基于灰色關聯的綜合醫院中醫藥發展影響因素分析

翟廣倩，段利忠

(1.航空總醫院醫務處，北京 100021；2.北京中醫藥大學管理學院，北京 100029)

中醫藥在保障民眾安全與健康，促進衛生事業發展中發揮著不可替代的作用，成為我國獨特的衛生資源[1]。《中醫藥發展戰略規劃綱要(2016-2030)》明確提出，到2020年全面建成中醫醫療服務網絡：以中醫類醫院為主體、綜合醫院等中醫藥科室為骨干、基層醫療衛生機構為基礎[2]。但綜合醫院多數以西醫為主，沒有很好地發揮中醫藥優勢，如按照西醫的模式審批考核中醫，用西藥標準和理論評審中藥，極大地限制了中醫藥的發展[3，4]。本研究對影響綜合醫院中醫藥發展的因素進行歸納及深入分析，以期為其發展提出針對性的建議。

1 資料與方法

1.1 研究對象

1.1.1 資料收集

通過CNKI及萬方數據庫，分別以“中醫藥”“影響因素”為關鍵詞，并含“醫院”進行模糊檢索，檢索范圍為建庫至今所有有關中醫藥主題的文章。獲取的文獻中，去除無詳盡內容的會議摘要與新聞報道等。安排兩名衛生管理專業的項目助理員獨立閱讀挑選文獻，意見不一致時與第三人商討，最終獲取“醫院中醫藥發展”相關報道共70篇。

1.1.2 因素篩選

在文獻篩選的基礎上，選取8名不同專業的醫學生進行閱讀、分析整理、歸納總結，借鑒國家中醫藥管理局發布的《綜合醫院中醫藥工作指南》中8個方面的內容，在70篇文獻內容中提煉出相關影響因素。同時，從我國東、中、西部選取北京、上海、廣州、內蒙古、甘肅5個省市9家三級醫院和2家二級醫院選取不同級別層次的55位專家開展訪談，對影響因素進行補充。不包含在《綜合醫院中醫藥工作指南》內容里的，另歸為第9方面，記作“其他”。

1.2 研究方法

1.2.1 問卷調查法

設計“綜合醫院中醫藥發展的影響因素調查問卷”，內容包括：①調查對象的基本信息(包括性別、年齡、學歷、工作崗位、職稱、所在醫院等級、所在科室類別)；②調查對象為影響因素賦予分值。問卷由兩名經培訓的調查人員現場發放及回收。

采用Epidata 3.1對問卷數據進行雙錄入，建立問卷信息數據庫。利用Excel 2013軟件對相關資料數據進行統計分析。

1.2.2 訪談法

通過半結構式一對一深入訪談的方式在11家調研醫院收集資料，訪談結束后對訪談內容進行歸類。

1.2.3 灰色關聯分析法

灰色關聯分析法是基于灰色系統理論發展而來的一種綜合評價和影響因素分析方法[5]。其基本思想是通過對動態過程發展態勢的量化分析，完成對系統內時間序列有關統計數據幾何關系的比較，求出參考數列與比較數列之間的灰色關聯度。按關聯度大小對各指標進行排序，確定關聯序，通過關聯度和關聯序分析比較數列指標變化對參考數列指標的影響程度[6]。

本研究運用灰色關聯分析法，分析綜合醫院中醫藥的發展與中醫藥工作組織領導、管理體制等28個因素之間的灰色關聯度大小，并以此查找最主要因素。

計算步驟如下：

①建立原始數據庫。每份問卷中得到的28個因素的不同分數將成為本研究定量分析的單組基礎數據，計數以絕對數表示。

②對原始數據進行無量綱處理，可以加強質變之間的可比性，均值法、初值法為經常采用的方法[7]。本研究采用均值法去量綱。

③建立參考模式序列，計算每個比較數列與參考模式數列的絕對差值，得出差值序列Δ01到Δ28的值。

⑥根據灰關聯度大小確定關聯序。

2 結果

2.1 專家訪談情況

文獻閱讀初步篩選因素后，為進一步完善影響因素，在北京、上海、廣州、內蒙古、甘肅5個省市11家綜合醫院(9家三級醫院2家二級醫院)開展專家訪談。每家醫院選取主管中醫藥工作的院領導、醫務處處長、中醫科主任、中醫醫生和中醫護士等不同層次的醫務人員各1位共55人展開半結構式深入訪談，完善影響因素。訪談人員中，三級醫院人員45人(81.8%)、男性22人(40%)、年齡在40歲及以上的37人(67.3%)、學歷在碩士及以上的30人(54.5%)、職稱在副高及以上的32人(58%)。結合專家訪談結果，最終形成了影響綜合醫院中醫藥發展的9個一級指標和28個二級指標。

