中國式財政分權對醫療衛生服務供給的影響

●裴 育 賈邵猛

裴育，經濟學博士，南京審計大學教授、副校長。現任教育部財政學類專業教學指導委員會委員、中國財政學會理事、江蘇省國際稅收研究會副會長、江蘇省外國經濟學說研究會副會長、江蘇省審計學會理事。江蘇省“青藍工程”學科帶頭人、“六大人才高峰”項目人選、“五一”勞動獎章獲得者。主要從事財稅理論與政策、財政審計、財政風險管理等領域的研究和教學工作，主持或參與國家級、省部級項目18項，在國家權威或核心期刊發表學術論文60多篇。

一、引 言

醫療衛生服務與公民的幸福感直接掛鉤，是重大的民生問題之一。我國一直重視醫療衛生服務事業發展，并致力于提高和改善我國的醫療衛生服務體系。2009年國家出臺了《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，實行了新的醫療改革方案，在醫藥、醫療、醫保等方面全面推行改革方案。2015年，國務院公開發布了《全國醫療衛生服務體系規劃綱要（2015—2020 年）》，并提出要全面優化醫療資源配置，構建一個密切協作、體系完整的醫療衛生服務體系，為實現2020年基本建立覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度奠定堅實的醫療衛生資源基礎。近些年，我國不斷加大醫療衛生服務支出，醫療衛生服務水平也取得了一定進步。但隨著經濟發展水平的不斷提高，人民對醫療衛生服務的需求也不斷提高，同時我國人口數量眾多，老齡化程度也不斷提高，對醫療衛生服務的需求與日俱增，各個地區出現了不同程度的醫療衛生服務緊缺狀況，這給當下的醫療衛生服務體系提出了新的挑戰。

在中國式的財政分權體制下，醫療衛生服務供給責任絕大部分由地方政府承擔，各個地區經濟發展程度不一，地方政府所掌握的財政資源也各有差異，對醫療衛生服務領域的投入力度也不同。以往研究發現，地方政府在分配財政資源時會優先將財政資源投入到能夠快速促進地區經濟發展的基礎設施等產業，而在一定程度上削弱了公共服務支出，這顯然不利于我國醫療衛生供給服務的發展。但是隨著醫療衛生服務需求的不斷提高，國家政策的不斷重視，當下的財政分權體制對我國醫療衛生供給的影響還有待進一步探究。以往研究較多關注財政分權對地區經濟發展以及教育等方面的影響，缺少對醫療衛生服務方面的研究，因此本文選取醫療衛生供給作為研究對象，并進一步區分城鄉，探討當下的財政分權體制對醫療衛生服務供給的影響。

二、文獻綜述與理論分析

（一）文獻綜述

經典的財政理論認為，財政分權相比較于過度集權能夠更有效地提升公共服務質量（Bardhan，2002；Oates，1999），原因是中央對于各個地方居民需求了解不夠充分，如果過度集權，在公共品提供上就會缺乏靈活性。通過財政分權的方式讓地方政府承擔轄區內部分公共產品供給的責任，可以顯著提高公共產品服務質量(Stigler,1957)。但這一理論的前提假設條件是地方政府對居民的“選票”有需求，國家治理模式需要保障選民可用“手”或“腳”投票的方式來表達這種訴求，也就是說傳統的財政分權理論需要一定的社會和政治條件才能實現。我國的國情與西方各國不同，經典財政理論可能并不一定適用于中國，周黎安（2004）等人研究發現，一方面我國特殊的城鄉二元結構模式致使人口不能自由流動，“用腳投票”機制在我國無法正常發揮作用；另一方面，我國以GDP為主要績效考核的方式導致地方政府會優先將資金用于短期內可以快速刺激經濟增長的基礎設施建設等產業，這就致使在我國財政分權對公共服務的影響可能得出不同的結論。傅勇（2010）在研究財政分權與非經濟性公共物品供給時發現，地方政府為了追求地區經濟快速發展，顯著減少了民生類公共服務的財政投入，致使城市教育、公用設施供給質量相對下降。龔鋒和盧洪友（2013）的研究也發現，在國內的財政分權模式下，地方政府傾向于增加基礎設施建設支出的規模，從而導致公共服務類支出相對下降。喬寶云等（2005）研究發現，財政分權并沒有促進地方小學教育的有效供給。在醫療衛生服務領域，盤宇章（2010）使用1997—2007年的省級面板數據，實證研究了中國式財政分權改革對醫療衛生服務供給的影響，發現財政分權對醫療衛生供給有負效應；張仲芳（2013）在控制了人口、經濟和社會因素后，得出財政分權對地方政府衛生支出效率的影響為負的結論。

