社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)精細化的指標評價及實現(xiàn)機制
——以杭州市為例

朱 浩

(華東政法大學(xué) 政治學(xué)與公共管理學(xué)院， 上海 201620)

隨著我國政府在養(yǎng)老服務(wù)方面的投入不斷加大，以居家養(yǎng)老為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機構(gòu)為補充的社會化養(yǎng)老服務(wù)體系得到了快速的發(fā)展，但是仍然難以滿足龐大的老年群體日益增長的服務(wù)需求。為了改變這種局面，2010年以來以《社會養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃(2011—2015年)》為起點，我國政府先后制定公布了《關(guān)于加快養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》《關(guān)于鼓勵民間資本參與養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的實施意見》《“十三五”國家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設(shè)規(guī)劃》等諸多政策法規(guī)，強調(diào)通過養(yǎng)老服務(wù)的體制和機制改革，實現(xiàn)服務(wù)的增量供給以及供需的精準匹配。黨的十八屆五中全會則提出了“加強和創(chuàng)新社會治理，推進社會治理精細化，構(gòu)建全民共建共享的社會治理格局”，此后習(xí)近平總書記進一步提出“供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革”，強調(diào)用改革的辦法來提高供給能力和效率，著力解決經(jīng)濟和社會生活中的供需錯配問題，這些為養(yǎng)老服務(wù)的精細化改革提供了直接的政策依據(jù)。養(yǎng)老服務(wù)精細化不僅是社會治理精細化的基本內(nèi)容，也是改進養(yǎng)老服務(wù)供給效率和實現(xiàn)供需匹配的重要手段。如何通過精細化進一步改善居家養(yǎng)老服務(wù)供給效率，增進人文關(guān)懷，為老年人提供更加便捷、高效、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)就成為時下需要進一步關(guān)注的問題。

一、 精細化的理論發(fā)展及其在養(yǎng)老服務(wù)中的應(yīng)用

精細化最早由科學(xué)管理之父泰勒(Taylor F.W.)提出，強調(diào)分工、步驟分解和細化以提高工作的效率。戴明(Deming W.E.)的“質(zhì)量管理”則對精細化思想做進一步升華，其基本思想在于將戰(zhàn)略和目標分解和細化，并努力實現(xiàn)管理的規(guī)范性與創(chuàng)新性的結(jié)合。此后豐田的精益生產(chǎn)方式(簡稱TPS)，將精細化延伸到企業(yè)的生產(chǎn)系統(tǒng)管理中，從而使精細化思想得到持續(xù)發(fā)展。正因為精細化對于節(jié)約成本、管理績效或效率的重視，其工具和手段被廣泛用于改善政府績效和公共服務(wù)效能，提升政府決策和服務(wù)的科學(xué)化、標準化、規(guī)范化[1]等領(lǐng)域，這種實踐拓展不僅將績效和效率納入到精細化范疇，也強調(diào)專業(yè)化工具和手段的運用，以實現(xiàn)更優(yōu)質(zhì)、更關(guān)注細節(jié)和更加人性化的治理效果[2]。隨著互聯(lián)網(wǎng)和大數(shù)據(jù)分析技術(shù)的快速發(fā)展，精細化手段和技術(shù)條件得到極大改進，精細化與政府服務(wù)流程再造，跨部門、跨領(lǐng)域、跨界別的服務(wù)資源整合以及個性化的服務(wù)需求滿足等有了進一步的聯(lián)系[3]。

在我國“精細化”概念主要應(yīng)用于企業(yè)管理，在公共管理中采用不多。隨著十八大五中全會提出“社會治理精細化”，精細化開始與社會治理聯(lián)系在一起。精細化治理被作為一種新型的治理范式，其對傳統(tǒng)粗放式和經(jīng)驗化治理模式的反思、批判和超越，代表著治理現(xiàn)代化的基本方向[4]。諸多研究對社會治理精細化的內(nèi)涵和維度、策略和實現(xiàn)機制進行了闡釋[5],強調(diào)了社會治理精細化不只限于政府的“精明行政”，還要積極引導(dǎo)其他社會主體能動式參與，并強調(diào)效率和需求滿足兩個目標的結(jié)合，即不僅關(guān)注以追求效率為目的的流程再造、結(jié)構(gòu)優(yōu)化等剛性要素，還要關(guān)注人文關(guān)懷和生活狀態(tài)等柔性特征[6]。這些研究方法主要是微觀視野上的，強調(diào)學(xué)科范式的微觀性、技術(shù)導(dǎo)向偏好以及“末端”導(dǎo)向偏好，從而使其相對于宏觀理論具有某種實踐親和性[7]。正因如此，精細化思想開始被應(yīng)用在具體公共服務(wù)中。

