日本整合型醫療服務體系的構建及對我國的啟示

陳 多，李 芬，王常穎，金春林

(上海市衛生和健康發展研究中心/上海市醫學科學技術情報研究所，上海 200040)

2016年，世界銀行、世界衛生組織和中國政府(“三方五家”)共同開展的中國醫藥衛生體制改革聯合研究報告發布，其改革建議的核心內容即是構建以人為本的整合型服務模式(PCIC)[1]。我國正在推進的分級診療制度、醫聯體建設、家庭醫生簽約服務等都是衛生服務整合在中國的具體化表現，但從整合程度來看，我國尚處于衛生服務整合的初步階段，距離以健康需求為導向為人民群眾提供全方位全周期服務的要求還有很大差距，切合中國實際的理論基礎、制度框架、政策設計和基本路徑等還不清晰。日本同我國一樣，屬于社會保障體系，且同樣是患者自由就診，但日本的醫療服務體系在世界衛生組織的多項主要評價指標中表現均位于世界前列，被高度贊揚。日本于1948年頒布的《醫療法》中就已明確醫療的內容不僅僅包括臨床疾病治療，還應該包括預防保健與康復[2]。雖然日本的醫療服務提供主體以私立醫療機構為主[3]，但通過其完善的法律規范和政府放權行業監管，結合頂層政策的宏觀調控，目前日本已形成了分工明確、協同性佳的醫療服務體系，并擁有較為成熟的、以三級醫療圈為基礎的上下轉診機制和醫養協同機制[4]。本文旨在通過對日本構建整合型醫療服務體系的發展脈絡進行梳理，總結其中的關鍵措施，以期為我國建設完善整合型醫療服務體系提供參考。

1 日本構建整合型醫療服務體系的關鍵措施

1.1 通過立法明確醫療服務內容、流程及規范

日本醫療服務體系在二戰前主要依靠市場調節，醫療服務機構可自由開設和經營，整體較為自由。但總體而言，由于日本國土較為狹長，且偏遠的山區較多，日本醫療服務體系呈現供給不足、私立醫療服務機構壟斷地方醫療，同時醫療資源高度集中在經濟發展較好的城市和醫療服務需求較多的地區，農村和人口稀少地區則醫療服務可及性極差。雖然當時的政府也針對這些現象建設了一批公立醫療服務機構，但仍未能緩解全國醫療服務供給不足的問題[4]。為解決這一社會不公平現象，提升國民整體健康水平，日本政府在1948年頒布了奠定其醫療服務體系的主要法律依據，即《醫療法》。該法在制定之初是以急性期疾病治療為中心，確保為國民提供醫療服務，維護國民的健康水平[5]。《醫療法》中明確了醫療服務機構的設立準入、設置、規模、醫院內部設備標準、人員配備標準、綜合醫院相關理事會、董事會、監事會等管理制度和財務制度、醫師培訓及助產士制度等內容，可謂是日本醫療界的憲法[1]。其后，隨著日本社會人口老齡化的快速發展，為緩解泡沫經濟后難以支撐大量老年人口的長期護理需求而瀕臨崩潰的醫療保險以及高速增長的醫療費用，同時也為了剝離長期護理對醫療資源的過度擠占，日本政府對《醫療法》進行了多次修訂。其中在第三次修訂時，為配合長期護理保險制度的實施，進一步增加了醫療法人的業務范圍，增加了包括家庭幫助業務、按日服務業務、短期居住業務等在內的醫療服務內容。且允許醫療法人從事特定的如營養餐、接送患者等具有經營利潤的服務業務，以此補貼醫療服務機構經營資金，為接下來推動長期護理保險制度的建立打下基礎[4]。

直到完成第四次對《醫療法》較大規模的修訂，日本醫療服務體系正式開始由原本單一的基礎醫療服務向提供保健、醫療、福祉一體化的社區綜合服務模式轉變。

1.2 多層次改革完善三級醫療服務體系

1985年，針對當時在《醫療法》頒布后出現的醫療服務機構病床無序增加、規模擴大，不僅造成了醫務人員需求量增加，更導致醫療資源配置的愈加不平衡和患者就診的不合理等問題，日本政府對《醫療法》進行了第一次修訂，旨在加強醫療服務機構間的合作，確保向居民提供必要的醫療服務。

