社區居民死亡焦慮的現況及影響因素分析

宋子皿，王媛媛，劉薇薇

死亡是一種普遍的人類體驗，因中國傳統文化回避和忌諱死亡話題，人們很少去思考與死亡相關的問題，也不愿意同家人、朋友公開談論死亡［1］。這種死亡“被忽視”的現象背后隱藏著人們對死亡不正確的認知、死亡恐懼或者焦慮，可能給個體帶來困擾，影響人們的日常生活、社交活動、人際關系等，甚至成為引起許多心理疾病的主要因素［2］。隨著中國老齡化程度的不斷加深，80歲以上高齡老人在2050年將達到1.07億～1.50億［3］，這也意味著將會有越來越多的人面對衰老和死亡，與死亡相關的社會問題如絕癥患者過度醫療、醫患矛盾、器官捐獻發展緩慢等日益凸顯。2015年經濟學人智庫的死亡質量指數報告顯示中國居民的死亡質量指數遠低于世界平均水平［4］，死亡質量指數低反映出中國居民在面臨死亡時的痛苦和尊嚴的喪失。國內鮮有針對一般人群死亡焦慮的研究，本文通過研究不同層次和年齡的人如何理解死亡及死亡焦慮水平，分析影響社區居民死亡焦慮的因素，引導和啟發全科醫生認識和熟悉個體和群體的死亡焦慮狀態，降低死亡焦慮，提高死亡質量，重新審視生命和死亡的價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2017年5—8月在北京市15家社區衛生服務機構，采取方便抽樣的方法對被調查者進行問卷調查。納入標準：既往或正在調研門診就診；意識清醒，無理解力、定向力等認知及意識障礙；自愿參加本研究。本研究經北京大學第三醫院倫理委員會批準。

1.2 調查工具

1.2.1 一般情況調查表 一般情況調查表內容包括就診機構、年齡、性別、受教育程度、宗教信仰、月收入、婚姻狀況、是否患有慢性病、同一衛生機構就診次數、對就診衛生機構滿意度、生命威脅事件（如重大疾病、意外事故等）、生命威脅事件發生次數、喪親經歷、死亡咨詢、死亡教育、死亡知識儲備情況。

1.2.2 中文版多維死亡焦慮量表（C-MFODS）［5］C-MFODS是課題組前期基于英文原版多維死亡焦慮量表（MFODS）［6］漢化而成，共包括7個維度〔對自己尸體的恐懼（維度一）、對死后未知世界的恐懼（維度二）、對瀕死過程的恐懼（維度三）、對失去重要他人的恐懼（維度四）、對早逝的恐懼（維度五）、對其他尸體的恐懼（維度六）、對死后尸體被損壞的恐懼（維度七）〕，33個條目，總量表一致性檢驗的Cronbach's α系數為0.916，重測信度系數r為0.891。各維度的Cronbach's α系數為0.625～0.843，重測信度系數r為0.616～0.855。評分采用Likert 5級評分法，每個條目賦值為1～5分，總得分為各條目分值之和，得分越低死亡焦慮水平越高。

1.3 研究方法 采用一般情況調查表和C-MFODS進行現場調查。使用統一指導語，由接受培訓的專人發放調查問卷。在知情同意的基礎上要求被調查者獨立填寫，現場收回，并檢查有無遺漏，及時補充。如無法自行填寫問卷，由調查人員嚴格遵其口述代填。無效問卷標準：所有條目選擇同一選項，視為答題不認真，予以剔除；未答條目≥5條（15%）的量表，予以剔除。

1.4 統計學方法 運用EpiData 3.0軟件進行雙錄入，采用SPSS 20.0統計軟件進行統計學分析，計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析；C-MFODS總得分的影響因素采用多元線性回歸分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本資料 共發放問卷1 100份，回收有效問卷1 031份，有效回收率為93.73%。1 031例被調查者年齡11～88歲，平均（38.9±13.8）歲；男452例，女575例；大專及以上806例；無宗教信仰562例；月收入5 000元及以上633例；已婚633例；無慢性病697例；同一衛生機構首次就診395例；對衛生機構滿意633例；無生命威脅事件（如重大疾病、意外事故等）784例；生命威脅事件發生1次78例；喪親經歷1～4次605例；無死亡咨詢843例；未接受過死亡教育864例；缺乏死亡知識儲備475例。