在養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域，精細化的理念、工具和手段主要被應(yīng)用于養(yǎng)老機構(gòu)的管理、養(yǎng)老服務(wù)組織的分類管理以及供給精細化等方面[8-10]。其實，養(yǎng)老服務(wù)精細化的提法雖然時間不久，但相關(guān)內(nèi)容卻早有涉及，主要體現(xiàn)在如下兩個方面：一是養(yǎng)老服務(wù)資源配置精細化。關(guān)注于不同部門、機構(gòu)和服務(wù)資源的整合和銜接以及機構(gòu)功能設(shè)置的優(yōu)化[11-12]，同時強調(diào)通過“需求管理”或分層分類方法的采用，提升目標群體的瞄準性以及資源配置效率[13]。二是精細化的管理運行機制。關(guān)注于政府與市場、社會三者關(guān)系，強調(diào)通過“政府購買”“補貼”等多種方式實現(xiàn)供給與生產(chǎn)分離[14]，并且積極推進“互聯(lián)網(wǎng)+”、云計算、大數(shù)據(jù)等信息技術(shù)以及質(zhì)量和績效評估工具的應(yīng)用[15]，以實現(xiàn)養(yǎng)老服務(wù)供給中公平和效率內(nèi)在價值的統(tǒng)一。

以上研究表明，養(yǎng)老服務(wù)的精細化不僅關(guān)注到方式、手段、技術(shù)工具等創(chuàng)新，提升服務(wù)供給的效率、質(zhì)量，同時要關(guān)注人文關(guān)懷，更加注重老年人的需求滿足，從而將精細化的重點轉(zhuǎn)到如何實現(xiàn)供給和需求的匹配上。也就是說，既要關(guān)注“過程管理”，還要關(guān)注“結(jié)果”的精細化。目前大多研究聚焦于失能、獨居、空巢等特殊老人的日常生活照料，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、專業(yè)化護理、照護機構(gòu)向社區(qū)延伸服務(wù)等系統(tǒng)化內(nèi)容方面還有所不足，難以真正體現(xiàn)養(yǎng)老服務(wù)的精細化。基于此，本文在對其指標設(shè)計的基礎(chǔ)上，結(jié)合杭州實踐來探索影響社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)精細化的重要機制，從而為相關(guān)政策的科學(xué)化發(fā)展提供良好的建議。

二、居家養(yǎng)老服務(wù)精細化的維度以及指標設(shè)計

基于養(yǎng)老服務(wù)一般按照“生產(chǎn)和供給-遞送-服務(wù)使用”的流程，養(yǎng)老服務(wù)的供給主體和服務(wù)對象之間在某種程度上構(gòu)成服務(wù)提供商和消費者之間的關(guān)系(“賣方”受到政府控制或直接由政府經(jīng)營)。故此，筆者引入杰羅姆·麥卡錫的4Ps營銷理論，即Product(產(chǎn)品)、Price(價格)、Place(銷售渠道)、Promotion(銷售促進)(注：該理論在社會營銷項目中被廣泛運用，肯定了商業(yè)營銷手段達到社會公益目的的可能性)。考慮到“銷售促進”這個環(huán)節(jié)在當前養(yǎng)老服務(wù)市場不成熟以及政府管制的情況下，其策略的使用并不是重點，因而在這里以“服務(wù)接收”來修訂，在某種程度上增加了消費者的滿意度維度，正如此后在操作層面以4Ps理論為指導(dǎo)的4Cs理論，給予消費者需求和欲望的應(yīng)有地位。基于此，本文將居家養(yǎng)老服務(wù)的供給過程分解為以下四個流程環(huán)節(jié)：服務(wù)生產(chǎn)和供給、服務(wù)定價、渠道構(gòu)建、服務(wù)接收，依據(jù)這個環(huán)節(jié)劃分，將居家養(yǎng)老服務(wù)精細化劃分為四個維度：生產(chǎn)和供給內(nèi)容的精細化、服務(wù)定價的精細化、技術(shù)工具的精細化、服務(wù)監(jiān)督的精細化。

就生產(chǎn)和供給內(nèi)容來說，要實現(xiàn)精細化主要體現(xiàn)于產(chǎn)品、服務(wù)與老年人的多樣化需求之間的匹配。在這里有三層意思：一是老年人需要的服務(wù)有沒有？二是老年人是否具有享有服務(wù)的能力和資格？三是服務(wù)質(zhì)量如何？目前老年人可以依托社區(qū)居家照料中心/站點獲得家政、助餐、清潔、陪醫(yī)問藥、家電維修等服務(wù)，但是在健康咨詢、臨終關(guān)懷、家庭護理、家庭康復(fù)、心理指導(dǎo)等專業(yè)護理服務(wù)方面比較缺失，實踐中地方政府往往將工作重點放在容易考核和見效快的項目上，譬如床位數(shù)、居家養(yǎng)老服務(wù)中心的規(guī)模等等，而這未必是老年人最為迫切需要的。就覆蓋對象來說，除了面向普通公眾的一般性社區(qū)服務(wù)，政策重點往往針對失能、空巢、獨居等低保老年人，收入狀況成為主要限制性條件，失能程度和是否有照顧者也會影響到服務(wù)的獲取，從而在一定程度上限制了養(yǎng)老服務(wù)的享有資格。另外，服務(wù)的質(zhì)量水平是其生產(chǎn)和供給精細化的應(yīng)有之義。因此，要實現(xiàn)精細化，必須要考慮到老年人的異質(zhì)性，對其需求進行科學(xué)合理的分類，在此基礎(chǔ)上實現(xiàn)豐富化、專業(yè)化以及高質(zhì)量的養(yǎng)老服務(wù)供給。