1.2.1 加強政府對區域衛生發展的規劃能力

根據當時醫療服務體系的建設需求，日本將病床劃分為精神病床、傳染病床、結核病床以及其他病床，且《醫療法》中明確不同等級和類型醫療服務機構的床位數以及不同類型病床必須配備的相應醫務人員數量[6]。因此，各地政府相關管理部門根據當地情況制定了旨在控制病床無序增加的區域衛生規劃，通過公式和區域歷史診療量來推測合理的床位數量以及各類病床間的比例，以此實現資源配置及宏觀調控。通過區域衛生規劃和核準床位數限制公立醫院和私立醫院的規模和發展，以此推進各地醫療服務體系發展更加系統化，促進醫療資源的合理配置，并強調醫療服務機構對醫療服務質量提升的重要性[7]。

1.2.2 通過細化醫療服務機構功能定位搭建三級醫療圈

針對當時較為突出的醫療資源配置不合理等問題，日本厚生勞動省提出了搭建三級醫療圈的構想，以市町村為基礎發展一級醫療圈。同時，制定一人醫療法人制度，即只要一名醫師即可開設具有法人資質的診所，降低了私立診所的準入門檻，增加了部分邊遠農村對醫療服務的可及性，并建立了市町村保健中心的十年發展目標；再根據人口密度、地理情況、交通便捷度等因素，將鄰近的幾個市町村合并為二級醫療圈；而三級醫療圈主要作為對二級醫療圈的補充，以此設定形成了相互協同的三級醫療圈，并對各級醫療圈的主要職能進行了明確定位[3]。

隨著日本經濟的快速發展以及社會人口結構的老齡化，日本政府逐漸關注老齡化社會對衛生領域帶來的影響，并以此為契機逐步細化各級醫療圈中的醫療服務機構功能。第二次《醫療法》修訂在原有醫院功能分類基礎上增加了特定功能醫院和以療養病床為主的康復醫院。其中，特定功能醫院主要限定在大學附屬醫院和國有醫療研究機構，因其職能定位為接收由其他醫院或診所轉診來的疑難重癥患者，且轉診率不得低于30%。因此，該類醫院一般沒有門診服務，提供服務也是以高端先進醫療技術為主的住院醫療服務，同時還負責國際先進醫療技術的引進、開發、評價以及高端先進醫療技術的研究和培訓工作，而以療養病床為主的康復醫院則定位為接收需要長期療養的慢性期患者，而非需要治療的急性期患者。政府為支持這類康復醫院和療養型床位，專門制定了相應的財政補助政策和醫療服務收費標準。隨后又在第三次《醫療法》修訂中提出了區域醫療支援醫院這一全新功能的醫療服務機構，定位其為原則上病床數不少于200張的醫院，主要職能為提供帶有上下轉診機制的醫療服務、區域內共享醫療資源和設備、提供急救醫療服務以及醫師培訓和臨床進修，進一步體現了整合型醫療服務的概念。但由于在收費標準上并沒有針對“轉診”設定醫保點數獎勵或其他鼓勵政策，若未達到人員配置標準還將被減少醫保點數，且轉診率規定必須達到80%以上。因此，在第三次《醫療法》修訂期間，區域醫療支援醫院的數量增長較為緩慢[4，8]。此后，2001年日本政府對《醫療法》進行的第四次修訂中，對日本醫療服務體系改革提出了新的方向，結合次年日本厚生勞動省發布的《醫療提供體制改革的基本方向》，主要明確了要以地區需求為中心對醫療服務機構進行功能劃分，包括加強區域醫療中心和社區醫療服務機構之間的協作能力，提高雙向轉診率，并做好出院患者的轉診協調工作；強化社區醫療服務機構的能力建設，增強各類服務之間的無縫銜接，以家庭醫療為中心，加強急性疾病的向上轉診能力，以及強化社區醫療服務機構上門服務能力等。為此，日本厚生勞動省還將原來的其他類病床拆分為一般病床和療養型病床，以此對急性期住院患者和慢性期住院患者進行區分，并針對不同的病床屬性制定相應的醫護人員配置標準及醫療設備配置標準。且根據病床種類進一步將醫院區分為以一般病床為主的急性期疾病醫院、以療養型病床為主的慢性期疾病醫院和急慢混合的醫院，以此倒逼醫院負責人對醫院未來長期發展方向做出明確規劃[8]。

