)境、強(qiáng)化社區(qū)性行動(dòng)是健康促進(jìn)的基石策略［25］。多項(xiàng)研究結(jié)果也顯示，冠心病的二級(jí)預(yù)防需要規(guī)范化、區(qū)域化分級(jí)診療、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)通力合作才能起到較好的效果［26-28］。

綜上所述，由家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)對(duì)冠心病患者進(jìn)行閉環(huán)路徑管理，可以提升患者的自我管理能力、改善患者預(yù)后。但本研究樣本量較小，課題組計(jì)劃以本研究為起點(diǎn)，進(jìn)一步完善管理細(xì)節(jié)、推廣管理模式，開展更大范圍的大樣本研究，以檢驗(yàn)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)閉環(huán)路徑管理在冠心病人群中的有效性和可行性。

作者貢獻(xiàn)：徐衛(wèi)剛、彭德榮進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、研究的實(shí)施與可行性分析、文章的質(zhì)量控制及審校；陳晨、孫朝珺、薄海艷、方婭貝進(jìn)行數(shù)據(jù)收集與整理；徐衛(wèi)剛、陳晨、孫朝珺進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；徐衛(wèi)剛、陳晨、孫朝珺、薄海艷、方婭貝進(jìn)行結(jié)果的分析與解釋；徐衛(wèi)剛進(jìn)行論文撰寫與修訂；彭德榮對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。