就服務(wù)定價來說，要實現(xiàn)精細化則需要對服務(wù)進行精準定價，這意味著要實現(xiàn)市場的細分。就居家養(yǎng)老服務(wù)來說，由于社會化主體進入其養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域的方式、手段以及盈利的空間都受到一定的規(guī)制，因此在某種程度上只是“準市場”，同時也由于老年人消費能力的有限性和養(yǎng)老服務(wù)市場的供不應(yīng)求，使得以服務(wù)或產(chǎn)品導(dǎo)向的市場細分比較少，而更多基于消費者導(dǎo)向的細分，即通過對老年群體的細分來實現(xiàn)不同服務(wù)的供給，這種分類不僅在福利政策中被經(jīng)常采用，也經(jīng)常出現(xiàn)在老年產(chǎn)業(yè)的分類中。對老年人進行細分，一般要考慮到年齡、失能狀況、居住狀況、經(jīng)濟條件、消費習(xí)慣等不同類屬因素，在人群細分的基礎(chǔ)上形成基于不同邏輯的定價，由政府、市場或兩者綜合定價，采取成本導(dǎo)向、需求導(dǎo)向或競爭導(dǎo)向的定價策略，給予不同養(yǎng)老服務(wù)項目的差異化定價(包括免費)。

就服務(wù)技術(shù)工具來說，其精細化主要體現(xiàn)于技術(shù)工具及平臺是否能夠發(fā)揮內(nèi)容搭載、資源整合和轉(zhuǎn)介、標準化評估的功能。在居家養(yǎng)老服務(wù)中，技術(shù)工具主要應(yīng)用于其直接或間接的渠道構(gòu)建環(huán)節(jié)。直接渠道主要指依靠政府自上而下的行政系統(tǒng)和站點設(shè)施，間接渠道則是指那些依靠“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)工具搭建的信息技術(shù)平臺。由于老年人需求呈現(xiàn)個性化、多元化且隨生命周期階段變化的動態(tài)化特征，使得傳統(tǒng)的渠道和平臺已經(jīng)難以為老年人提供系統(tǒng)服務(wù)，而“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)工具的應(yīng)用將有利于養(yǎng)老服務(wù)流程的規(guī)范化、標準化。同時新技術(shù)在信息化平臺中的應(yīng)用，有利于服務(wù)信息的整合以及線上服務(wù)的提供，也為養(yǎng)老服務(wù)供給的便捷、高效以及系統(tǒng)化提供了條件。因此，考察該維度的精細化可以從內(nèi)容豐富化、標準化、系統(tǒng)化等指標進行考察。

就服務(wù)監(jiān)督來說，精細化則體現(xiàn)于市場準入、質(zhì)量監(jiān)督以及滿意度反饋。在居家養(yǎng)老服務(wù)監(jiān)督中，要求對機構(gòu)和人員資格準入、服務(wù)質(zhì)量和效率以及滿意度水平進行評估。基于老年人的經(jīng)濟支付能力比較弱和對于服務(wù)的獨立選擇性比較差，要求對養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)的供給方實行行業(yè)準入，在基礎(chǔ)設(shè)施和服務(wù)人員等方面達到規(guī)范要求。同時還要對相關(guān)主體以及提供的服務(wù)進行有效的管理、監(jiān)督和評估，其中包括從需求方收集的相關(guān)滿意度信息。因此，在此維度，精細化仍舊要考察養(yǎng)老服務(wù)的規(guī)范化、標準化以及滿意度。

依據(jù)以上分析，形成居家養(yǎng)老服務(wù)精細化的指標內(nèi)容，主要由豐富化、專業(yè)化、標準化、定價合理性、質(zhì)量以及滿意度等幾個一級指標構(gòu)成(詳見表1，表2)。

表2 居家養(yǎng)老服務(wù)精細指標體系

注： 表中()內(nèi)為指標權(quán)值。(1)根據(jù)趙康對于專業(yè)化的定義。詳見趙康《專業(yè)、專業(yè)屬性及判斷成熟專業(yè)的六條標準——一個社會學(xué)角度的分析》，載《社會學(xué)研究》2000年第5期 。(2)根據(jù)SERVQUAL模型的5個維度擬定。(3)對生活照料服務(wù)、醫(yī)療保健服務(wù)、緊急救助服務(wù)、家政維修服務(wù)、精神慰藉服務(wù)、康復(fù)健身服務(wù)、居家護理轉(zhuǎn)介服務(wù)、日托服務(wù)等8項內(nèi)容打分。

