托伐普坦聯(lián)合呋塞米治療急性左心衰竭的效果觀察

陳和景，勞家暢，蔡白連，溫志橋

（廣東省湛江中心人民醫(yī)院心內一科，廣東 湛江 524045）

急性左心衰竭（acute left heart failure，ALHF）是指心衰癥狀和體征在短時間內迅速出現或惡化，并伴有因為心臟泵血功能代償失調或超負荷而引起的急性肺淤血綜合征，是心內科常見的急危重癥［1-2］。ALHF患者的癥狀和體征常與水鈉潴留有關，通過合理的容量驅除減輕心臟負荷是治療ALHF的關鍵。呋塞米是ALHF治療的常用利尿劑［3］。而托伐普坦則是一種選擇性血管加壓素V2受體拮抗劑，主要通過抑制集合管和遠端腎小管對水重吸收，從而起到容量驅除的作用［4-5］。本研究應用托伐普坦聯(lián)合呋塞米治療ALHF，取得了較好的效果，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月至2018年12月湛江中心人民醫(yī)院心內科收治的ALHF患者88例，ALHF的診斷參考《中國心力衰竭診斷和治療指南 2014》［5］。所有 ALHF 患者均無嚴重肝、腎功能不全，以及感染性疾病、腫瘤、貧血、肥厚型心肌病、器質性心臟瓣膜病、限制型心肌病、排尿困難、嚴重室性心律失常、血容量不足等。采用隨機數字表法將88例患者隨機分為觀察組和對照組，每組44例。2組的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

表1 2組ALHF患者一般情況的比較

1.2 方法 所有患者均取坐位、雙腿下垂、四肢交換加壓、吸氧、擴張血管和強心等常規(guī)治療。對照組先靜脈注射呋塞米（山東方明藥業(yè)集團股份有限公司，國藥準字 H37021056）20～40 mg，繼以靜脈滴注呋塞米5～40 mg/h（總劑量在起初6 h≤80 mg，起初24 h≤200 mg）。觀察組在對照組的基礎上給予托伐普坦（浙江大冢制藥有限公司，國藥準字H20110115），15 mg/d口服。呋塞米和托伐普坦的療程均為7 d。

1.3 評價標準 評估2組的容量驅除效果（心臟射血分數上升率、治療前后體重差值、日平均尿量）和療效，其中心臟射血分數上升率采用心臟彩超進行檢測，治療前后體重差值=治療前體重-治療后體重，日平均尿量=7 d總排尿量/7。檢測2組治療前后的電解質（血鉀、血鈉）和腎功能（尿素氮、血肌酐）。療效判斷標準：患者NYHA心功能分級改善≥2級，各項臨床體征改善顯著為顯效；患者NYHA心功能分級改善1級，各項臨床體征均有改善為有效；患者NYHA心功能分級和各項臨床體征加重或無改善為無效［6］。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗；計數資料和有序分類資料以頻數和百分比表示，采用卡方檢驗或秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組容量驅除效果的比較 觀察組的治療前后體重差值和日平均尿量均明顯比對照組多，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但2組心臟射血分數上升率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 2組ALHF患者的容量驅除效果比較（±s）

表2 2組ALHF患者的容量驅除效果比較（±s）

組別對照組觀察組t值P值n 44 44心臟射血分數上升率（%）5.9±1.4 6.3±1.2 1.439＞0.05治療前后體重差值（kg）5.3±2.1 6.6±2.4 2.704＜0.05日平均尿量（ml）1 913.2±524.7 2 205.6±480.6 2.726＜0.05

2.2 2組電解質和腎功能比較 觀察組血鈉濃度明顯高于對照組，而尿素氮和血肌酐濃度則低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但2組血鉀濃度差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 2組ALHF患者的電解質和腎功能比較（±s）

表3 2組ALHF患者的電解質和腎功能比較（±s）

注：與同組治療前比較：1)P＜0.05

組別n治療后127.3±15.11)115.5±12.4 4.006＜0.05對照組觀察組t值P值44 44血鉀（mmol/L)治療前4.0±0.5 4.1±0.4 1.036＞0.05治療后4.1±0.6 4.2±0.5 0.849＞0.05血鈉（mmol/L)治療前136.8±3.5 137.7±3.8 1.156＞0.05治療后128.4±3.91)136.2±4.7 8.472＜0.05尿素氮（mmol/L)治療前10.8±3.2 11.4±2.5 0.980＞0.05治療后13.6±3.51)12.0±2.9 2.335＜0.05血肌酐（μmol/L)治療前106.2±14.5 110.7±16.3 1.368＞0.05

