“健康素養”培育體系的三維構建：元認知視角*

葉 霖 王 平 戴映天 左笑怡 白 雪 周亞東

隨著人類生存環境、生活方式、生活條件的不斷變化，人們的健康意識日益提高，健康問題備受關注，而健康素養則直接影響每個人的身心健康與生活質量。提高個體健康素養，意義重大。近幾年來，健康素養研究已成為學界在健康教育與健康促進方面的熱點研究領域。但從現有的文獻檢索看，目前關于健康素養研究，尚存一定局限。就研究對象而言，多側重于區域研究[1-4]和特定群體研究[5]；就其研究層次而言，則偏向特征描述、調查分析[6-7]和專業人員健康素養意識的培育[8]。既往研究的學術價值是顯而易見的，只是缺少從心理學層面對健康素養進行深度闡述。因此，要全面、準確把握健康素養理論的內涵，我們還應疊加心理學的研究視角，以期形成有現實意義的操作理念，從而培育和提升國民的健康素養，推進全民健康。本文首次從心理學角度、借助元認知理論對健康素養理論進行新的闡釋和建構。

1 健康素養內涵和研究現狀

“健康素養”(health literacy)一詞1974年首次提出[9]，之后引起健康職業從業者、科研人員和決策者的持續關注。什么是健康素養？在定義上有著不同的界定和描述。

國際著名公共衛生教育專家Nutbeam[10-11]則將健康素養分為三個層次：一是基本/功能素養(basic/functional literacy)，即具備足夠的基本讀寫能力，能夠在日常生活中發揮良好的作用；二是交際/溝通素養(communicative/interactive literacy)，主要是通過傳播手段來獲取健康信息，并借此改變健康狀況；三是批判性素養(critical literacy)，即借助批判思維來對健康信息進行分析處理，并利用這些信息對日常生活進行控制。顯然，Nutbeam強調的是健康素養的分層問題。世界衛生組織(World Health Organization,WHO)將健康素養界定為通過改變個人生活方式和生活條件，使其具有一定程度的知識、技能和行動力，從而改善個人和社區健康。因此，健康素養是人們獲得健康信息及其有效利用健康信息的能力[12]。WHO的健康素養概念是在健康促進這一概念框架下提出的，所以有著更寬泛的外延。這一定義強調個體的主客觀條件與積極努力對個體與社區健康的積極意義。值得一提的是，2015年原國家衛生和計劃生育委員會辦公廳印發的《中國公民健康素養——基本知識與技能(2015年版)》是這樣表述的：健康素養概念是指個人獲取和理解基本健康信息和服務，并運用這些信息和服務做出正確決策，以維護和促進自身健康的能力[13]。這一定義強調獲取健康信息與技能在健康素養中的重要作用。這里需要說明的是另一個容易讓人們產生混淆的概念“心理健康素養”，這一概念是Jorm等[14]在1997年提出的，是指導人們認識、處理和預防精神障礙的相關知識和觀念，它是針對具體疾病與特定群體而言的，與涵蓋全民的“健康素養”概念有著本質的不同。

總之，上述定義側重點不同，表述各異，但都注重個體對健康信息的獲取和做出的健康決策，強調了個體認知、研判、決策等一系列心理過程的重要性。因此，研究健康素養，離不開心理學意義上的探討。而“元認知”理論為健康素養培育體系的構建與完善，提供了全新的認知視角和操作視窗。

2 元認知視角下健康素養培育體系三維構建

元認知(metacognitive)是美國發展心理學家Flavell[15-16]于20世紀70年代提出的，他將元認知定義為“反映或調節認知活動的任一方面的知識或認知活動”，認為元認知知識和元認知體驗構成了元認知。按照他的理論，元認知知識是指認知主體儲存與各種活動、目標和任務有關的知識和經驗；元認知體驗是指伴隨有智力活動的有意識的認知體驗或情感體驗。在元認知研究中，Reeve等[17]也提出元認知包含兩大成分：認知的知識和對認知的調節。認知的知識是個體關于自己的認知能力、認知策略等知識，以及在何種問題情境下應該運用何種認知策略、如何最佳地發揮自己能力的知識；認知的調節指學習者在力圖解決問題的過程中所使用的調節機制，包括計劃、檢查、監測、檢驗等。元認知理論多應用于兒童發展和教育領域[18-19]，近年來，拓展到信息領域，2011年美國信息素養教育專家Mackey和Jacobson[20]就首次提出元素養(metaliteracy)概念，指出元素養是“催生其他素養的素養”。元素養概念是富有彈性和內在張力的理論創造，對包括健康素養在內的各種素養培育體系的構建，有著實用性的指導價值，因此，我們在元認知的理論框架下提出“健康元素養”這一概念，這將為促進全民健康素養的提升和完善，提供有益的認知導向。