三、 居家養(yǎng)老服務(wù)精細化指標的應(yīng)用：基于杭州市的實證分析

杭州市作為緊隨上海第二個進入老齡化的城市，在居家養(yǎng)老服務(wù)方面的探索具有豐富的經(jīng)驗，其作為中央財政支持開展居家和社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)改革試點地區(qū)，諸如社區(qū)微型養(yǎng)老院、養(yǎng)老服務(wù)清單等的探索成為全國的經(jīng)驗性樣本，其實踐經(jīng)驗具有典型性，對其剖析所產(chǎn)生的結(jié)論具有可推廣性和普遍性。基于養(yǎng)老服務(wù)的精細化離不開國家與社會之間關(guān)系的討論,本研究確立了“強政府弱社會”型、“強政府強社會”型、“弱政府弱社會”型三種類型(參見燕繼榮的討論[16])。下面將結(jié)合杭州市的三個類型社區(qū)進行闡述，其案例材料主要依托浙江大學(xué)課題組2014—2015年期間對杭州市五個主城區(qū)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展狀況的實地調(diào)研，筆者作為主要組織者參與了研究的主要設(shè)計，并依據(jù)以上類型劃分從10個社區(qū)中抽取3個典型個案。

(一) 社區(qū)類型

1. “強政府弱社會”型：西湖區(qū)A社區(qū)。該社區(qū)位于西湖區(qū)的核心區(qū)域，老齡化程度一直較高，2014年達到20%。基于打造品質(zhì)社區(qū)的設(shè)想，市、區(qū)和街道政府在養(yǎng)老服務(wù)方面傾注了大量的財力、人力和物力，打造了規(guī)模較大的一體化居家養(yǎng)老照料中心；同時通過政府購買，引入社會組織為空巢、失能、低保等四級救助圈的老年人提供上門家政服務(wù)。所在區(qū)政府還不斷加大補貼力度，為那些失能程度較高的老年人提供機構(gòu)或居家照顧的資金支持。在雄厚政府財力支持下，這種政府主導(dǎo)、適度引入社會主體的運作模式，使得該社區(qū)建立了從區(qū)級到街道和社區(qū)的一整套養(yǎng)老服務(wù)高效的供給機制，也使其成為浙江省居家養(yǎng)老服務(wù)實踐的典型樣板。

2. “強政府強社會”型：江干區(qū)B社區(qū)。該社區(qū)位于江干區(qū)的核心區(qū)域，以“凱”字為品牌的養(yǎng)老服務(wù)一直走在杭州市的前列。該社區(qū)所屬街道通過公開招標引進夕陽紅、巾幗西麗以及“慈愛嘉”等專業(yè)化組織，為老年人提供家政服務(wù)、上門送餐、陪醫(yī)問藥、情感慰藉等多項服務(wù)，同時開設(shè)生活館提供一站式的養(yǎng)老服務(wù)，除此之外還通過便民街的打造，為老年人提供理發(fā)、縫紉等便民服務(wù)，其服務(wù)項目覆蓋到了從基本生活照料到專業(yè)化服務(wù)的方方面面，這種依靠政府、社會和市場的多元合作，尤其是社會力量的發(fā)育和成長，成了B社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)生產(chǎn)和供給的重要經(jīng)驗。通過設(shè)置專門的社會組織孵化單元，并引進成熟的專業(yè)化組織，其養(yǎng)老服務(wù)不僅覆蓋到獨居、空巢、失能等重點老年對象，也將普通老年人納入其中。與此同時政府加大財力支持，積極培育養(yǎng)老服務(wù)市場，不斷擴大供方和需方的補貼，尤其通過為中高收入老年人購買服務(wù)提供不同比例的補貼，刺激了更多的主體參與到服務(wù)生產(chǎn)和供給中來。

3. “弱政府弱社會”型：拱墅區(qū)C社區(qū)。C社區(qū)位于財政力量相對薄弱的拱墅區(qū)，老齡化程度非常高，2015年達到32%。該社區(qū)所屬街道通過設(shè)置一體化的居家照料服務(wù)中心，為老年人提供休閑娛樂、健身和康復(fù)、上門送餐等服務(wù)，并配有7張病床，可以適度發(fā)揮日間照料作用。同時通過設(shè)置助老員崗位、成立專門的家政人員隊伍，為老年人提供上門家政服務(wù)，也引進了專業(yè)化組織“慈愛嘉”進行站點管理和需求評估，但實踐中受制于區(qū)級財政的制約，在人員配置、購買范圍以及服務(wù)內(nèi)容上都受到一定的限制。另外該社區(qū)比較有特色的是，強調(diào)發(fā)揮企退人員隊伍在社區(qū)服務(wù)中的作用，為老年人在日常生活照料、情感慰藉方面提供支持。

(二) 精細化程度的比較分析

基于精細化的7個一級指標和21個二級指標，對以上三個社區(qū)的養(yǎng)老服務(wù)精細化水平進行比較,篇幅所限，在這里僅展示三個社區(qū)比較的一般結(jié)果(為了更具象，這里沒有以三個社區(qū)的精細化程度加權(quán)得分展示，詳見表3)。