第二代財政理論在傳統財政分權理論基礎上進一步考慮了地方政府所面臨的財政激勵和政治激勵（Weingast，2009），其從理性經濟人角度出發，認為地方政府官員也會去追求自身利益的最大化，其行為受到相應激勵的影響。同時第二代分權理論認為，經濟政治激勵存在異質性，不同地區的政府治理理念及管理模式對財政分權的作用影響很大。Kim（2008）進一步認為財政分權對公共服務的影響是不明確的，其正影響或負影響是與各個地區所面臨的政治環境相聯系的。也就是說，隨著政治經濟等一系列環境的變化，財政分權對公共服務的影響也會發生變化，研究其作用需要與現實情況相結合。近年來，隨著國家經濟的不斷發展，中央越來越重視解決民生問題，加大了民生類社會保障服務支出，實行基本公共服務均等化、鄉村振興等一系列舉措，顯著提高了國內的社會公共服務供給。在醫療衛生領域，2009年新的醫改方案出臺，政府衛生支出明顯提高。“十三五”規劃中國家也再次強調要增加醫療衛生方面的投入。中國式財政分權對公共服務的影響研究也出現了與以往不同的結論。張宏翔（2014）等發現財政分權本身對地方政府公共衛生支出有一定正向作用，同時還發現財政分權對中西部地區醫療服務支出影響存在著一定差異。余顯財和朱美聰（2015）將市場影響因素考慮在內后，發現財政分權對醫療衛生供給產生了正面作用；劉文玉（2018）在運用DEA測算出中國衛生支出效率后，得出財政分權有利于政府衛生支出效率的提高；胡玉杰和彭徽（2019）在研究農村醫療衛生供給時也發現財政分權對其產生了正面作用。

上述研究通過選取不同的財政分權衡量指標，從不同的角度出發，探究財政分權對我國公共服務的影響，得出的一致結論是認為財政分權顯著地對我國公共服務供給產生了影響。但是在不同的公共服務領域，不同的時間背景下，財政分權如何影響公共服務供給，不同學者得到結論不同。本文在充分借鑒上述研究的分析思路和理論基礎下，探究中國式財政分權對醫療衛生供給的影響，過往研究較多關注財政分權與經濟增長的關系，對公共服務的影響研究也多集中在教育領域，對醫療衛生領域影響研究相對較少，同時本文在研究財政分權對整體醫療衛生供給影響的基礎上，通過劃分城鄉，進一步探究財政分權會對城市和農村醫療服務產生什么樣的不同影響。

（二）理論分析

財政分權是指中央給予各個地方政府一定的稅收權力和支出責任范圍，同時允許地方政府在一定范圍內自主決定其財政支出結構及規模，財政分權對我國醫療衛生供給的影響主要就是通過地方政府所面臨的政治經濟激勵和其所擁有的財政能力來實現的。一方面，地方政府所擁有的財政能力是其醫療衛生服務供給的基礎，在控制經濟發展水平的條件下，財政分權度越高，地方政府所控制的財力也就越多，其就有更多的可支配資金，就更有可能增加醫療衛生服務支出。醫療衛生服務是關乎民生的重要問題，我國將“人人享有基本醫療衛生服務”作為基本目標，并提出要全面覆蓋城鄉居民醫療服務體系，完善醫療保障制度，地方政府有義務提高轄區內的醫療服務供給水平，同時隨著醫療服務的支出責任和決策權力的下移，財政分權度越高，地方政府就會擁有更多的醫療衛生支出責任。另一方面，地方政府由于享有一定的財政資源支配權，在“壓力型”的行政體制下，受績效考核激勵的影響，會將大部分財政資源投向基礎設施建設等可以快速促進地方GDP增長的領域，而忽視了醫療衛生等社會公共服務領域 （周黎安，2004）。醫療、教育等民生類公共服務投資大，見效慢，地方政府在相對可支配財力有限的情況下，勢必會導致其財政支出出現偏誤，對經濟性公共物品的供給的熱情要顯著高于非經濟性公共物品。