1.3 以需求為導向的機構間整合協同機制

日本將擁有20張及以上床位的醫療機構定義為醫院，床位達到200張以上則為大醫院，未滿20張床位的醫療機構則為診所，而根據是否擁有床位可進一步將診所細分為有床診所和無床診所。根據三級醫療圈的職能定位，日本的醫療服務機構協同模式一般可分為兩類：一是診所與診所間的轉診，因日本很多診所的專科能力較強，診所間會在區域內根據患者需求進行轉診；二是醫院與診所間的雙向轉診，一般區域醫療支援醫院和特定功能醫院會成立專門負責在醫院與診所間負責轉診的“病癥轉診室”或負責上下轉診的“區域醫療轉診室”，設有傳真、電話和網絡平臺供患者進行預約、轉診[7]。而在醫療和長期護理協同方面，日本的長期護理服務在經過近20年的發展后，已基本和醫療服務機構間形成了“養老—護理—醫療”無縫銜接的服務模式，主要體現在：一是服務人員。日本厚生勞動省明確規定了各類型護理服務機構的人員設置和配比要求，且對護理服務人員進行了細致地分類，包括醫師、(助理)護士、社會福祉士、長期護理支援專門員、言語聽覺士、理學療法士等多種學科，職責清晰，分工明確，這也促使日本長期護理服務均由多學科服務團隊提供。根據實地調研可知，長期護理服務機構(上門或養老機構)除卻本身聘請有全職或兼職的衛生專業人員提供相應醫療護理服務外，大多還與社區醫療服務機構簽有協議，當機構服務的老年人一旦發生醫療需求，可直接進行診療或入院，等身體情況平穩再回到養老機構或家中。二是服務內容。長期護理等級確定后，就需要針對該申請人制定其個人長期護理計劃。長期護理計劃可以是申請者指定的長期護理援助機構幫助制定，也可以委托政府派遣的長期護理支援專門員進行。在制定長期護理計劃時，申請者及其家屬需全程參與，共同協商制定。由于機構本身多為多學科服務團隊，因此在長期護理計劃制定和服務提供上，均以服務對象的需求為中心，形成了醫療護理服務和養老服務之間的無縫銜接[7，9]。見圖1。

圖1 日本各級各類服務機構間轉診示意圖

1.4 與醫療服務體系改革同步的醫保支付機制

1.4.1 醫療保險報銷政策向一級醫療圈傾斜

為保證各級醫療圈能夠切實履行自身職能，日本醫療保險對患者報銷實行有一定激勵的約束措施。即除去急診外，患者需憑借一級醫療圈中醫生的介紹信到上級醫療圈醫院接受診療服務，若患者直接前往上級醫療圈就診，不僅將自行承擔全部的醫療費用，還需繳納額外的醫療服務費，一般為3000～5000日元(隨醫院級別而不同)，且多數上級醫院不接受此類門診患者。由于日本醫療保險報銷比例較高，且醫療費用昂貴，因此通過這一機制促使患者前往一級醫療圈進行初診[7]。

1.4.2 通過支付標準激勵醫療服務機構進行轉診

為更好地落實《醫療法》修訂中對醫療機構功能細化的要求，醫療服務支付標準也會做出相應的調整。如一家醫院若能夠達到區域醫療支援醫院的14項規定標準，則每年可以獲得來自政府的大量財政專項補助以及醫療服務價格點數的加算(即醫保點數獎勵)。這14項標準的制定依據是法律對區域醫療支援醫院職能的定位。其中，包括雙向轉診率，要求初診患者中憑借下級醫療圈介紹信轉診而來的患者比例達到80%以上，或向上轉診比例達到60%且向下轉診比例達到30%，或向上轉診比例達到40%且向下轉診比例達到60%[7]。此外，即使未能達到區域醫療支援醫院的標準，若是一般醫院，如是以急性期疾病治療為主的醫院，則只要滿足門診患者中轉診比例在30%以上、平均住院日小于20d、門診患者和住院患者比例小于1.5，則門診服務和住院服務均設有針對轉診的服務點數加算項目[5]。而由于日本醫療服務收費全部以點數計算，只要滿足規定標準即可對相關項目進行疊加加算，通過點數設定引導服務供方自發的進行服務模式的調整。

1.4.3 通過服務收費減算項目嚴格要求醫療服務質量

《醫療法》在設定之初即對不同類型和級別的醫療服務機構應配備的人員和設備及其數量做出了明確的規定，其中包括床位與醫務人員的配備比例等[1]。以床護比為例，醫療服務機構在開業后由于人事變動或其他特殊原因難以保證該類型機構法定床護比例時，原則上擁有一定的過渡期，若未能在過渡期內重新調整配置以符合標準，則提供的所有相關服務項目在點數計算時都將被進行減算(根據實際人員配比情況在原定點數上按90%、80%等一定比例折算)，以此確保服務機構所提供的服務質量，同時也限制了醫療服務機構規模的無序擴張[10，11]。