從表3可知，B社區(qū)的養(yǎng)老服務(wù)精細化得分最高。該社區(qū)不僅覆蓋面、服務(wù)的種類和數(shù)量還是服務(wù)的層次都比較豐富，而且由于政府購買力度更大，社會組織和企業(yè)參與具有較強的廣度和深度，其中以慈愛嘉、夕陽紅為代表的社會化主體，服務(wù)人員的知識技能以及職業(yè)倫理等，要遠遠高于那些臨時從市場招募的從業(yè)人員，他們在站點活動組織以及運營等方面具有比較成熟的經(jīng)驗，且通過與杭州市五云山療養(yǎng)院、博雅心理咨詢中心等專業(yè)機構(gòu)開展合作，促進了專業(yè)化的醫(yī)療服務(wù)在社區(qū)落地，與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共同為老年人提供了預(yù)防、治療和康復(fù)的一系列服務(wù)(見表4)。這些專業(yè)化組織的引入，也極大地推動了養(yǎng)老服務(wù)的標準化建設(shè)，譬如“慈愛嘉”專門負責(zé)“凱樂居”的標準化管理。

表3 養(yǎng)老服務(wù)精細化程度的比較

表4 養(yǎng)老服務(wù)專業(yè)化指標的比較

與此同時，該社區(qū)還積極打造“凱e通”網(wǎng)格微管站信息平臺。該平臺以“PAD”機為基礎(chǔ)設(shè)備，設(shè)置“微管站”和“淘社區(qū)”兩大平臺，實現(xiàn)老年群體智慧管理、智慧服務(wù)。其中“微管站”依據(jù)社區(qū)三維圖，對社區(qū)老年人進行重點定位，與孤寡、高齡、獨居老人探訪機制相結(jié)合，標注服務(wù)星級，并根據(jù)老年人分類定級，通過社會工作站推進社區(qū)養(yǎng)老與醫(yī)療機構(gòu)、護理院之間的合作，確保了老年人能夠在居家、社區(qū)、機構(gòu)之間實現(xiàn)一定程度的醫(yī)、養(yǎng)、護服務(wù)轉(zhuǎn)介。為了適應(yīng)老年人的多元化、多層次需求，B社區(qū)所在區(qū)政府不僅將那些特殊老年人納入政府購買，而且也給予那些超過收入標準(杭州市規(guī)定為3 000元/月)的老年人一定比例的補貼(具體政策參見表5)，從而擴大了公共養(yǎng)老服務(wù)的覆蓋面，培育了養(yǎng)老服務(wù)市場，使得營利企業(yè)開始依據(jù)老年人的特質(zhì)，進行市場細分并制定相應(yīng)的服務(wù)價格，從而在一定程度上實現(xiàn)了不同特質(zhì)老年人需求的匹配。

表5 基于收入標準的養(yǎng)老服務(wù)補貼政策

資料來源： 江干區(qū)民政局，《江干區(qū)養(yǎng)老服務(wù)需求評估辦法》，2014年。

為了進一步提升老年人的服務(wù)滿意度，區(qū)、街道和社區(qū)以及服務(wù)商還注重于收集老年人的滿意度數(shù)據(jù)，以形成對服務(wù)商或自身工作的考評和改進。這些精細化實踐，極大地滿足了老年人的多元化、多層次需求，其在社會主體參與、服務(wù)定價、信息化工具采用以及養(yǎng)老服務(wù)市場的發(fā)展，相比較其他兩個社區(qū)具有明顯的優(yōu)勢，一定程度上是其居家養(yǎng)老服務(wù)精細化得分在三個社區(qū)中最高的重要原因。

四、 社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)精細化的實現(xiàn)機制

從以上分析可以看到，社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的精細化水平不僅受到供給結(jié)構(gòu)的影響，而且還受到政府財政投入、社會組織服務(wù)能力、政策覆蓋對象范圍以及服務(wù)資源整合和銜接狀況的影響。可以從主體、工具和政策內(nèi)容加以歸納： (1) 政府與社會(包括市場)之間的主體結(jié)構(gòu)如何，政府、市場、社會組織三者是否具有合理的職能邊界且實現(xiàn)良好合作？(2) 供給與需求之間是否實現(xiàn)良好的信息交換，這里涉及“互聯(lián)網(wǎng)+”等信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)工具的采用；(3) 需求具有多元化、動態(tài)化特征，服務(wù)供給能否以其良好的整合和系統(tǒng)化適應(yīng)這種要求。基于此，要實現(xiàn)其精細化，就必須在以下三個機制方面著手推進。

(一) 主體互動合作機制：吸納還是合作？

上述三個社區(qū)都是在微觀社區(qū)的“場域”中發(fā)生的，其主體結(jié)構(gòu)類型深度體現(xiàn)了政府與社會的互動關(guān)系，相較于“行政吸納社會”對于“控制”的強調(diào)，在養(yǎng)老服務(wù)的供給關(guān)系中，政府更加愿意鼓勵和支持社會力量的發(fā)育和成長，盡管在一定程度上不能排除威權(quán)政府的“控制”性干預(yù)，但是其相比公民組織的發(fā)育和成長所遇到的障礙性因素要小得多，從而使政府與社會關(guān)系在某種程度上接近“行政吸納服務(wù)”的思想，即強調(diào)政府為主導(dǎo)，積極調(diào)動各種社會力量，加強支持與合作來共同實現(xiàn)公共服務(wù)供給[17]。盡管如此，微觀上政府與社會之間的互動仍舊存在著差異，尤其是引導(dǎo)、支持社會組織的程度以及主體間的分工合作，在不同社區(qū)中存在著差異。