2.2 調查問卷情況

本次調研在 9家三級醫院隨機抽選中醫醫生、西醫醫生、護士、醫技人員和機關后勤人員各20人，2家二級醫院各16人，共發放問卷1060份。回收問卷890份，有效問卷815份，問卷有效率為91.57%。接受調查的三級醫院醫務人員占81.2%，二級醫院占18.8%；男性占38.4%，女性占61.6%)，詳見表1。

表1 調查對象基本情況

調查對象根據自己的經驗和理解對28個二級指標量化打分。分數介于0～100分，每個因素對綜合醫院中醫藥工作影響越大，評分越高，反之越低。收回的有效問卷中計算出的58個維度下的28個指標的平均分數成為本研究定量分析的單組基礎數據。

2.3 影響因素的灰色關聯度

本研究分別對28個指標進行灰色關聯分析，得到的灰色關聯度最大的為0.9408，最小的為0.7583，見表2。根據灰色關聯度由大到小的排序，將28個影響因素分為5類：第1類為影響最大的因素，第2類為影響比較大的因素，第3類影響一般，第4類影響比較小，第5類影響最小[8，9]。

表2 28個影響因素灰色關聯分析結果

2.4 影響程度分類

根據灰色關聯分析的結果得出：①影響最大的5個因素為：中醫藥人才培養、臨床療效、診治技術、科學研究及醫療質量控制。②影響較大的6個因素為：中醫藥工作的組織領導、中醫立法扶持、中醫藥工作的政策措施、中醫藥的財政投入、醫療保險、中醫科室特色及專科專病開展。③影響一般的6個因素為：不同人員類型配備、中西醫結合治療、功能和定位、中醫科與其他科室協作機制、中醫科室危重病人搶救能力、中醫醫療服務保障。④影響較小的6個因素為：中醫藥管理體制、中藥房藥品管理、中醫盈利能力、設置和布局、診療設備的配備、中醫藥文化建設。⑤影響最小的5個因素為：中藥房設備配備、中醫門診數量、病床面積、每床位中醫師配備、科室病房開設。

3 討論

3.1 灰色關聯可靠性分析

本研究指標權重由11家醫院隨機抽選的不同層次的調查對象根據自己的經驗和理解給予量化打分得出，數據無規律。灰色關聯分析以“部分信息已知，部分信息未知”“小樣本”“貧信息”的不確定性為研究對象，通過一定的方法尋求系統中各子系統(或因素)之間的數值關系。相比其他定量分析方法，灰色關聯分析對數據無要求，樣本容量可以少到4個，不會出現定性分析結果與量化結果不符的情況[10]。同時，本文采用相對關聯度進行分析，計算結果僅與序列相對于初始點的變化速率有關，與各觀測數據大小無關，一定程度上彌補了絕對關聯度的缺陷。故本研究選用灰色關聯分析方法較為科學可靠。

3.2 關鍵影響因素較好體現醫生的技術價值

近年來，醫改政策也頻頻頒布，改革與改善同步。通過提高醫生“醫事服務費”“藥品帶量采購”“醫耗聯動綜合改革”等措施，降低藥品耗材加成，建立合理的補償機制，體現對醫務人員技術和勞動價值的尊重。在28個因素中，灰色關聯度最高的因素為“中醫藥人才培養”“臨床療效”“診治技術”“科學研究”及“醫療質量控制”，分別為0.9408、0.9266、0.9154、0.9024和0.8890，由此可見該因素著重體現了醫生的技術力。而“每床位中醫師配備”“科室病房開設情況”等灰色關聯度最低，分別為0.7608和0.7583，與醫改的出發點及初期目標一致。人才、技術與療效是帶動科室發展的三要素，降低對床位、病房的硬件設施要求，發揮醫務人員積極性，提高醫務人員技術勞動價值，激勵醫務人員提供群眾滿意的健康服務，才能促進中醫行業高質量發展。