2.2 社區居民C-MFODS總得分及各維度得分 1 031例患者C-MFODS總得分為（2.30±0.53）分，維度一、維度二、維度三、維度四、維度五、維度六、維度七得分分別為（2.72±0.77）、（2.64±0.75）、（1.95±0.66）、（1.88±0.55）、（2.08±0.71）、（2.18±0.70）、（2.73±0.93）分。

2.3 C-MFODS得分影響因素的單因素分析 不同就診機構C-MFODS各維度得分及總得分比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。不同年齡維度一、維度二、維度三、維度五、維度六、維度七得分及總得分比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；不同年齡維度四得分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。不同性別維度一、維度二、維度三、維度四、維度五、維度六得分及總得分比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；不同性別維度七得分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。不同受教育程度維度二、維度七得分比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；不同受教育程度維度一、維度三、維度四、維度五、維度六得分及總得分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。不同宗教信仰除維度四外，其余各維度得分及總得分比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。不同月收入維度一、維度二得分及總得分比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；不同月收入維度三、維度四、維度五、維度六、維度七得分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。不同婚姻狀況各維度得分及總得分比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。慢性病患病情況各維度得分及總得分比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。同一衛生機構就診次數除維度三外，其余各維度得分及總得分比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。對就診衛生機構滿意度情況維度一、維度二、維度六、維度七得分及總得分比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；對就診衛生機構滿意度情況維度三、維度四、維度五得分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。生命威脅事件（如重大疾病、意外事故等）發生情況各維度得分及總得分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。生命威脅事件發生次數維度一、維度三、維度六得分及總得分比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；生命威脅事件發生次數維度二、維度四、維度五、維度七得分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。喪親經歷除維度二、維度六外，其余各維度得分及總得分比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。死亡咨詢各維度得分及總得分比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。不同死亡教育經歷除維度四外，其余各維度得分及總得分比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。不同死亡知識儲備各維度得分及總得分比較，差異有統計學意義（P＜0.05，見表1）。

2.4 C-MFODS總得分影響因素的多因素分析 以C-MFODS總得分為因變量（賦值：連續變量），以就診機構（賦值：BYSYEMZ=1，AYC=2，QH=3，XJK=4，WJ=5，SYS=6，JNGX=7）、年齡（賦值：≤30歲=1，31～40歲=2，41～50歲=3，51～60歲=4，61～70歲=5，≥71歲=6）、性別（賦值：女=1，男=0）、受教育程度（賦值高中及以下=1，大專及本科=2，研究生及以上=3）、宗教信仰（賦值：有=1，半信半疑=2，沒有=3）、月收入（賦值：＜5 000元=1，5 000～10 000元=2，＞10 000元=3）、婚姻狀況（賦值：未婚=1，已婚=2，離異/喪偶=3）、慢性病患病情況（賦值：有=1，無=2，不清楚=3）、同一衛生機構就診次數（賦值：首次=1，2～5次=2，6～10次=3，＞10次=4）、對就診衛生機構滿意度（賦值：滿意=1，一般=2，不滿意=3）、生命威脅事件（如重大疾病、意外事故等）發生情況（賦值：是=1，否=2）、生命威脅事件發生次數（賦值：1次=1，2次=2，≥3次=3）、喪親經歷（賦值：≥5次=1，1～4次=2，0次=3）、死亡咨詢（賦值：是=1，否=2）、死亡教育（賦值：是=1，否=2）、死亡知識儲備（賦值：缺乏=1，尚可=2，不缺乏=3，不清楚=4）為自變量進行多元線性回歸分析（逐步法），結果顯示，就診機構、婚姻狀況、同一衛生機構就診次數、生命威脅事件發生次數是C-MFODS總得分的影響因素（P＜0.001，見表2）。

表2 C-MFODS得分影響因素的多元線性回歸分析Table 2 The multiple linear regression analysis of influencing factors for the score of C-MFODS