A社區(qū)呈現(xiàn)的政府主導(dǎo)，社會組織有限參與的狀況，體現(xiàn)了政府為了公共產(chǎn)品的供給在一定程度上吸納社會組織參與。B社區(qū)呈現(xiàn)的政府與社會的合作狀況，即在尊重彼此力量的基礎(chǔ)上形成了分工合作。C社區(qū)中政府和社會的力量都比較弱，政府不僅在服務(wù)供給方面的責(zé)任呈現(xiàn)“補缺型”狀態(tài)，引入社會主體的積極性也不高，而且在社會組織的培育和支持方面存在諸多不足，這極大地限制了其養(yǎng)老服務(wù)的供給水平。正因為這種主體結(jié)構(gòu)的不同，所采用的政策工具會有所差異，譬如B社區(qū)中政府為社會組織搭建的孵化平臺，對于供方和需方提供“補貼”，同時普遍采用項目制、自愿性和混合型政策工具[18]120，這些政策工具為社會主體的發(fā)育和成長提供良好的制度環(huán)境和生存土壤。A社區(qū)中政府的“吸納”，主要體現(xiàn)于服務(wù)外包、財政資金適度補助或獎勵、公益創(chuàng)投等三類政府購買養(yǎng)老服務(wù)形式。在一定范圍內(nèi)引進社會組織，政府強有力的財政為服務(wù)購買提供了便利，但是社會組織能力較弱，服務(wù)內(nèi)容較為有限，而且在具體的服務(wù)供給中難以與政府形成良好的協(xié)商互動機制，主要的服務(wù)都依靠政府直接或間接提供，盡管也采取了居家養(yǎng)老服務(wù)券這種“政府+市場”的形式，但整體上說市場化機制沒有形成，整個養(yǎng)老服務(wù)市場還處于比較初級的狀態(tài)。C社區(qū)中政府與社會之間的關(guān)系則由于政府在養(yǎng)老服務(wù)供給中的責(zé)任理念尚未轉(zhuǎn)變，政府“吸納”社會組織的能力有限，而社會組織參與的意愿也不強烈，營利性主體更是參與不夠，難以為老年人提供良好數(shù)量和質(zhì)量的服務(wù)。可見，要提升養(yǎng)老服務(wù)精細化水平，就必須不斷實現(xiàn)政社關(guān)系的調(diào)整，從吸納走向合作，真正發(fā)揮社會化主體在服務(wù)供給中的主動性和積極性。

(二) 供需匹配機制：信息交換平臺的搭建

如何解決供需信息的不對稱，對于服務(wù)精細化或供需匹配具有重要意義。只有充分了解老年人的需求，尤其要及時跟蹤老年人隨生命周期階段變動而呈現(xiàn)動態(tài)化的需求，才有可能通過有效的供給體系為其提供精細化的服務(wù)，這在很大程度上依賴于信息交換平臺的搭建。對于健康老年人來說，由于具有較強的自理能力，主要涉及現(xiàn)代信息技術(shù)應(yīng)用的是社區(qū)基礎(chǔ)設(shè)施的網(wǎng)絡(luò)化、星光老年之家以及居家養(yǎng)老照料中心的老年教育和培訓(xùn)、老年娛樂等內(nèi)容。隨著老年人自理能力的下降，老年人將更多地與醫(yī)院、家庭、敬老院和日托所以及臨終關(guān)懷等場所聯(lián)系在一起。這意味著不僅需要對老年人進行需求評估，更需要積極借助“互聯(lián)網(wǎng)+”的先進技術(shù)工具，適應(yīng)這種需求的動態(tài)化特征，為其提供高效、便捷、高質(zhì)量的服務(wù)。