何為健康元素養？筆者認為，健康元素養是所有健康素養的起點與基礎，是個體健康認知、健康情緒、健康意志、健康行為等“健康元件”的系統集成。健康元素養由健康元知識、健康元技能和健康元體驗三個要素構成。圍繞“三要素”來探討健康素養培育體系的心理學構建。

3 健康元素養三維培育體系路徑解析

3.1 健康元知識

健康元素養的起點是健康元知識，健康元知識指個體對于影響健康過程和健康結果諸因素的認知。多次健康活動后, 個體存儲了關于健康活動影響因素和影響方式的知識，即健康元知識形成。健康元知識是健康活動的支持系統, 為調節健康活動提供一種知識經驗背景。因此，要培育和提升健康素養，個體須對健康活動進行有效合理規劃、組織及調整。在健康元知識指導下，個體可以對自身健康資源特點進行有效分析、對健康任務類型加以深入了解，同時適用科學有效的健康策略,對當前的健康活動進行管理。如果不具備相關的健康元知識, 健康管理就不到位，健康活動就會失效。從這一意義上講，健康元知識可以說是健康素養管理的決策“智庫”。

3.2 健康元技能

健康元技能即主體對健康認知活動進行調節的技巧和能力，它由元計劃、元監測和元調整三個部分構成，這是健康素養的關鍵要素，也是素養形成的核心環節。元計劃指個體對即將采取的健康行動進行策劃。在健康活動的早期階段,計劃主要體現為明確健康意圖、明確健康目標、回憶健康相關知識、選擇健康策略、維持健康思路等。元計劃并不僅僅發生在健康活動的早期階段, 在健康活動進行過程中也存在著元計劃。例如,個體在對自己的健康活動采取調整措施之前, 也會就如何調整做出相應的健康計劃。元監測指對健康活動的進程及效果進行評估，在健康活動進行的過程中和結束后, 個體對健康活動效果做出自我反饋。在健康活動中,元監測主要包括: 獲知健康的進展、檢查自己有無出錯、檢驗健康思路是否可行；在健康活動后期, 元監測活動主要表現為對健康活動效果、效率和收獲的評價, 如檢驗是否完成了健康任務,評價健康活動效率如何,總結自己經驗、收獲和不足。元調整即根據監測所得來的信息, 對健康活動采取適當矯正性或補救性措施, 包括糾正錯誤、排除障礙、調整思路等。元調整不是僅發生在健康活動的后期階段, 而是貫穿于整個健康活動進程之中, 個體可以根據實際情況，對健康活動隨時調整。

3.3 健康元體驗

健康元體驗是指個體對自我健康狀態和有關健康活動的意識和感受。

健康元體驗的內容有哪些呢? 在健康活動的初期階段, 主要是關于某一健康問題的難度、對于這一健康問題熟悉程度，以及對完成健康任務把握程度的體驗。在健康活動的中期, 主要有關于當前健康問題進展的體驗、過程中遇到的障礙和面臨困難的體驗。在健康活動的后期, 主要是關于健康目標是否達到、健康活動的效果的體驗,以及自己在健康問題解決過程中收獲的體驗。

健康元體驗是健康元素養重要成分；它在健康元知識和健康元技能之間起著中介效應。健康元體驗可以激活相關的健康元知識, 使長時記憶中的健康元知識與當前的健康活動產生聯系。健康元知識雖然為健康活動提供了重要的基礎, 但它只是為健康活動提供了一種可能性, 它本身并不能保證健康活動的進行。健康元體驗將靜態的健康元知識與動態的健康元技能進行了連接，在主體健康活動中起著至關重要的作用。健康元體驗對當前健康活動的覺察和感受會激活主體長時記憶中健康元知識, 將之“喚醒”,對當前健康活動進行有效指導。