2.3 2組療效比較 2組療效總體分布不同，觀察組的療效明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 2組ALHF患者療效的比較[n（%）]

3 討論

ALHF患者常出現心臟負荷過重和體液潴留，治療時應立即給予對癥處理，以便阻斷ALHF的病情惡化。觀察組治療后體重下降值和日平均尿量均明顯比對照組多，提示托伐普坦聯(lián)合呋塞米在容量驅除方面效果顯著。分析原因可能如下：ALHF的代償機制之一是激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)分泌血管加壓素以便維持血壓和增強心肌收縮力，而血管加壓素過度分泌和ALHF患者的水鈉潴留關系密切［7］。對照組使用的傳統(tǒng)利尿劑呋塞米是通過抑制腎臟對鈉的重吸收而達到利尿的目的，其最常見的不良反應是低鈉血癥。當ALHF患者出現低鈉血癥后會進一步興奮腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)導致血管加壓素釋放增多，從而明顯降低容量驅除的效果，甚至會加重水潴留［8］。觀察組使用的呋塞米和托伐普坦是兩種作用機制不同的藥物，托伐普坦可通過與血管加壓素V2受體結合，影響細胞內環(huán)腺苷酸的產生，促進腎臟排出多余的水，但對腎臟鈉離子代謝無明顯影響，有利于維持患者血鈉濃度，因此托伐普坦和呋塞米聯(lián)用后可發(fā)揮使兩類藥物各自在容量驅除機制上的優(yōu)勢，產生更強的容量驅除效果［9-10］。2組心臟射血分數上升率差異無統(tǒng)計學意義，這可能與治療時間比較短有關。

心力衰竭患者治療中常并發(fā)腎功能不全及腎功能惡化，因此在容量驅除的同時如何減輕電解質混亂和腎損傷是治療ALHF過程中必須要考慮的問題［11］。觀察組的血鈉濃度明顯高于對照組，提示托伐普坦聯(lián)合呋塞米治療ALHF可降低低鈉血癥的發(fā)生率，這可能與袢利尿劑呋塞米和托伐普坦聯(lián)用可降低呋塞米的使用劑量有關［12］。觀察組的尿素氮和血肌酐濃度明顯低于對照組，提示托伐普坦聯(lián)合呋塞米治療ALHF可減輕腎損傷，分析原因可能如下：（1）呋塞米如果劑量過大，可興奮腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和交感神經，減少腎血流量，導致腎損傷，而觀察組的呋塞米使用劑量相對較低［13］；（2）托伐普坦對患者血壓不影響，也不興奮腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和交感神經，因此可避免因為低灌注而導致的急性腎損傷，同時托伐普坦強大的容量驅除作用有利于緩解腎淤血和改善腎功能［14］。對照組治療后的血鈉濃度明顯低于治療前，這可能與呋塞米主要作用于腎臟髓袢升支粗段的Na+-K+-2Cl-同向轉運體，使腎小管對NaCl的重吸收下降20%～30%有關［15］。對照組治療后的尿素氮和血肌酐濃度則高于治療前，這可能與呋塞米主要通過腎臟代謝和呋塞米對腎小管細胞膜上的有機陰離子轉運蛋白體（OAT1和OAT3）有特殊的結合力，常可致急性腎小管壞死或急性間質性腎炎，引起直接腎毒性等有關［15］。

觀察組的療效明顯優(yōu)于對照組，分析原因如下：（1）托伐普坦的容量驅除作用可明顯緩解充血癥狀，改善ALHF患者呼吸困難、水腫、肺淤血等，為其他治療提供了條件和時間［16］；（2）低鈉血癥是心衰不良預后的獨立危險因素，托伐普坦聯(lián)合呋塞米可減少低鈉血癥的發(fā)生率［7］。

綜上所述，托伐普坦聯(lián)合呋塞米治療ALHF在容量驅除、保護腎功能以及提高療效方面均效果明顯，值得推薦。