A社區(qū)主要依據(jù)西湖區(qū)養(yǎng)老服務(wù)信息系統(tǒng)、援通呼叫中心、“智慧養(yǎng)老云服務(wù)平臺”三大平臺來實現(xiàn)對老年人的需求評估和服務(wù)提供。其信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)僅是基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，納入到需求評估的老人需要申請，其評估的費用由政府買單，但在政策實踐中存在先后，即優(yōu)先考慮戶籍在本區(qū)且常住1年以上并符合相應(yīng)條件的四類老年人，再逐步向一般老年人鋪開，這與財政支持的持續(xù)擴大有密切關(guān)系。同時服務(wù)內(nèi)容主要限于上門家政以及有限的家庭病床服務(wù)，援通呼叫中心以及智慧養(yǎng)老云服務(wù)平臺所能接入的市場化服務(wù)比較少。B社區(qū)基于實現(xiàn)養(yǎng)老服務(wù)“信息化、智能化、互動化、協(xié)同化”的目標，搭建了養(yǎng)老服務(wù)的“1+3+3+N”的信息化服務(wù)框架。該社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)絡(luò)不僅覆蓋了重點民政對象，而且通過信息化網(wǎng)絡(luò)對外部社會化資源的鏈接，為老年人提供衣食住行等多樣化的服務(wù)，在某種程度上實現(xiàn)了民政對象和普通老年人在同一個網(wǎng)絡(luò)平臺中獲得多樣化的服務(wù)，只是其籌資來源存在區(qū)別(政府購買或使用者付費制度)，而信息化網(wǎng)絡(luò)平臺通過養(yǎng)老服務(wù)各種資源的整合，尤其是市場化資源，從而滿足了不同層次的老年人需求。C社區(qū)的養(yǎng)老服務(wù)信息化服務(wù)平臺，主要體現(xiàn)在區(qū)、街道和社區(qū)不同層面的信息化建設(shè)上。在區(qū)一級致力打造“智慧養(yǎng)老”呼叫中心，在街道和社區(qū)層面則通過向老年人發(fā)放“愛心手機”， 為老年人提供生活求助、緊急求救、親情通話等多種服務(wù)功能于一體的“智慧養(yǎng)老”終端，還發(fā)放援通呼叫器，為居家老人提供緊急援助。盡管如此，其需求評估的范圍仍舊有限，部分收入較高且有照護需求的老年人不能納入到其中，同時養(yǎng)老服務(wù)信息化網(wǎng)絡(luò)上沒有實現(xiàn)資源的良好整合，主要提供的家政服務(wù)、生活急救服務(wù)等，在個性化、多元化的市場服務(wù)導(dǎo)入比較少。

由此，養(yǎng)老服務(wù)精細化需要明確幾個方面：第一，養(yǎng)老服務(wù)要實現(xiàn)精細化必須積極實現(xiàn)工具創(chuàng)新，尤其需要依靠“互聯(lián)網(wǎng)+”信息化網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的積極應(yīng)用；第二，養(yǎng)老服務(wù)信息網(wǎng)絡(luò)平臺的構(gòu)建依靠于養(yǎng)老服務(wù)需求的良好評估，這里應(yīng)該堅持服務(wù)大眾化，尤其不能僅以經(jīng)濟收入作為評估的硬杠杠，而應(yīng)該堅持“需要”的原則，將有服務(wù)需要的老年人都納入到需求評估中。第三，養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)絡(luò)平臺要實現(xiàn)不同服務(wù)資源的整合和轉(zhuǎn)介，尤其是市場化服務(wù)資源的整合，否則即使了解老年人的需求也難以真正的供需匹配。相比較之下，B社區(qū)在養(yǎng)老服務(wù)信息化網(wǎng)絡(luò)平臺整合了多樣化主體和相關(guān)服務(wù)，又通過不斷擴大政府補貼，尤其是針對收入標準較高的老年人提供不同比例的補貼，從而將許多有需要的老年人整合到服務(wù)網(wǎng)絡(luò)中來，提升了養(yǎng)老服務(wù)供需匹配的可能性。

(三) 服務(wù)供給的適應(yīng)性匹配：基于市場細分的定價機制

與上述信息化網(wǎng)絡(luò)技術(shù)平臺相關(guān)的是市場機制在養(yǎng)老服務(wù)中的基礎(chǔ)地位。要實現(xiàn)居家養(yǎng)老服務(wù)的精細化，除了尋求主體之間的合作以及技術(shù)創(chuàng)新和應(yīng)用，還必須依靠市場化機制來實現(xiàn)資源的優(yōu)化配置，通過市場自身的內(nèi)在規(guī)律來提升養(yǎng)老服務(wù)的對象精準化、服務(wù)內(nèi)容的專業(yè)化和豐富化等，這種市場機制的關(guān)鍵點在于商品和服務(wù)合理定價機制的建立。目前居家養(yǎng)老服務(wù)的定價除了政府購買部分外大多比較隨意，同一服務(wù)價格可相差幾倍[19]，經(jīng)常采取的定價脫離成本補償原則、政府定價與市場定價雙軌制等方式，導(dǎo)致政府購買服務(wù)定價偏低、養(yǎng)老服務(wù)定價缺乏分級評定標準等問題。正因如此，根據(jù)目標群體的特征來實現(xiàn)良好的定價和補貼機制，對資源的合理配置以及目標需求的精細化滿足非常必要。