同時，健康元體驗可以為健康元技能活動提供有效的信息反饋。健康元體驗將當前健康活動的體驗反饋于主體，健康元技能及時對主體健康活動進行有針對性的調整，使之更符合當下主體健康需求。

如何獲得健康元體驗？可以通過“WHE”策略進行。以下以糖尿病為例，探討如何產生健康元體驗。見表1。

表1WHE圖表——糖尿病健康元體驗

早期階段我想知道什么(What)中期階段怎么克服困難(How)后期階段我受益多少(Effect)1 我會得糖尿病嗎?2 血糖多高是糖尿病?3 糖尿病可以預防嗎?4 如果血糖高,我需要注意什么?僅僅管好嘴就行嗎?1 知道了哪些人需要重點做糖尿病篩查和糖尿病的診斷標準,糖尿病可以預防的2 得了糖尿病也不可怕3 管好嘴,邁開腿,合理用藥,保持健康心情就能有效控制血糖1 懂得“多一點”了2 吃得“少一點”了3 鍛煉“勤一點”了4 為了健康身體,我會堅持去做

在健康活動的早期階段，向自己提問“關于糖尿病我想知道什么？”(即What階段)。學習主體產生“我會得糖尿病嗎？血糖多高是糖尿病？”等問題，在了解自我關于糖尿病認知水平狀態下進行糖尿病學習，啟動了個體學習主動性，其學習投入性必將增高[21]。中期階段，以“怎么克服困難？”(即How階段)梳理學習內容，“知道了哪些人需要重點做糖尿病篩查和糖尿病的診斷標準，得了糖尿病也不可怕”等內容檢查自我學習效果，個體產生關于健康活動的收獲以及自己如何堅持有效的控制自己健康的健康元體驗。在健康活動晚期， 以“我受益多少？”(即Effect階段)這一問題為導向，個體對健康活動的效果和自我收獲產生健康元體驗。這些健康元體驗可以激發健康元知識，同時又為健康元技能提供必要的信息，從而使健康活動進行更為順利。

3.4 健康素養的提升動力源自健康元素養的三維互動

作為健康元素養的三大要素，健康元知識、健康元技能和健康元體驗并不是孤立的，三者之間存在呼應、協作與調節關系，在不同層面干預個體健康思維與活動，從而最終影響到個體健康素養的水平與層次。三者之間的內在互動見圖1。

圖1 健康素養三要素關系示意圖

圖1提示，在個體健康活動中，健康元素養的三要素之間，始終存在著高度關聯的多向互動與有效應答，它們相互反饋，彼此修正，不斷完善，進而指導健康活動。健康元知識讓個體更好地理解健康元體驗；而健康元體驗可以激活健康元知識，使之為當前的健康活動服務，同時健康元體驗為健康元技能提供有效的信息，使健康元技能的調節具有更強的針對性。在健康元技能實施調節過程中，又激發了新的健康體元體驗，進而為下一步健康調節奠定基礎；充備的健康元知識是健康元技能調節的基礎，指導健康元技能的調節。健康元技能不停的修訂和完善個體健康活動的經驗，從而對原有的健康元知識進行修整。健康元素養三要素形成了良性的循環往復，螺旋式地向上向前推進，不斷指導個體內在的健康思維與外在的健康實踐，從而形成層次不斷遞升的健康素養——這就是本文所要探討的健康素養的有效提升路徑。

健康元素養是健康素養不可或缺的心理學內涵，是提升全民健康素養過程中必須重視的內容建設。在健康素養培育體系中，政府主導的制度設計與硬件建設固然是重中之重，但個體層面的健康元素養的培育、完善與提升，是當下必須破解的重要課題。囿于歷史傳統文化背景和現實的嘈雜語境，國人對健康素養的認識與體系構建，往往重有形輕無形、重硬件輕軟件、重生理輕心理，因此正確的、有深度的全民健康素養教育便顯得尤為必須。唯其如此，才能切實加快全民健康素養的提升，從而為全面實施健康中國戰略提質、提效、提速。