社區視角下的全科醫學學科建設期望調查研究

吳恒璟，吳靜，趙欣欣，陳琳，劉輝，吳娟麗，李覺*

為滿足新時代中國人民對于健康的美好需求，國家近些年連續發布相關指導文件，如《國務院關于建立全科醫生制度的指導意見》［1］、《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》［2］、《關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》［3］，將社區醫療機構的發展提升到國家衛生健康的戰略地位，同時強調培養全科醫生的重要性，旨在全面推進全科醫療和分級診療。

社區衛生服務中心是全科醫生最核心的執業場所，也是全科醫學人才培養和社區全科醫學學科發展的重要承載單位。2012年國務院通過在臨床醫學專業學位下增設全科醫學領域，將研究生培養與住院醫師規范化培訓有機銜接，培養全科醫學專業學位研究生。近幾年的學科發展，為社區基層輸送了全科醫學高層次人才［4-6］。由于目前仍以專科醫生培養為主的碩士專業學位研究生教育為主，如何滿足新時代日益膨脹的健康需求，完善全科醫學學科建設，是一項重要而緊迫的任務［7-9］。本文將以社區衛生服務中心為立足點，通過對上海市10家社區衛服務中心管理者進行回訪調研，從臨床、科研、教學師資、國際交流4個方面收集信息，以期探討社區全科醫學學科建設的問題和困難，為促進全科醫學學科發展和人才培養提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2018年7—8月對前期調研［7］的10家社區衛生服務中心51名管理人員進行回訪。51名管理人員中，男14人，女37人；平均年齡（40.0±6.5）歲；以本科學歷為主；高級職稱11人；管理干部37人；具有5年以上全科醫學工作經歷的有44人（見表1）。

表1 51名管理人員基本信息Table 1 Baseline information of 51 managers

1.2 研究方法 本研究采用自行設計的問卷進行回訪調查。問卷內容主要包括社區全科醫學學科（臨床醫療、科學研究、教學師資、國際交流）的投入建設情況和發展期望、社區全科醫生培訓及交流期望情況以及社區全科醫學支撐平臺的期望情況。本研究采用分類選擇的作答形式，專人回收并核查問卷。

1.3 質量控制 調查開展前，電話聯系社區聯絡員，向其解釋本次調查研究的目的和意義，并約定回訪的51名管理員在1個月內完成問卷，問卷以電子郵件形式發送給聯絡員，由聯絡員轉送調查對象。調查開始后，針對1周以上仍未回收的問卷，電話聯系社區聯絡員確認進度，確保調查問卷的如期回收。問卷回收后，由專人進行問卷核查，確保問卷的完整性和真實性。

1.4 統計學方法 所有數據采用EpiData 3.1軟件建庫，由雙人錄入，并選用SPSS 19.0統計學軟件對調查結果進行數據分析。符合正態分布的計量資料以（±s）表示；計數資料以相對數表示。

2 結果

2.1 調查基本情況 本研究共發放調查問卷51份，回收有效問卷51分，有效回收率100.0%。

2.2 社區全科醫學學科的投入建設情況和發展期望 社區衛生服務中心管理人員普遍認為社區全科醫學學科（臨床醫療、科學研究、教學師資、國際交流）實際投入建設情況未達到期望。在社區全科醫學學科實際的投入建設中，專人負責科研管理、制定國際交流計劃、專人負責國際交流以及搭建國際交流平臺方面投入建設程度均不足50%；其他方面投入建設程度超過80%；在社區全科醫學學科的發展期望中，除專人負責國際交流的發展期望為60%左右，其他方面的發展期望均超過80%（見表2）。

本研究提示：

（1）本研究以社區基層醫療管理者的視角來反饋目前社區全科醫學學科發展和人才培養的問題及瓶頸，從臨床醫療、科學研究、教學師資、國際交流4個方面探索社區全科醫學學科建設的發展要素和對策，以為社區基層醫療機構發展全科醫學學科提供指導依據，為社區高層次全科醫學人才培養提供新的思路。