財政分權主要通過以上兩個方面影響醫療服務供給，在不同的時間階段，各個方面的影響程度不一，因此財政分權對醫療衛生供給的影響是不確定的，是要結合相應的時代政策背景的。此外，由于我國長期實行的城鄉二元結構，地方政府對于城市的公共服務支出遠大于農村，城鄉公共服務存在一定差距。但近年來，隨著促進城鄉基本公共服務均等化、鄉村振興等戰略的實施，地方政府也逐漸重視農村公共服務的供給，農村教育醫療等民生類服務水平也得到了顯著提高，財政分權對于城市和農村的醫療衛生供給影響也勢必會隨之而發生變化。綜上所述，在現階段很有必要重新審視財政分權對于醫療衛生供給的影響，以及進一步探討其對城市和農村醫療衛生供給的影響是否相同。

三、研究設計

（一）模型設定

為了考察財政分權對醫療衛生供給服務的影響，本文選取了30個省份 （除去西藏）2007—2017年的面板數據進行相應的實證研究。采用面板數據的原因是其兼顧了時間序列數據和橫截面數據的優點，樣本量較為全面，可以相對減輕遺漏變量帶來的影響，同時也更容易控制不易觀測的變量影響。為了檢驗財政分權對醫療服務供給的影響，參考龐鳳喜和潘孝珍 （2012）、彭浩然（2013）的做法，建立如下面板模型：

其中i表示地區，t表示年度。Y表示被解釋變量，即各個省份的醫療衛生服務供給水平，FD表示我國的財政分權度，Control表示與醫療衛生供給水平相關的一組控制變量，a是截據項，u反應個體效應，ε為誤差擾動項。

（二）指標選取與數據說明

1、醫療衛生服務供給。以往研究大多從財政醫療衛生支出角度衡量各地區醫療衛生服務供給，但是這種衡量方法并不能很好地反映真實的醫療服務水平。為了改善從財政支出角度衡量的缺陷，筆者通過借鑒龔鋒和盧洪友（2013）、胡玉杰和彭徽（2019）的做法，選取每千人衛生技術人員數（Pdoc）和每千人病床數（Pbed）作為衡量地區整體醫療服務供給的指標。同時采取同樣的方法衡量城市醫療衛生服務供給（Citybed、Citydoc）和農村醫療衛生服務供給水平（Countrybed、Countrydoc）。

2、財政分權度。學界對于財政分權的指標有著不同的定義，衡量方式也各不相同。陳碩和高琳（2012）認為主要衡量方式可以概括為以下三種：財政收入分權度、財政支出分權度和財政自主度，并且認為不同指標代表的含義不同，適用的范圍也各不相同。在這里筆者主要參考余顯財和朱美聰（2015）的做法，從財政收入分權度(FDinc)和財政支出分權度(FDexp)兩個方面分別探究其對醫療衛生服務供給的影響。其具體計算公式如下：

FDinc=人均各省本級財政收入/人均各省本級財政收入+人均中央本級財政收入

FDexp=人均各省本級財政支出/人均各省本級財政支出+人均中央本級財政支出

3、控制變量。影響各地區醫療衛生供給的因素還有很多，為了使所得到的結果更具穩健性，筆者選取一些社會經濟變量作為控制變量。主要控制變量包括：代表各地區經濟發展水平的人均GDP(pgdp)，其單位為萬元；代表各地區城鎮化發展水平的城鎮化率（urban），用各省年末人口數比上總人口數計算得到；代表各個地區人口密集程度的人口密度指標（pd），用每平方公里百人數來衡量；產業結構（stru），用第二產業產值占該地區GDP的比重作為衡量產業結構對醫療衛生服務供給的影響。老齡化率（old），衡量各地區老齡化程度，用65歲以上人口占該地區總人口比重表示。

