勝任力為導向的全科專業住院醫師規范化培訓評價體系分析

蔣婧瑾，陳韶華，2*

全科醫學是基層醫療、初級衛生保健、社區衛生服務的基礎，黨中央、國務院歷來高度重視全科醫生隊伍建設。我國全科專業住院醫師規范化培訓（以下簡稱“住培”）工作自2000年試點以來發展迅速，2013年國家七部委聯合發布的《關于建立住院醫師規范化培訓制度的

指導意見》（國衛科教發〔2013〕56號）為全科專業住培走入健康發展軌道提供了強有力的契機。2016年，習近平總書記在全國衛生與健康大會上強調要求樹立大衛生、大健康觀念，把以治病為中心轉變為以人民健康為中心，關注生命全周期、健康全過程，把健康“守門人”制度建立起來［1］。2017年，黨的十九大報告明確要求“加強基層醫療衛生服務體系和全科醫生隊伍建設”［2］。2018年初我國頒發《國務院辦公廳關于改革完善全科醫生培養與使用激勵機制的意見》（國辦發〔2018〕3號），提出加強全科醫學建設的重要改革舉措。因此，培養合格的全科醫生至關重要，而把好培訓質量關則是重中之重。

1 我國全科專業住培現狀

2011年《國務院關于建立全科醫生制度的指導意見》（國發〔2011〕23號）中明確要求將全科醫生培養逐步規范為“5+3”模式，即接受5年的臨床醫學本科教育，再接受3年的全科專業住培。目前我國住培細則要求全科醫學住院醫師在綜合醫院臨床科室輪轉27個月，在基層醫療衛生機構與專業公共衛生機構實踐6個月。2014年全面啟動住培后，全國共招收全科醫學住院醫師1.3萬人。全科專業住培是我國培養高質量全科醫生的主要渠道，而考核評價是住培的核心環節。

2 建立全科醫學住培考核體系的意義

美國畢業后醫學教育認證委員會（ACGME）提出全科醫學住院醫師需具備6項勝任力（患者照護、醫學知識、基于實踐的學習和提高、人際溝通技巧、職業素養和基于系統的實踐），并開發和實施各專科基于勝任力住院醫師教育評價框架——Milestone評估框架體系［3］。Milestone評估框架體系可以反映學員每個核心能力的知識、技能、態度等的水平，動態評估每個住院醫師的學習成長過程。目前我國全科專業住培的考核體系主要包括過程考核（日常考核、出科考核、年度考核）和結業考核，尚缺乏統一的、詳細的全科住培考核評價標準，因此探索一套有效且便于推廣的全科醫師培訓評價體系意義重大。

3 全科專業住培形成性評價和終結性評價

教育教學評價按照目的不同通常分為形成性評價和終結性評價。形成性評價是教學過程中的評價，而終結性評價是教學活動結束后的評價。本文結合全科醫學住院醫師的培養目標、要求和細則，對目前國內外常用的全科專業住培的評價體系進行綜述分析。

3.1 形成性評價 形成性評價是在教育訓練過程中對活動本身的評價，其評價貫穿整個過程且可以調節教育行為，強調受訓者和指導老師的溝通評估，根據反饋的信息實現對培訓過程的調控，以提高培訓的效果，不以區分評價對象的優良程度為目的，不重視對被評對象進行分等鑒定。因此，形成性評價在全科專業住培過程中應用非常廣泛。

常用的形成性評價方法有：迷你臨床演練評估（mini-CEX）、臨床操作技能評估（DOPS）、自我評價、患者調查、訪談、直接觀察法、口試、筆試、360度評價、各種反饋等。下文主要介紹mini-CEX、DOPS等兼有教學和考評功能的形成性評價模式。

3.1.1 mini-CEX mini-CEX是1995年由美國內科學委員會推出用于評估住院醫師臨床技能的一套具有教學和評價功能的工具，強調的是有重點的評價。

方法：可由1位指導老師、1位學員和1位共同診治的患者，選擇合適的時間和地點，學員在15～20 min內進行重點診療行為，而指導教師在直接觀察學員與患者的互動后，給予評分，并作出5～10 min的反饋，包括醫學生表現優秀的地方、需改進及注意的事項，并提出學生繼續學習的方向、介紹醫學進展等，以達到教學及評估的目的。mini-CEX根據ACGME 6大核心能力［4］設定7大考核指標：醫療面談、體格檢查、職業素養、臨床判斷、咨詢技巧、組織效能、整體能力。每個項目采用9級評分法，1～3分表示不合格，4～6分表示合格，7～9分表示優秀（見表1）［5］。

用途：mini-CEX適用于臨床教師直接觀察全科醫學住院醫師的各項臨床技能，如病史采集、體格檢查、溝通能力、職業素養等。優點和缺點：mini-CEX的優點在于即時反饋、操作方便、考教結合、測評信度高。有效的反饋是做好全科醫學臨床教學的根基，可以強化正確的行為、糾正錯誤行為并識別有待提高的領域。mini-CEX的缺點在于評分有一定的主觀性，缺乏一致性［6-7］。

表1 mini-CEX評分表Table 1 Score table of mini-Clinical Evaluation Exercise

3.1.2 DOPS DOPS是最早為英國皇家內科醫師學會設計，用于評估住院醫師的臨床操作技能。

方法：可由1位指導老師、1位學員和1位患者，選擇合適的時間和地點，學員在15～20 min內進行技能操作，指導教師在直接觀察學員的操作后，根據學員實際水平給予評分，并作出5～10 min的反饋，詢問受評者的自我評價、指出下次如何做及如何改進［8］。DOPS的11個評分項目涵蓋了ACGME提出的住院醫師6大核心能力，主要由基本信息、測評項目、反饋意見、雙方滿意度等四部分組成。每個項目采取9級評分法，1～3分表示不合格，4～6分表示合格，7～9分表示優秀（見表2）［9］。