（2）吳恒璟等研究得出社區衛生服務中心管理人員普遍認為社區全科醫學學科建設實際投入情況未達到期望，其中國際交流方面亟需加強；此外，多數管理者認為社區衛生服務中心成為高校或高校醫學院的附屬單位是顯著提高社區醫療水平的新突破點。

（3）本研究調研對象局限于社區基層醫療管理者，未能涉及到社區全科醫生、全科醫學實習生以及居民等群體的意見和期望，后期有待進一步研究。

表2 社區全科醫學學科的投入建設情況和發展期望具體情況〔n=51，n（%）〕Table 2 Investment situation and development expectations

2.3 社區全科醫生培訓及交流期望情況 在臨床培訓方面，8家社區衛生服務中心建設了臨床實訓中心或類似中心，用于全科醫生的臨床技能培訓。通過對臨床培訓次數和時間的期望調查，45名（88.2%）管理者認為每季度至少組織3次臨床培訓，34名（66.7%）認為每次培訓應在1～2 h。

在科研管理方面，9家社區衛生服務中心配套了科研項目孵化機制或平臺，用于幫助全科醫生開展社區科研。通過對科研培訓次數和時間的期望調查，45名（88.2%）管理者認為每季度至少組織2次臨床培訓，34名（66.7%）認為每次培訓應在1～2 h。

在教學師資和國際交流建設方面，9家社區衛生服務中心均有教學師資管理機制，但僅有2家建設了國際交流項目渠道。通過對師資國際交流期望渠道和交流期望時間調查，21名（41.2%）管理者期望師資國際交流渠道為大學合作派遣，31名（60.8%）管理者希望每次國際交流時間控制在2～4周（見表3）。

表3 社區全科醫生培訓及交流期望情況〔n=51，n（%）〕Table 3 The expectations of training and exchange

2.4 社區全科醫學支撐平臺的期望情況 對于全科醫學學科建設支撐平臺，社區管理者更看重高校帶來的資源優勢，35名（68.6%）管理者希望社區衛生服務中心可以成為高校或高校醫學院附屬社區衛生服務中心。48名（94.1%）社區管理者希望從高校獲得教學師資的支持，49名（96.1%）希望從高校獲得科學研究的支持，42名（82.4%）希望從高校獲得國際交流的支持；而對于臨床醫療資源，34名（66.7%）社區管理者希望能同時從高校和綜合醫院兩方面獲得更多支持。此外，高校教學職稱晉升方面，27名（52.9%）管理者期望獲得政策支持，以提升全科醫生師資水平。

3 討論

3.1 完善延續醫療機制，追求高質量社區醫療 培養全科醫生最核心的任務是以追求高質量的社區醫療服務為目標，不斷提升臨床醫療水平，從而滿足居民日益增長的健康需求［9］。分級診療政策的推行和醫療制度不斷改革，綜合住院醫療服務后轉社區衛生服務中心延續治療，成為社區醫療新的挑戰。隨著全科醫學學科的不斷發展，社區逐漸認識到臨床實訓中心在加強臨床技能方面的重要性，而無臨床實訓中心的單位，也積極采用其他形式組織臨床培訓。本研究結果顯示，多數社區衛生服務中心制定了完善的臨床實踐計劃，配備了專人負責臨床管理，并且建設了臨床實訓中心，定期開展臨床技術專業指導。社區衛生服務中心管理人員普遍認為社區全科醫學學科（臨床醫療、科學研究、教學師資、國際交流）實際投入建設情況未達到期望。由于社區衛生服務中心水平受限，原有的臨床專業指導無法滿足社區延續治療的期望需求，根據調研結果，社區管理者希望高校和綜合醫院能更頻繁地下到社區進行臨床指導，每季度臨床指導培訓達3次以上，通過每次1～2 h的集中學習、交流，充分培養社區全科醫生的一體化疾病管理思維。因此，結合社區醫療需求及社區周邊的環境、人口特點，合理安排臨床專業指導培訓，優化社區醫療管理過程，逐步建立起“專科團隊-社區全科醫療-患者”的一體化疾病管理模式，關注居民各階段的健康需求，促使社區醫療服務水平的持續發展。

