介入治療“麻花辮”樣右冠狀動脈一例

冷文修，靳志濤，杜宏娟，朱相坤，高立建，陳玨，袁晉青

1 臨床資料

患者男性，26 歲，因“發作性胸痛3 年余”入院?；颊?年前（2015年3月）于活動中突發心前區疼痛，當地醫院診斷為“急性廣泛前壁心肌梗死”。當時急診冠狀動脈造影（CAG）提示：左前降支（LAD）近段100%閉塞，左回旋支遠段50%狹窄，右冠狀動脈（RCA）中段自發夾層（圖1A）。于LAD 置入支架1 枚，RCA 未處理。此后患者常因高強度活動誘發胸痛、胸悶不適，休息數分鐘可自行緩解。2 個月后（2015年5 月）及1 年后（2016 年5 月）外院復查CAG 提示：LAD 原支架通暢，RCA 可見一長段串珠樣病變合并夾層（圖1B、1C），未行經皮冠狀動脈介入治療（PCI）?；颊哂?018 年8 月起在跑步等高強度體力活動時出現胸痛、胸悶，休息數分鐘可自行緩解，為進一步診治以“勞力性心絞痛，陳舊前壁心肌梗死”收入我院。患者無糖尿病、高血壓等病史，無早發冠心病家族史，大量吸煙、飲酒史4 年，均已戒3 年。

入院后檢查：心電圖V2～6導聯呈QS 波，超聲心動圖提示左心室舒張末期內徑57 mm，左心室射血分數53%，左心室前壁、心尖部室壁運動明顯減低，心尖部附壁血栓形成；胸片未見異常；雙側頸動脈超聲未見異常。實驗室檢查：肌鈣蛋白I（TnI）0.005 μg/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB） 4.15 μg/L，總膽固醇3.22 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇1.70 mmol/L，高敏C 反應蛋白0.36 mg/L，N 末端B 型利鈉肽83.5 μg/L。

入院后CAG 顯示：RCA 近中段管腔內多個不規則線狀充盈缺損，使管腔呈“麻花辮”樣外觀（圖1D、2A）。ASAHI SION 導絲送至RCA 遠端，血管內超聲（IVUS）確認導絲在真腔（圖2B），光學相干斷層成像（OCT）顯示離開口5 mm 左右處開始RCA管腔被高密度和低衰減的組織分隔為數個類圓形細小管腔，管腔內壁光滑，局部相互交通，呈“藕孔狀”（圖2C-b）或“蜂窩狀”（圖2C-e），個別切面可見少量附壁殘余血栓（圖2C-b）；除其中一個管腔單獨移形為銳緣支（圖2C-c），其他管腔于RCA 遠段再次匯合為相對正常管腔，病變殘余管腔最窄處面積2.75 mm2（圖2C-d）?？紤]到有效管腔面狹窄以及典型的勞力性心絞痛癥狀，對RCA 近中段病變行PCI。由于和銳緣支單獨連通的管腔與導絲所在主支管腔互不相通，為避免支架膨脹后銳緣支閉塞，在OCT 引導下將Fielder-XT R 從另一腔道送至銳緣支遠端。2.5 mm×20 mm 順應性球囊于主支內反復預擴16～20 atm（1 atm=101.325 kPa），復查OCT提示間隔結構未被明顯破壞。此時患者突發室性心動過速（室性早搏R on T 誘發尖端扭轉型室性心動過速），立即給予2 次電除顫后迅速恢復竇性心律，為避免造成進一步缺血，此后未再復查OCT?；颊咂椒€后送入2.75 mm×10 mm 切割球囊16～20 atm 反復擴張，CAG 顯示分隔部分消失。用球囊支架對吻技術于RCA 近中段接力置入BuMA 3.0 mm×25 mm支架（賽諾醫療科學技術股份有限公司，中國）和Firehawk 3.5 mm×38 mm 支架[微創醫療器械（上海）有限公司，中國]。復查CAG 可見分隔完全消失，未見夾層及血腫，TIMI 血流Ⅲ級，撤除銳緣支導絲后銳緣支血流TIMI Ⅰ級（圖1E）。患者無胸悶、胸痛癥狀，心率、血壓穩定，結束手術。術后患者無不適主訴，心電圖較前無明顯變化，次日復查TnI 0.077 μg/L，CK-MB 6.36 μg/L。

圖1 患者3 年前發病至本次經皮冠狀動脈介入治療術后5 次右冠狀動脈造影結果

圖2 患者右冠狀動脈造影及對應的血管內超聲和光學相干斷層成像檢查圖像

2 討論

“麻花辮”樣冠狀動脈在臨床上非常罕見，目前對其的診斷、預后和處理尚無定論。主要需鑒別的情況包括Woven 冠狀動脈、彌漫的血栓機化再通（dROT）、Ⅰ型自發冠狀動脈夾層（SCAD）和橋狀側支。腔內影像學檢查尤其OCT 是鑒別診斷的主要手段。1988 年Sane 等[1]首次報道造影上呈“麻花辮”樣的冠狀動脈，并認為這是一種非常罕見的良性先天畸形，稱之為Woven 冠狀動脈。Woven 冠狀動脈交織的細小管腔理論上應該有各自獨立的動脈壁三層結構,無病變血管相關的缺血證據或事件，無需處理。彌漫的機化血栓再通因為完全內膜化，細小的再通管腔可以非常光滑，OCT 上呈現“蜂窩狀”或“藕孔狀”，有時可見殘留的附壁血栓。Ⅰ型SCAD的OCT 影像則可見到明確的壁內血腫、內膜裂口和內膜片，加之其好發人群和危險因素特殊（女性、妊娠、體力或心理應激和動脈肌纖維化不全等），比較好鑒別。近30 年來零星報道的Woven 病例多數依靠CAG 診斷，近年有OCT 影像的2 例Woven冠狀動脈病例也很難和dROT 的影像鑒別[2-3]。相當一部分報道中Woven 冠狀動脈有病變血管對應區域的陳舊心肌梗死或明確的心肌缺血證據，部分還實施了血運重建治療，但缺少隨訪證據。因此，目前對Woven 冠狀動脈的診斷、預后和治療等方面尚無統一認識。相反，自2010 年首次報道在體內通過OCT 直接觀察到血栓機化再通（ROT）的影像[4]后，OCT 在評價ROT 方面積累了一些經驗。

本例患者的OCT 影像更接近文獻報道的ROT表現，雖然沒有ROT 病變相關的急性冠狀動脈事件，病變段亦無明顯的動脈硬化征象，但和Khoueiry 等[5]報道的ROT 病例非常相似。這種血栓形成的原因尚不清楚，Toutouzas 等[6]推測可能與斑塊侵蝕或近段血栓栓塞有關。

在ROT 病變的PCI 治療方面，近幾年陸續有少量的報道[5-10]，最長2 年的隨訪也證實了PCI 治療此類病變的安全性和有效性[11]。本病例在病變長度（＞60 mm）和復雜性（銳緣支的保護）上均屬罕見。靈活應用OCT 指導，用親水涂層或聚合物護套導絲有利于通過病變，而切割球囊的使用是手術成功的另一個保障，但同時也提示OCT 有加重缺血的風險。本病例為國內首個聯合應用IVUS 和OCT 來評價和指導冠狀動脈血栓機化病變PCI 的報道，再次證實了腔內影像尤其OCT 在血栓機化病變中的作用價值。導絲運用和分支保護策略方面對今后此類病變的處理有一定的參考價值。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突