2 日本整合型醫療服務體系未來的發展趨勢

由于日本預防保健、醫療和長期護理3個體系在資金來源和管理上相對獨立，雖然已經建立了較為完善的轉院機制并不斷加強醫療和養老、醫療體系內機構間的協同整合，但仍然存在部分資源的重復和浪費。為了更好地整合同一層面的社會相關資源，提高資源利用效率，日本厚生勞動省目前正致力于加強各地保健醫療福祉一體化的綜合規劃，將區域衛生規劃與區域老年人保健福祉規劃整合推進，落點在構建和調整二級醫療圈，使其轉型為二級保健醫療福祉圈。同時，日本政府目前正致力于將醫療服務和長期護理服務進一步整合，并鼓勵和逐步將服務重心由機構向居家轉變，最終形成集保健、醫療、康復、家庭訪問、家庭護理、福祉一體化、區域化的整合型服務模式。具體來說，為推進醫療和長期護理服務體系的綜合協同服務能力，日本政府于2014年6月頒布《醫療照護綜合確保推進法》(平成26年法律第83號)。其中，明確提出建立病床功能報告制度，即要求醫療機構定期向政府部門報告病床功能和未來的機構發展規劃方向。都道府縣根據上報病床功能，結合當地區域醫療需求和未來預測對區域醫療衛生服務體系進行長期規劃。2016年，日本政府首次對2025年的全國病床量進行了測算和規劃，預計將從2016年的133.1萬張下降到2025年的119.1萬張，主要是大幅縮減了急性期病床和慢性期病床，增加了康復床位和家庭病床(包括長期護理機構床位)。

根據厚生勞動省目前發布的相關文件顯示，為形成這一整合型綜合服務體系，除卻提升區域整體服務需求測算和發展規劃能力，已從法律層面制定了新的綜合確保方針和區域醫療照護綜合財政補償制度，在各都道府縣層面設立區域醫療照護綜合確保基金。該基金在醫療領域主要用于進一步保障相關從業人員的收入和培訓，細化病床功能分類和不同醫療服務之間的協同，推進居家醫療的相關事業；在長期護理領域主要用于區域密集型服務等長期護理服務的重點支持和投入，以及長期護理服務從業者保障等相關事業。2015年，包括都道府縣財政補償額在內，醫療領域共計投入904億日元，長期護理領域共計投入724億日元，而2016年和2017年的投入金額基本維持這一水平不變。此外，2015年度，日本政府推出“向著1億活躍人口的社會邁進，長期護理人員零離職目標的實現”系列相關措施，獲得各級財政補充預算投入共計1561億日元。

除了加大各級財政補償力度外，在人才培養和醫療質量提高方面更是將重點放在了多學科醫療團隊的建設工作上。為此，日本政府召開了多次“多學科醫療團隊推進研討會”，明確了目前日本組建醫療團隊中較為缺少的專業技術人員和專業技術手段，并將此作為下一步相關工作推進的重點予以關注[12]。

3 日本整合型醫療服務體系構建特色及啟示

3.1 日本整合型醫療服務體系的主要特點

日本整合型醫療服務體系從構建過程來看，是對特定社會背景下醫療服務體系突出問題的及時調整和完善。對當前這一服務體系進行歸納分析，可總結2個主要特點。一是具有雙向性，即同時從供需雙方的利益出發，通過醫保點數加成和被保險人報銷的激勵約束機制，在宏觀層面引導供需雙方的服務行為和就診行為，并形成醫療服務機構和患者間的雙贏關系。二是具有兼顧普遍性及特異性。即放權給地區行政管理機構，不同層級的行政管理部門職責明確，國家僅負責修訂法律及明確基本方向，由地方各級行政管理部門根據地方實際需求制定規劃和未來模式構想。因此在基本服務模式相似的前提下不同地區的醫療服務體系特點不盡相同，既有醫療服務體系的縱向整合，也有醫療服務機構、養老機構和社區服務平臺等橫向整合，滿足各地區實際服務需求[13]。

3.2 對我國構建整合型醫療服務體系的啟示

日本與我國同為東方文化，社會人口老齡化程度較高，且同為社會保險體系，對日本整合型醫療服務體系實踐經驗及服務模式進行梳理可知，主要有4個方面可為我國醫療服務體系整合提供參考。