在A社區(qū)中，養(yǎng)老服務(wù)項目基本遵循政府定價的原則，包括諸多納入政府購買的項目，其價格制定缺乏主體之間的協(xié)商，而社會化主體愿意參與進來，并非為單一項目，而是希望能夠獲得政府其他的服務(wù)項目，同時也希望能夠扎根社區(qū)，實現(xiàn)社會組織或企業(yè)相關(guān)服務(wù)的增值，比如西湖區(qū)的JG家政服務(wù)公司，以更加便宜的單價贏得競標，代替原先的ST家政公司為老年人提供上門家政服務(wù)，而政府以20元的單價支付公司，在公司扣除成本及相關(guān)費用后服務(wù)人員實際到手的僅為12元左右，當前市場中的家政服務(wù)人員平均價格為30元，這種價格上的差價對服務(wù)的人員素質(zhì)以及提供服務(wù)的質(zhì)量產(chǎn)生了極大的負面影響。B社區(qū)中政府的補貼力量加大，推動了社會化主體的參與，并且通過制度上的創(chuàng)新推動了養(yǎng)老服務(wù)的多元化定價。在購買服務(wù)項目中，既采取定向委托，也采取競爭性購買、公益創(chuàng)投等多種形式，其價格形成的機制也就呈現(xiàn)多元化態(tài)勢，并且通過機制的創(chuàng)新和靈活化為相關(guān)主體提供參與動力，譬如對于政府購買的家政服務(wù)人員，既可以參與購買項目，也將獲得社區(qū)為其提供的其他市場化服務(wù)的信息，從而確保其工作時間的充足性和收入的可持續(xù)性。“微管站”和“淘社區(qū)”則整合周邊的市場服務(wù)資源為老年人提供市場化服務(wù)，政府補貼“需方”的做法則增進了不同收入層次的老年人購買意愿，這為養(yǎng)老服務(wù)的綜合定價機制提供良好的條件。C社區(qū)中則由于政府的力量比較弱小，定價機制也比較簡單，主要依靠政府定價，市場化的服務(wù)以及相關(guān)主體在整個養(yǎng)老服務(wù)系統(tǒng)中主要通過政府購買的方式進入，彼此在價格上缺乏協(xié)商決策的權(quán)利，主要依據(jù)市級政府的養(yǎng)老服務(wù)定價以及相關(guān)購買條例實施，也由此養(yǎng)老服務(wù)市場的發(fā)展比較緩慢，相關(guān)主體尤其是營利性的主體沒有參與的意愿。

從以上三個社區(qū)看，養(yǎng)老服務(wù)的市場化定價機制尚未真正建立，政府補貼也主要是依據(jù)財力的大小來制定補貼的方案。納入政府購買的特殊老年人，盡管其費用由財政出資，但是服務(wù)的主體卻是多元的，社會組織和企業(yè)盡管出于各種目的參與到養(yǎng)老服務(wù)項目中來，并不代表其服務(wù)的成本決定于政府的財政大小，而是根據(jù)市場供給關(guān)系來確定的，低的購買價格也必然是低的服務(wù)質(zhì)量。對于未納入政府購買的老人一般通過家庭和市場獲得服務(wù)，市場的服務(wù)自然采取市場化定價，那么就不能只強調(diào)養(yǎng)老服務(wù)的福利屬性，更應(yīng)該遵循市場的價值規(guī)律，實現(xiàn)市場定價，但是在具體籌資的時候可以通過政府補貼來提升老年人的購買力，譬如B社區(qū)的做法，既補“供給方”又補“需求方”。換言之，定價機制是連接供給方和需求方的重要渠道，只有通過服務(wù)的合理定價，才能使政府的補貼機制和市場的“看不見的手”得到發(fā)揮，從而實現(xiàn)資源的合理配置，進而實現(xiàn)服務(wù)的精細化。考慮到老年人的自身特質(zhì)和購買能力，這種合理定價應(yīng)該在市場細分的基礎(chǔ)上來制定，依據(jù)不同的特質(zhì)和購買力來提供相應(yīng)的服務(wù)。

五、 結(jié) 語

當前老年人需求正呈現(xiàn)出從生存型走向“舒適型”的發(fā)展態(tài)勢，使得養(yǎng)老服務(wù)必須走向“精細化、品質(zhì)化”。要改進養(yǎng)老服務(wù)的精細化程度，必須不斷地優(yōu)化供給主體結(jié)構(gòu)，增進政府、市場、社會多元主體之間的協(xié)同合作，還應(yīng)該積極采用信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，依靠技術(shù)手段的創(chuàng)新來實現(xiàn)供需雙方信息的良好交換，并基于市場細分形成合理價格機制來實現(xiàn)養(yǎng)老服務(wù)資源的良好配置。

當然，本研究還存在不足之處，在實現(xiàn)機制中沒有就居家養(yǎng)老服務(wù)的監(jiān)督反饋機制進行展開。由于杭州市在準入標準、組織架構(gòu)、監(jiān)督和評估等方面實現(xiàn)了統(tǒng)一標準，構(gòu)建的四級居家養(yǎng)老服務(wù)工作管理體制、第三方建立社會監(jiān)督機制有力地實現(xiàn)了服務(wù)的監(jiān)督和反饋，因而在三個社區(qū)比較中沒有凸顯其水平的差異性。同時由于精細化的界定目前仍然處于理論和概念的廓清階段，在實踐中則又把其作為一個大家熟知的概念來理解，與怎么把工作做細，做扎實等同，故此本研究中對于“精細化”的理解，與“精細化”所強調(diào)的科學(xué)管理未必完全契合。另外，指標選取仍舊比較粗糙，其指標的系統(tǒng)化以及量化的科學(xué)性可能存在一定不足，這不僅源于精細化的量化指標還在初始探索階段，也由于經(jīng)費限制難以通過大型問卷法的方式采取專門化研究，在后期研究中希望就這些方面能夠持續(xù)加強和完善。