4、數據來源說明。變量數據來自于《中國統計年鑒》《中國財政年鑒》以及《中國衛生健康統計年鑒》，具體統計特征如表1所述。

表1 各變量描述性統計表

四、實證分析

在數據處理的過程中，為了消除異方差的問題，對被解釋變量醫療衛生供給對數化處理。同時在確定是采用固定效應模型還是隨機效應模型時，根據Hausman檢驗結果顯示，P值在1%的水平上顯著為0，拒絕了原假設，因此，筆者以下選用固定效應模型對數據進行分析處理。由于我國城鄉公共服建設存在差異，所以本文在對全國樣本整體分析的基礎之上進一步區分城鄉，以期探究財政分權對醫療衛生供給影響是否存在城鄉差異。

(一)財政分權對醫療衛生服務供給的影響

1、財政分權對整體醫療衛生服務供給的影響。從表2可以看出，不論是財政支出分權度還是財政收入分權度，都在1%水平上促進了每千人病床數的提高，5%的水平上促進了每千人衛生技術人員的提高，說明其對整體醫療衛生供給都是顯著的正向影響，也就是說中國式的財政分權，近年來促進了我國的整體醫療衛生服務供給。這一結論與以往部分研究認為財政分權不利于公共服務供給不一致，但與劉文玉（2018）等人結論一致，同時也與現階段的現實狀況相吻合，因為現階段我國將“人人享有基本醫療衛生服務”作為我國當前醫療衛生工作的目標，并提出了一系列關于強化政府責任和投入、完善醫療保障體系和國民健康政策等舉措，同時國家在醫療衛生領域的財政支出也不斷增加，對各地區的醫療扶持力度也不斷提高，整體醫療衛生服務水平快速提高。同時地方政府的考核方式也發生了一定變化，唯GDP論的評判方式也發生了變化，地方政府的職能也在不斷轉變，對公共服務的建設力度也在不斷加大。

表2 財政分權對整體醫療衛生供給的影響

2、財政分權對城鄉醫療衛生服務供給的影響。從表3可以看出，財政支出分權度和財政收入分權度對城市醫療衛生服務供給都有顯著的正效應，不僅明顯促進了城市每千人衛生技術人員數的提高，而且促進了城市每千人病床數的提高。原因可能是近年來隨著我國城鎮化的不斷推進，并于2014年提出建設新型城鎮化戰略，加強了城市公共服務水平建設，全面提高了以醫療服務為主的民生類服務質量；從表4可以看到，財政分權也顯著促進了農村醫療衛生服務水平的提高，財政支出分權度和財政收入分權度均在1%的顯著性水平上促進了醫療衛生服務供給的提高。這歸功于“十二五”“十三五”期間，國家不斷推進城鄉一體化建設，促進基本公共服務均等化，同時不斷加強貧困農村的扶貧開發工作，不僅致力于提高當地的經濟發展水平，也致力于提高和完善當地的社會保障服務建設，對基層醫療衛生的財政支出逐年增加，再加上地方政府對于基層具體狀況的了解，所以財政分權促進了其醫療衛生供給水平的提高。從回歸結果看，財政分權是促進了醫療衛生供給服務，但是從表1可以看到，城市平均每千人衛生技術人員數和每千人病床數分別為8.864和6.915，農村平均每千人衛生技術人員數和每千人病床數分別為3.711和3.042，可以看出整體上城鄉醫療衛生供給水平存在較大差距，仍需進一步完善基礎公共服務供給機制，提升整體公共服務供給效率，在分權制促進城鄉醫療衛生供給水平提高的基礎上，進一步加快減小城鄉醫療衛生服務水平差距。