3 討論

死亡是生命旅程的必然結果，而實際上，我們生活在一個否定死亡的社會中，大多數人在大多數時候否認他們對于死亡的“真實”態度，這種真實態度就表現為對死亡無意識的焦慮或恐懼［7］，這已經成為死亡學領域學術研究的普遍共識。死亡恐懼是我國大眾死亡質量指數降低的重要原因之一。隨著中國物質文化水平的提升，大眾對死亡質量有了更高的需求，而中國對死亡的諱莫如深以及壽終正寢的文化傳統和道德傳統沒有為現代意義上的“尊嚴死”提供土壤。本研究立足于中國大眾死亡質量及中國文化背景下生死觀，通過C-MFODS分析目前我國社區居民死亡焦慮現狀及影響因素，探索適合中國國情的死亡焦慮緩解策略，構建符合現代化進程的死亡觀。

3.1 社區居民死亡焦慮現狀 本研究結果顯示，“對瀕死過程的恐懼”“對早逝的恐懼”“對失去重要他人的恐懼”得分較低，可能是構成死亡恐懼的主要內容。其中，結合“對瀕死過程的恐懼”條目內容及研究前期的訪談可知，人們恐懼的是在等待死亡過程中遭受的痛苦與折磨，在一項對以色列老年人死亡焦慮研究中也證實如此［8］。究其原因是因為現代醫學及社會的發展使得我國人均壽命顯著延長［9］，高齡老人成為面臨死亡的主要群體，這就使得臨終的過程延長，死亡模式轉變成緩慢的消耗性死亡，人們感受死亡來臨的過程也不可避免的延長。對死亡思考的缺失使得人們在面對死亡時手足無措，臨終治療變得器械化及程序化，人們遭受著身體上和精神上的雙重痛苦，對死亡的恐懼加深。“對早逝的恐懼”符合TOMER和ELIASON提出的死亡焦慮綜合模型［10］，從模型當中可以看出，如果個體感覺到很多過去和未來的遺憾，或認為死亡是毫無意義的時候，就會產生很強的死亡焦慮。“對失去重要他人的恐懼”維度得分最低，與BARR等［11］的研究結果一致，在其他西方國家的部分研究中未發現這種情況［6，12］。究其原因，中國千百年來的文明形成中國人重血緣、重孝道、重家族、重情感的倫理觀念［13］，使得親朋成為個體生命中的重要組成部分，緩解喪親恐懼需要從多角度出發，通過死亡教育，引起人們的態度和死亡觀念上轉變，加深對生命的理解和尊重，這是一種文化上的改變，因此也是一個持續的過程，需要政府、教育、醫療多方面的作用。全科醫生是家庭健康的守護者，是家庭成員面對生老病死時最先接觸也是持續接觸的對象，在轉變死亡觀念中起到重要作用。

3.2 死亡咨詢與死亡教育現狀 在被問及“是否缺乏面對死亡的知識”時，475例（46.43%）表示缺乏，并且其死亡焦慮水平較回答“尚可”“不缺乏或不清楚”的人高，說明死亡知識的匱乏容易引起死亡焦慮；843例（85.07%）表示沒有進行過死亡咨詢，結合上一題，這說明我國居民缺乏死亡知識但是又逃避討論死亡，表現出對死亡的厭惡和不接納，不會或者很少主動去獲取有關死亡的信息。同時，接受過死亡教育的人，死亡焦慮水平并無降低，這說明我國目前的死亡教育可能并未從實質上解決人們的死亡恐懼問題，未能給人們樹立健康的死亡觀。

表1 C-MFODS得分影響因素的單因素分析（±s，分）Table 1 The univariate factor analysis of the influencing factors for the score of C-MFODS

表1 C-MFODS得分影響因素的單因素分析（±s，分）Table 1 The univariate factor analysis of the influencing factors for the score of C-MFODS