3.2 構建科研培養體系，提升創新型學科內涵 科學研究是社區衛生醫療服務品質的關鍵保障，也是提升全科醫學學科建設水平、創新內涵的關鍵保障。科學研究將零散的社區臨床診療個案統一到社區人群疾病研究上，通過探索社區人群疾病規律和趨勢，培養全科醫生全局診療觀和疑難病、慢性病診療分析能力。本研究結果顯示，大多數社區衛生服務中心制定了科研實踐計劃，建立了以項目為依托的科研機制或平臺，以提高全科醫生社區人群或疾病研究水平。但是僅49.0%的社區衛生服務中心配備專人負責科研管理，一定程度上影響了科研項目申報的成功率。根據調研結果，大多數社區管理者希望每季度科研指導達2次以上，每次學習時間為1～2 h，通過增加不亞于臨床指導的時間，來充分提升社區科研水平。社區衛生服務中心應充分重視科研建設對于社區醫療建設和全科醫學學科建設的推動作用［10-13］，在原有以項目為依托的機制基礎上，創新建立社區科研項目全過程培育機制，通過申報-遴選-指導-合作的方式，重點幫助社區全科醫生完成選題、設計，解決項目過程管理和數據分析帶來的困難，切實提高全科醫生科研效率。通過項目培育和科研合作，逐步提升社區全科醫生科研自信，建立科研反哺臨床、優秀帶動薄弱的良性環境，充分提升社區臨床和科研水平。

3.3 破除發展限制，助推師資國際化建設 教學師資是社區全科醫學學科發展的關鍵基礎，國際交流則是社區全科醫學學科建設的保障平臺。全科教學師資薄弱，將會使臨床醫療、科研建設進入惡性循環，引入優秀師資、培養社區優良師資，是發展社區全科醫學學科和建設社區全科師資隊伍的重要舉措［14-15］。本研究結果顯示，大多數社區衛生服務中心（＞80.0%）重視教學師資培養，在進行臨床、科研培訓時，整合加入教學指導，充分提升師資水平。然而，只有2家社區衛生服務中心建設國際交流平臺或擁有國際交流的管理機制，社區管理者希望能從政府和高校獲得更多的平臺交流資源和機會，通過2～4周的交流學習，開闊社區全科醫生國際化視野，打開社區知名度，吸引國外同行指導交流。現今分級診療推行依舊緩慢，社區層面的主要原因有社區衛生服務中心醫療水平亟需提升、高水平的全科醫生和高層次的全科醫學人才依舊缺乏、居民對社區衛生服務中心的認同度較低等。根據調查結果，超過2/3的社區管理者認為社區衛生服務中心成為高校或高校醫學院附屬社區衛生服務中心，將會很大程度提升社區醫療的地位和水平。同時，通過成為附屬單位，以謀求高校教學職稱晉升渠道成為社區管理者新的需求。破除發展限制，精準化定位社區全科醫學學科建設和人才培養目標，將是新時代中國社區全科醫學國際化師資發展的關鍵所在［8］。

綜上所述，社區衛生服務中心管理人員普遍認為社區全科醫學學科（臨床醫療、科學研究、教學師資、國際交流）實際投入建設情況未達到期望，且國際交流亟需加強；多數管理者認為社區衛生服務中心成為高校或高校醫學院的附屬單位是顯著提高社區醫療水平的新突破點。因此，全科醫學學科建設應充分考慮社區基層醫療機構的需求，敢于打破傳統的高校-綜合醫院-社區傳統的單通道合作模式，開辟多元合作模式，通過合理的機制完善全科醫學學科建設，培養“會看病、能科研、善帶教、國際化”的全科醫學高層次人才。

作者貢獻：李覺構思、設計并整體負責本研究，吳恒璟、吳靜負責本研究的數據收集、整理與分析，吳恒璟負責撰寫論文，吳靜、陳琳負責論文修訂，趙欣欣、劉輝、吳娟麗負責文章的質量控制及審校。

本文無利益沖突。