表3 財政分權對城市醫療衛生供給影響

（二）控制變量對醫療衛生供給的影響

人口密度對整體醫療衛生服務供給產生了負面作用，但從回歸結果看，其影響程度較小，其對城市醫療衛生供給影響不顯著，對農村醫療衛生供給服務則產生了顯著正向影響。代表各地區經濟發展水平的人均GDP對城市和農村醫療衛生供給服務都產生了顯著的促進作用，這表明地區經濟發展水平越高，地方政府所掌握的財政資金越多，就越有可能將資金投入公共服務建設中去。產業結構對整體和農村的影響不是很顯著，但是卻對城市醫療衛生供給產生了負面作用，不論是對城市每千人衛生技術人員數還是每千人病床數都產生了顯著的負面影響，而產業結構值越大，表明該地區第二產業占比也就越高，這其實也在一定程度上證明了周黎安（2004）等人的結論，地方政府在以GDP為主要考核激勵下，過分加強了以基礎設施建設為首的第二產業建設，這必然導致相應的公共服務支出的減少，對醫療衛生服務的供給也就產生了負面作用，這種影響又主要集中在城市發展過程中。城鎮化對整體和城鄉醫療供給均產生了正向作用，且均在1%的水平上顯著，這表明我國在不斷推進城鎮化建設過程中，也不斷強化了民生類公共服務建設。地區老齡化對醫療衛生供給影響不顯著，這可能是因人口結構與地區公共服務水平相關度不大。

表4 財政分權對農村醫療衛生供給影響

五、研究結論與政策建議

（一）研究結論

本文基于2007—2017年全國30個省份的面板數據，驗證了近年來財政分權對于整體醫療衛生供給服務以及進一步對城鄉醫療衛生供給服務的影響。研究結果表明，不論是財政收入分權度還是財政支出分權度，都顯著促進了醫療衛生供給服務，同時也對城鄉醫療衛生服務供給產生了正面作用。這一研究結果表明，我國當前的財政分權體制是有利于我國醫療衛生事業的發展的，政府近些年所實施的一系列民生類戰略舉措是取得了一定成效的，這為今后中央進一步完善分稅制改革以及強化公共服務建設提供了政策啟示。同時，本文進一步認為，財政分權對公共服務供給水平的影響受到經濟發展水平及政策導向影響較大，隨著國家政策及相應考評方式的不斷變化，對財政資金使用的導向性不斷發生變化，財政分權對公共服務供給的影響也會發生變化，以往學者大多利用黨的十八大及以前的數據，得出財政分權在一定程度上不利于公共服務供給這一結論，也是符合其研究期間的現實背景的，而現階段隨著社會經濟發展水平的變化，政策的不斷調整，以往研究結論也會發生變化。

（二）政策建議

1、優化醫療衛生服務支出。地方政府是各地區醫療衛生服務的主要提供者，承擔著該地區絕大部分的公共衛生需求。隨著我國經濟水平的不斷提升，民眾對于公共衛生的需求不斷激增，雖然醫療衛生供給水平有所提高，但是部分地區仍舊出現醫療衛生短缺現象，尤其是在當下老齡化程度不斷提高，全面放開二孩政策下，對老年人及嬰幼兒的衛生服務需求更是與日俱增，為了保證各個地區的醫療衛生服務需求能夠得到合理的滿足，各個地區要進一步優化醫療衛生服務支出，在進一步加大醫療衛生服務供給的同時，綜合考慮醫療供給的結構性需求不足問題，引導資金投向醫療資源更為短缺的部門單位。

2、財權與事權的相互匹配。從分稅制改革之后，我國財權不斷上移，事權整體不斷下移，地方政府在承擔相應轄區內的公共服務供給責任時，資金會出現短缺現象，尤其是部分經濟發展落后地區，財權與事權不匹配現象較為突出。在醫療衛生領域，同樣出現了各部門共同事權數量繁多、支出責任劃分不明確、轉移支付力度不足等問題，醫療衛生供給效率有待進一步提高。黨的十九大報告中明確提出“建立權責清晰、財力協調、區域均衡的中央和地方財政關系”，因此這一階段，在推行財稅體制改革過程中，要更進一步明確各級政府的事權及其支出責任。在醫療衛生領域，要明確各級政府衛生服務事權清單，制定符合各個地區現實狀況的醫療服務標準，同級政府之間進一步理順衛生事權責任，積極響應地方政府機構改革，以當前的財稅改革為契機，優化稅收分享模式，增強醫療衛生轉移支付力度。■