因素 例數 維度一 維度二 維度三 維度四 維度五 維度六 維度七 總得分就診機構BYSYEMZ 264 2.95±0.73 2.82±0.70 2.02±0.78 1.91±0.61 2.27±0.75 2.23±0.76 2.96±0.93 2.44±0.54 AYC 164 2.85±0.48 2.87±0.60 1.99±0.46 1.86±0.45 1.98±0.58 2.31±0.54 2.80±0.66 2.37±0.34 QH 96 2.85±0.65 2.68±0.64 1.79±0.59 1.79±0.44 1.83±0.78 2.15±0.73 2.70±1.03 2.25±0.43images/BZ_120_709_1459_711_1459.pngXJK 65 2.91±0.70 2.68±0.62 1.90±0.76 1.95±0.55 2.23±0.67 2.20±0.85 3.02±0.97 2.39±0.52 WJ 45 2.99±0.52 2.81±0.67 1.84±0.38 1.83±0.46 1.99±0.59 2.20±0.45 2.67±0.74 2.35±0.36 SYS 38 2.45±0.63 2.49±0.59 2.10±0.56 2.14±0.55 2.18±0.58 2.36±0.64 2.54±0.99 2.31±0.44 JNGX 166 2.40±0.90 2.39±0.90 1.90±0.69 1.83±0.60 2.03±0.76 1.99±0.66 2.51±0.99 2.14±0.64 F值 13.461 8.770 2.348 2.550 6.766 3.786 5.810 7.027 P 值 ＜0.001 ＜0.001 0.030 0.019 ＜0.001 0.001 ＜0.001 ＜0.001年齡（歲）≤ 30 332 2.92±0.75 2.81±0.74 2.00±0.71 1.84±0.57 2.24±0.77 2.23±0.74 2.95±0.95 2.41±0.54 31～40 267 2.76±0.69 2.70±0.67 1.93±0.64 1.91±0.54 2.03±0.66 2.19±0.65 2.82±0.80 2.32±0.48 41～50 197 2.59±0.76 2.52±0.75 1.89±0.57 1.89±0.51 1.91±0.60 2.07±0.62 2.53±0.92 2.20±0.49 51～60 156 2.42±0.74 2.44±0.75 1.89±0.64 1.88±0.54 2.02±0.70 2.15±0.68 2.33±0.93 2.16±0.53 61～70 45 2.32±0.91 2.12±0.79 1.83±0.76 1.85±0.60 1.91±0.78 2.09±0.93 2.44±0.93 2.06±0.65≥ 71 22 3.12±0.61 2.95±0.67 2.28±0.75 2.16±0.65 2.69±0.79 2.57±0.64 2.98±0.89 2.68±0.42 F值 15.057 12.658 2.386 1.704 9.839 2.916 13.921 11.244 P值 0.001 0.001 0.036 0.131 ＜0.001 0.013 ＜0.001 ＜0.001性別女575 2.68±0.75 2.57±0.71 1.86±0.65 1.82±0.53 2.04±0.69 2.05±0.66 2.72±0.93 2.24±0.50男452 2.78±0.79 2.73±0.78 2.06±0.66 1.95±0.55 2.14±0.73 2.35±0.71 2.75±0.92 2.39±0.55 t值 1.396 5.102 0.013 0.872 3.262 2.375 0.011 4.382 P 值 0.033 0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.024 ＜0.001 0.637 ＜0.001受教育程度高中及以下 224 2.63±0.74 2.53±0.76 1.96±0.69 1.91±0.58 2.12±0.78 2.21±0.74 2.54±0.96 2.27±0.56大專及本科 610 2.77±0.74 2.69±0.73 1.96±0.65 1.88±0.53 2.08±0.69 2.20±0.69 2.78±0.91 2.33±0.51研究生及以上 196 2.69±0.87 2.63±0.78 1.89±0.67 1.87±0.58 2.05±0.71 2.11±0.67 2.78±0.95 2.27±0.57 F值 2.819 3.586 0.852 0.360 0.627 1.327 6.030 1.270 P值 0.060 0.028 0.427 0.698 0.534 0.266 0.002 0.281宗教信仰有181 2.48±0.80 2.48±0.78 1.80±0.57 1.83±0.52 1.97±0.66 2.06±0.70 2.56±0.92 2.16±0.54半信半疑 205 2.53±0.69 2.47±0.71 1.89±0.56 1.86±0.48 1.96±0.59 2.08±0.62 2.54±0.86 2.18±0.45無562 2.90±0.74 2.79±0.72 1.99±0.70 1.89±0.58 2.15±0.76 2.25±0.72 2.89±0.93 2.40±0.53 F值 31.941 20.714 6.930 0.827 8.081 7.187 15.869 22.713 P 值 ＜0.001 ＜0.001 0.001 0.438 ＜0.001 0.001 ＜0.001 ＜0.001月收入（元）＜5 000 386 2.77±0.76 2.67±0.74 1.98±0.69 1.87±0.55 2.13±0.74 2.22±0.72 2.73±0.98 2.33±0.53 5 000～10 000 412 2.75±0.70 2.70±0.71 1.94±0.62 1.91±0.57 2.06±0.71 2.19±0.68 2.71±0.85 2.32±0.50＞10 000 221 2.57±0.88 2.49±0.79 1.91±0.69 1.86±0.53 2.01±0.65 2.10±0.69 2.73±0.99 2.22±0.57 F值 5.259 6.436 0.879 0.667 2.099 2.414 0.049 3.720 P值 0.005 0.002 0.415 0.514 0.123 0.090 0.952 0.025