4 建議

4.1 加大中醫藥人才培養與儲備

2016年末，我國執業(助理)醫師319.1萬人，中醫類別執業(助理)醫師僅48.2萬人，占15.1%。其中，研究生以上學歷、副高以上職稱分別僅占12.2%、15.9%；中藥師(士)11.7萬人，占總藥師(士)人數的13.8%[11]。中醫藥人才稀缺的深層次原因是中醫藥學科建設還不能滿足國際化發展的需求，高層次、國際化的中醫藥創新型人才匱乏[12]。中醫藥走向國際化的一個重要前提就是要有一大批中醫藥創新型人才[13]。綜合醫院更要立足高起點，以目標引導人，將現代醫學與祖國傳統醫學相結合，加強復合型人才培養[14]。一方面要積極引進中醫藥專業學科帶頭人，鼓勵現有中醫藥人員接受高層次學歷學位教育；另一方面要推進名老中醫師帶徒制度，系統總結老中醫藥專家學術經驗并予以傳承，構建優勢專業，促進人才成長。

4.2 提高中醫藥臨床療效

療效是中醫藥得以生存與發展的根本。近年來中醫被嚴重西化，中醫治療參與過少，陣地減小，優勢發揮不突出。中醫藥在醫療市場占有份額逐漸降低，綜合效益下降。中醫藥人員要依靠綜合醫院多科優勢，開展對疑難多發病的研究，對療效好的單方進行經驗總結歸納，不斷完善診療方案，提高臨床療效。其次，在熟練掌握中藥藥性和用法的基礎上，采取開放的態度對中西知識兼收兼蓄，在實踐中加以摸索總結，形成系統的診治體系。

4.3 突出中醫傳統診治技術

中醫診療技術是醫療實踐的核心，整體觀念和辨證施治是中醫學的精髓。傳統的中醫臨床診療，是先施用特色診療技術再開藥方。現在很多中醫診療忽視針灸、拔罐、捏脊、正骨等特色診療，重視開方藥，最終影響療效。綜合醫院要制定并實施發揮中醫藥特色優勢的制度，提高臨床技術；指導臨床各病房開設非藥物中醫特色治療室，積極開展非藥物中醫療法；建立重點專科研究室，明確研究方向，以優勢病種為突破點進行專項研究，打造針灸理療、小兒推拿、脾胃專科等專科專病特色；定期選派優秀骨干中醫藥人才到三級甲等中醫院進修學習，鼓勵中醫藥人員參加在職研究生和本科學歷教育，全面提升醫護人員整體素質及診療水平。

4.4 強化科研與臨床同步

我國中醫藥科研人員主要集中在科研院所和高校，而高校對于發明創新的經濟利益訴求并不高，科研成果與市場經濟融合、科技創新轉化的問題就更加突出[15]。相比西醫，中醫藥的藥品搭配和組合方式靈活復雜，缺乏精確量化數據，也難以通過化學反應方程來表述，削弱了中醫藥科研人員積極性。綜合醫院中醫藥科學研究不能因片面追求研究而忽略中醫本質。醫院領導要提高認識，立足實際做好宏觀規劃，發揮優勢互補，加強資金投入，建立激勵機制，積極支持科研積極性高但經驗較少有潛力的中醫藥科研人才；定期舉辦中醫科研研討會，組織中醫科人員進行文獻報告會，追蹤國內外學術進展，學習和運用國內外先進經驗，積極邀請西醫科研人員進行學術交流與探討，提高整體科研水平。

4.5 完善中醫藥醫療質量控制體系

現有的綜合醫院醫療質量控制網絡主要是對西醫科室實行質量監管，中醫藥監管處于邊緣狀態。中藥房藥材儲存倉庫經常發生霉變、蟲蛀、藥品摻雜等現象，藥品質量非但得不到保障，還呈現質量下降趨勢，對臨床治療產生不利影響[16，17]；中藥飲片調劑方式傳統、監管體系不健全。綜合醫院應探索建立符合醫院實際情況的中醫藥醫療質量監管機制，可以嘗試成立中醫藥質控領導小組，建立中醫藥質量管理委員會，統籌中醫專業組的質控活動、組織專業培訓，對中醫病歷、中醫護理、中藥飲片質量等環節進行監控管理；二是成立中醫藥質控規范化專有平臺，建立和完善中醫醫療質量控制方法及標準；三是綜合醫院也可通過開展“中醫藥醫療質量控制”品管圈、精細化案例大比拼等活動，利用PDCA工具查找薄弱環節，完善中醫院質量控制體系。