3.2.1 加強政府在醫療服務體系發展中的宏觀主導作用

近年來，整合醫療的概念逐漸在我國獲得關注，特別是在醫聯體建設方面，國家層面多次發文指出醫聯體建設是推動建立合理有序分級診療模式的重要內容，在明確四大類醫聯體建設模式的基礎上[14]，更進一步要求所有二級公立醫院和政府辦基層醫療衛生機構全部參與醫聯體建設[15]。但由于我國幅員遼闊，不同地區經濟、文化、醫療資源等差異較大，對于整合醫療服務模式仍處于地方試點階段，且由于各地政策差異較大，當前尚未建立起具有較大推廣性的服務模式可供全國借鑒。日本地形狹長，南北差異較大，日本在構建整合型醫療服務體系的過程中對各級政府的角色定位非常明確。中央政府在規劃、審批、監管等方面放權地方政府，重點推進衛生體系立法和法律修訂，明確醫療服務體系中各級各類服務機構的功能定位、準入標準、業務范圍等，通過法律推動醫療服務體系改革，同時明確相關法則，使所有醫療服務體系中的利益相關方行為均有法可依。

3.2.2 以需求為依據提升地方政府的區域衛生規劃能力

日本醫療服務體系無論是醫療資源床位、醫保籌資標準或醫療服務項目點數單價，均離不開對歷史數據的分析和對未來一段時間相關數據的測算。因此日本的區域衛生規劃也是在地區人口、經濟、健康需求等因素的測算基礎上形成，符合區域現實需求。我國當前各級政府在設立區域發展規劃時，相關發展指標的制定或區域衛生資源配置標準沒有明確的測算依據，在實際推進過程中可能遇到瓶頸，導致規劃目標難以實現。地方政府可借鑒日本，加強對區域大數據的挖掘和應用，科學合理規劃地區發展目標，重點強化社區層面的機構網絡服務體系，整合并統籌利用社區各方面資源，形成綜合型社區支持網絡平臺，同時設立更加嚴格的規劃考核機制，擴大考核結果應用范圍，對于未能按照規劃要求完成相關目標的地區進行整改和網上結果公示，確保各級規劃能夠切實落地。

3.2.3 加強政府部門間政策協同能力

我國當前各地試點的醫聯體建設，除了要有共同的發展理念和統一的管理體制外，更多地是以醫保為抓手，建立針對整個整合型醫療服務體系的激勵約束機制[16]。日本與我國同為社會保險體系國家，醫保是醫療服務機構的最主要收入來源。而有別于我國的行政組織架構，日本由厚生勞動省來負責全國與醫療衛生領域相關的所有事務，因此在醫療服務體系改革中能夠及時出臺與改革目標相符的配套醫保支付政策，以此確保政府能夠通過醫保來宏觀調控整個醫療服務體系供需雙方的行為。由此可知，提升醫療和醫保的政策協同性，加強兩個部門間的聯動機制在整合型醫療服務體系中具有重要的地位，通過對雙向轉診率、醫聯體外醫保支付比例、醫聯體內基層醫療服務機構醫保支付比例等指標的評估給予醫療服務機構適當獎懲，能夠提高資源配置和利用效率，保障供需雙方的利益。

3.2.4 完善多學科團隊服務模式提升服務水平及效率

為了提高服務機構的服務水平和效率，無論是在醫療領域還是在長期護理領域，日本均非常重視多學科團隊的服務方式，主要根據機構性質和病床規模配比不同比例的衛生技術人員，最常見的即醫生和護士，其他還包括藥師、康復師、診療放射線技師、臨床檢查技師等專業技術人員。通過多學科團隊合作提供服務可以減少服務使用者在不同科室間往返，更加科學的制定診療或護理方案。我國目前在家庭醫生制度中開展的家庭醫生團隊服務即是一種多學科團隊服務模式，以全科醫生為中心，通過團隊內部的合理分工，以協作的方式提升業務水平，提高工作效率。但通過對需方就家庭醫生團隊服務開展的體驗調查可知，當前的家庭醫生團隊未能滿足部分服務使用者的實際需求，特別在心理疏導、社會資源鏈接等方面。由此可知，雖然我國已逐漸開始引入多學科團隊服務模式，但服務尚存有缺失環節，除進一步整合相應學科進入團隊外，還應在服務過程中加強對需方實際需求的關注。