3.3 死亡焦慮的影響因素 本研究顯示年齡、性別、婚姻狀況可能是死亡焦慮的影響因素，美國研究也證實中年人群死亡焦慮水平較高，而老年人群反而下降［14］。這可能是因為40歲后大眾開始出現各種疾病，并且隨著慢性病的發病年輕化趨勢，越來越多的人過早地罹患慢性病，疾病作為一種死亡提醒的存在，提示人們不再年輕，死亡不可戰勝，可能引起大眾恐懼死亡。本研究發現，女性較男性死亡焦慮水平較高，可能是女性因其柔弱敏感氣質，承擔較多家務或者牽掛，面對死亡有太多不舍，對死亡話題敏感，也更加容易恐懼死亡。離婚或喪偶者擁有較少的家庭支持，存在孤獨感，在面對死亡時可依靠的親密力量較少，對死亡的承受能力也相應偏低，也就更加恐懼死亡。來自不同就診機構的人群其死亡焦慮水平有差異，并且在同一衛生機構就診次數越多，對衛生機構越滿意，對死亡的恐懼越少。這可能與社區衛生機構給患者

提供的社會支持及連續性照顧有關。研究也發現，擁有良好和諧的家庭環境［15］、穩定的社會支持，都使得個體得到一定保護，是死亡焦慮適度的保護性因素［16］，有利于減輕個體的死亡焦慮。同時，本研究還顯示，患有慢性病的人群死亡焦慮水平較高，社區作為慢性病人群照顧的主要醫療點，在全科醫生同慢性病患者密切接觸的過程中，逐步對患者進行生死的滲透教育，正確看待疾病和死亡，這同時也提示社區及全科醫生在緩解死亡焦慮方面的重任和優勢。此外，被調查者C-MFODS總分及各維度得分的多元線性回歸方程的R2較低，提示該方程僅可用于死亡焦慮水平及各維度進行影響因素的分析，不適合進行預測性分析，此外，在“對失去重要他人的恐懼”維度上沒有因素進入回歸方程，也提示除了上述考慮到的這些因素之外，還有其他因素對死亡焦慮及各維度水平存在很大影響，有望在后續研究中繼續發現。

（續表1）

死亡焦慮的主要內容是對瀕死過程、喪親、早逝的恐懼。就診機構、婚姻狀況、同一衛生機構就診次數、生命威脅事件發生次數是死亡焦慮水平的主要影響因素，提示社區衛生機構為代表的社會支持及家庭支持具有緩解死亡焦慮的重要作用。

編后語：

（1）在進行現場調查時，所有問卷均是獲得調查對象知情同意后填寫收集的，有大量患者因為忌諱提及死亡話題，拒絕填寫問卷，因此數據本身可能存在一定的偏倚。（2）受研究條件的限制，被調查機構并非隨機抽樣而定的，因此數據本身可能存在一定的偏倚，不能僅憑該數據分析結果就推測中國社區居民死亡焦慮的普遍情況。（3）DA和一般焦慮是不同但相關的因素，二者有顯著、正向和中等程度的相關［1］，因此自身存在焦慮的人也容易引起高死亡焦慮水平，故研究應測量一般焦慮水平作為人群基線，后續研究可補充該部分缺失。

［1］ABDEL-KHALEK A M，TOMáS-SáBADO J.Anxiety and death anxiety in Egyptian and Spanish nursing students［J］．Death Stud，2005，29（2）：157-169.DOI：10.1080/07481180590906174.

作者貢獻：宋子皿進行文章的構思與設計，統計學處理，結果的分析與解釋，撰寫及修訂論文；王媛媛、劉薇薇進行研究的實施與可行性分析；宋子皿進行數據收集與整理；宋子皿、劉薇薇負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。