醫院病案信息管理中存在的問題及相應的解決對策

易淑芳

736200甘肅省敦煌市醫院病案室，甘肅敦煌

本研究即針對醫院病案信息管理中存在的問題提出相應的解決對策，現報告解決醫院病案信息管理問題前、后的問題發生率如下。

資料與方法

2016年1月-2017年1月隨機選取病案800例作為對照組，科室分布：兒科168 份，婦科122 份，外科255 份，內科255 份；2016年1月-2017年1月醫院病案信息管理中存在的問題提出相應解決對策，并在2017年2月-2018年2月期間隨機選取病案800例作為研究組，科室分布：兒科169 份，婦科121 份，外科254份，內科256份；兩組病案信息一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

方法：2016年1月-2017年1月選取醫院病案信息管理中存在的問題，經總結可歸納如下：①病案信息質量低：當前，國內大部分醫院未就病案回收質量制定詳細的標準，因此不同科室醫師填寫病案時，關注點、側重點不一致，而記錄信息也存在較大差異。同時，病案收集、整理方法也缺乏規范性，傳統病案多以紙質歸檔方式分類，計算機系統收集整理的優越性未能充分體現，不能對病案關鍵詞實施科學分配。②工作人員責任心、業務素質不強：現階段，大部分醫院在整理病案時已經開始使用計算機系統。本院從2012年開始啟用HIS系統，在病歷書寫，首頁質控，病案編碼等方面規范了很多，但由于觀念還未完全轉變，導致部分醫生病案首頁填寫不規范，疾病診斷與編碼不匹配，歸檔不及時，不但影響了病案質量，而且進一步增加了病案部門的工作量。病案錄入工作人員需要將紙質信息一一錄入計算機，并翻閱工具書查詢編碼手工填寫，降低了病案管理的科學性。而長期錄入工作乏味、枯燥，容易產生厭煩心理，導致責任心下降，影響其工作態度以及業務素質。

其次，針對上述問題提出相應的解決對策：①制定獎懲制度：醫院應嚴格落實獎懲制度，具體、全面地考核每一位醫生護士。一經發現病案問題，由病案室立即通知相關科室及時整改，并予以適當懲罰。可在病案信息管理中應用自查(科室)、他查(病案室院級質控和醫務科終末質控)兩種方式，加強病案質量管理。若病案歸檔及時，信息完整性及準確性較高，可適當予以獎勵，反之則予以相對懲罰。②建立病案管理機制并嚴格落實：對病案等級設立規范，保證檢查病案時能夠有章可循。管理病案信息時，應根據相關標準實施考核，保證病案信息管理機制能夠有效執行。同時，工作人員查閱病案時，應有相應標準，特別是外部人員，借閱病案應規定借閱期限，并明確其保管方法、核對方法，而借閱人員應提供相關證明資料，履行借閱手續。

觀察指標：統計研究組、對照組病案信息管理中問題發生率，包括信息錯寫、錯填、漏寫、漏填、不寫、不填(空白)、書寫不完整、書寫字跡草不易辨認、違章替他人簽字、表達不完整、邏輯關系不準確、描述不規范、非醫學術語、法律、法規的應用、行業標準的表達等。

統計學方法：采用SPSS 20.0 統計學軟件分析數據。計數資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗；P＜0.05 為差異有統計學意義。

結 果

病案信息管理中的問題發生率比較：研究組病案信息管理中的問題發生率為1.63%，明顯低于對照組的8.00%，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

討 論

病案作為醫務人員用于記錄疾病診斷、治療過程的重要文件，能夠完整、客觀、連續地反映患者病情變化過程、診斷和治療經過、治療結果、最終轉歸等，可謂醫療、科研、教學基礎材料，也是醫學科學原始檔案資料[1-3]。據報道，醫院病案信息管理工作不但可提升整體醫療服務質量，還可降低醫患、護患糾紛事件發生率，在維護醫院形象中發揮著重要作用[4]。然而，大量臨床實踐研究發現，醫院病案信息管理中存在諸多問題，影響管理質量，導致病案資料利用不足、信息儲存量較低等，因此有必要分析醫院病案信息管理中存在的問題，并針對問題提出相應的解決對策，從而提高醫院管理水平。

2016年1月-2018年1月選取醫院病案信息管理中存在的問題進行了分析和總結，一共可歸納為4 條：病案信息質量低；工作人員責任心和業務素質不強；軟件操作水平較低；病案保管、調閱、借閱管理不規范。對此，提出了相應解決對策：制定獎懲制度、建立信息管理機制并嚴格落實、強調病案信息管理質量重要性。首先，制定獎懲制度、建立并落實信息管理機制可增強工作人員責任心和業務素質，提升病案信息管理質量與效率，避免出現歸檔、借閱、保管等方面的問題。其次，病案信息管理質量同病案信息管理能力、水平直接相關，對全部醫務工作人員強調病案信息及其管理工作的重要性，使所有工作人員從思想上重視管理質量，并在工作期間主動檢查，保證病案信息的完整性、準確性。

表1 兩組病案信息管理中的問題發生率比較[n(%)]

本研究結果提示，提出并執行相應問題解決對策后，病案信息管理問題發生率明顯下降，其中在首頁書寫混亂、病程記錄不完整、護理記錄不規范、書寫潦草或有涂改、借閱不規范方面改善最明顯，進一步證明了加強醫院病案信息管理的重要性。