用途：DOPS適用于全科醫學住院醫師的心電圖操作、各類穿刺、插管、換藥、清創縫合等技能考核。優點和缺點：DOPS的優點在于操作與反饋相結合、可評估實際操作的細節、簡便易行，缺點在于僅就操作能力做出評估、主觀因素可能導致誤差。

3.1.3 其他 如直接觀察法、患者調查、360度評價等可以評估全科醫學住院醫師的職業素養和溝通能力；口試、筆試可以評價住院醫師的醫學知識能力；臨床工作審核或各種評分量表可以評價住院醫師照護能力；模擬方法可以評價住院醫師應急能力和團隊合作能力、領導力等。

目前我國全科專業住培往往重視終結性評價考核，較少進行形成性評價，不利于對學員的動態評估，應該對師資進行統一培訓，推廣帶教過程中的形成性評價的設計和實施。

3.2 終結性評價 終結性評價是在教學活動發生后關于教學效果的判斷，適用于判斷受訓者是否具備社區衛生工作的能力以及是否達到合格全科醫師水平，與分等鑒定、做出關于受教育者和教育者個體的決策、做出教育資源分配的決策相聯系。

全科專業住培的終結性評價有國家醫師資格考試（臨床醫學類）和住培結業考核。從考試形式看，兩者均有理論考試和臨床技能考試，而臨床技能考試則采用客觀結構式臨床考核（OSCE）。

OSCE采用多站式考核方式，采用標準化病人、虛擬病人、計算機模擬等手段，根據設計好的案例模擬真實醫療環境中接診情境，全面評估住院醫師的綜合臨床能力和職業素養。OSCE由英國Dundee大學的HARDEN R博士1975年首創，由于OSCE將考試從理論知識轉向范圍更廣的臨床技能，重視被試與患者的互動，并通過一致的評分標準有效避免評分者主觀差異，在全世界得以普遍應用。1990年加拿大成為第一個將OSCE納入醫師執照考核的國家，2004年美國把OSCE納入醫師執照考核［10］。

方法：OSCE提供一種客觀的、有序的、有組織的考核框架，在這個框架中每個醫學院、醫院、醫學機構或考試機構可以根據自己的教學大綱、考試大綱加入相應的考核內容與考核方法。設置10～20個考站，每站時間5～20 min，由考官或標準化病人對考生進行評價。如浙江省住培臨床實踐技能結業考核［11］設置了6個大站9個小站，包括臨床結果判讀、病人接診、醫療文書書寫、臨床思維與決策、基本技能操作、專科技能操作，重點考核全科醫學住院醫師對相關疾病的獨立診治能力，而溝通能力和職業素養判斷則包含在各站內。

用途：OSCE適用于評估結業時全科醫學住院醫生是否達到培訓標準。另外，OSCE也可用于過程考核如年度考核，作為形成性評價的方法，衡量是否達到某一階段內的培訓目標。

優點和缺點：OSCE的優點在于模擬真實的醫療場景、可考察全面的臨床能力、測試結果減少誤差，缺點在于需要人力投入、價格昂貴、場地要求高、無實時反饋。

其他：近年來國內外醫學教育專家不斷探索畢業后醫學教育的評價手段，提出將年度OSCE視為終結性評價和形成性評價的結合［12］，綜合各項考核成績評估全科醫學住院醫師的各項臨床勝任力，向住院醫師反饋考核評估結果，讓住院醫師對帶教老師進行評估，幫助課程改進提高，并對住院醫師制定個性化有針對性的培訓方案，循序漸進地提高培訓效果。

我們認為，無論是形成性評價，還是終結性評價，其目的在于評價中發現問題，以評促學、以評促教、以評促健、以評促考，提高住培的崗位勝任力的全面培養。

4 小結

考核評價是住院醫師培養的關鍵環節和主要內容，目前國內全科醫學住院醫師培訓尚缺乏系統、全面的評價指標體系，教學和培訓效果的反饋有待加強和完善。本文介紹的全科專業住培的形成性評價和終結性評價方式有助于全科專業住培的教學質量進步提高。借鑒美國ACGME全科醫學住院醫師培訓項目，結合我國當前實際情況，建議在全科專業住培階段，根據臨床輪轉教學需求和特點，從職業素養、知識技能、病人照護、溝通合作、教學能力、終生學習這些核心勝任力出發，制定出一套全國統一的全科專業住培評價體系。應用mini-CEX、DOPS、OSCE等作為形成性評價，OSCE作為終結性評價，進行全方位考核，提高培訓質量。學員通過“學習-評價-反饋-再學習”的過程，從被動接受評價轉變為評價的主體和參與者，及時了解自己階段性的進步和不足，增強學習的信心和動力，激發了學習興趣，保證了學習效果，培養了學生實際臨床決策能力；教師收到學員的反饋，掌握學員的動態，了解學員的需求，及時調整教學方案和教學方法，對每個學員的具體情況表示肯定，提出建議，給予指導，確保教學質量，最終培養出能勝任崗位的全科醫學人才，推動全科醫學教育事業的發展。

作者貢獻：陳韶華負責文章的構思與設計、論文的修訂和審校；蔣婧瑾負責文章資料的搜集、整理并撰寫論文。

本文無利益沖突。