不同氣腹壓力對卵巢囊腫剔除術患者應激反應、卵巢功能及血流動力學的影響

辛麗嬌 鄧成敏 賈丹 鄧朝蓉 李琴

(眉山市婦幼保健院婦產科，四川 眉山 610020)

卵巢囊腫為女性生殖器常見、多發的良性腫瘤，同時也為婦女不孕的重要原因。隨著現代腹腔鏡技術的發展，腹腔鏡下卵囊腫剝離手術以及成為治療該疾病的有效方式，腹腔鏡手術治療具有視野清晰，操作更趨向精細化，同時腹腔鏡下手術傷口小，有利于患者術后康復。盡管腹腔鏡手術治療卵巢囊腫占有較多的優勢，但腹腔鏡手術過程中氣腹壓力對于患者機體的影響的影響還是不能忽視。[1,2]。腹腔鏡手術過程中需要通過CO2氣腹以擴大視野，CO2是一種廉價易得、化學性質穩定、易于被機體吸收的氣體，在腹腔鏡手術中可有效制造腹壓，但是由于不同的腹腔壓力會對患者產生不同的生理反應，氣腹可引起膈肌升高、腹部壓力上升而對循環系統、內分泌系統等系統造成嚴重的干擾[3,4]。目前對于不同氣腹壓力對卵巢囊腫剔除術患者影響方面的研究雖有相關報道，但多以臨床觀察為主，對于不同氣腹壓力對卵巢囊腫剔除術患者應激反應、卵巢功能及血流動力學的影響方面的報道較少，因此本研究旨在通過分析不同氣腹壓力對卵巢囊腫剔除術患者上述指標的影響，以期為臨床上腹腔鏡下卵巢囊腫剔除術氣腹壓力的選擇提供參考依據。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年2月至2019年2月在我院接受治療的卵巢囊腫患者94例進行研究。納入標準：①經影像學確診為卵巢囊腫；②術前近6個月未接受過任何激素藥物治療；③美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)體質狀況評分Ⅰ～Ⅱ級；④患者神志清醒，智力正常，可與醫護人員進行正常交流；⑤患者已獲知情同意。排除標準：①術前卵巢功能異常者；②囊腫過大不宜進行腹腔鏡手術者；③卵巢周圍黏連嚴重者；④心腦血管疾病、肝腎功能異常者。

采用隨機數字表法將所有患者分為2組，每組各47例。對照組年齡22歲～58歲，平均40.23±1.29歲；囊腫直徑：3.0～7.0 cm，平均5.32±0.85 cm；月經周期：23～35 d，平均21.43±1.43 d。觀察組年齡23歲～56歲，平均38.32±1.09歲；囊腫直徑：3.0～7.3cm，平均5.19±0.22 cm；月經周期：23～34 d，平均21.10±1.21 d。兩組患者年齡、囊腫直徑、月經周期等對比差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

兩組患者均由同一組具5年以上臨床經驗的醫護人員進行腹腔鏡手術，手術時間均選擇在月經干凈后的卵泡期。術前常規備皮，術前30 min打開靜脈通道。所有患者均采用氣管插管全身靜脈麻醉，10～15 min后開始手術，術中靜脈通道維持全麻，常規尿管導尿，密切關注生命體征及尿量。

對照組在臍輪上緣或下緣作直徑約1 cm的橫切口，以布巾鉗將兩側皮膚上提，置入Trocar，連接氣腹機將CO2氣腹壓力維持在13～14 mmHg，置入腹腔鏡，在左髂前上棘內2橫指及麥氏點水平各作一0.5 cm的切口，置入Trocar，在臍與左髂前上棘連線中點作1 cm切口并置入Traco，以電鉤在囊腫表面做一切口后將囊腫壁與卵巢進行分離，完整剝除囊腫，剝離過程破裂者立即采用吸引器將囊液吸除并繼續將囊壁完整剝離，常規沖洗腹腔后創面進行雙極電凝止血，以可吸收線縫合卵巢，標本取出后放氣、關腹。

觀察組CO2氣腹壓力維持在11～12 mmHg，其余操作同對照組。

1.3 評價指標

1.3.1應激反應

在術前及術中創面止血時收集患者空腹外周靜脈血3 ml，置含抗凝劑試管中，以3000 r·min-1轉速離心5 min后采用酶聯免疫吸附法對促腎上腺皮質激素(Adrenocorticotropic hormone，ATCH)、皮質醇(Cortisol，Cor)、去甲腎上腺素(Noradrenaline，NE)。

1.3.2卵巢功能

術前及手術結束后3個月，抽取患者空腹外周靜脈血3 ml，置于含抗凝劑試管中，以3000 r/min轉速離心5 min后采用放射性免疫沉淀法對卵泡刺激素(Follicle stimulating hormone，FSH)、黃體生成素(Luteinizing hormone，LH)、雌二醇(Estradiol，E2)。

1.3.3血流動力學

術前及手術結束時對患者心輸出量(Cardiac output，CO)、平均動脈壓(Mean arterial pressure，MAP)、每搏輸出量(Stroke volume，SV)進行檢測。

1.3.4并發癥發生情況

記錄術后48 h內惡心嘔吐、心律失常、血栓形成及高碳酸血癥等并發癥發生情況。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者應激反應對比

術中兩組患者ATCH、Cor、NE水平均明顯升高，但對照組升高幅度更大(P<0.05)，見表1。

表1 應激反應對比

注：與干預前相比，*P<0.05；與對照組相比，#P<0.05。

2.2 兩組患者卵巢功能對比

術后兩組患者FSH、LH均明顯升高，但對照組升高幅度更大，兩組患者E2均明顯下降，但觀察組下降更明顯(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者卵巢功能對比

注：與干預前相比，*P<0.05；與對照組相比，#P<0.05。

2.3 兩組患者血流動力學指標對比

與術前相比，對照組患者CO、MAP、SV明顯升高(P>0.05)，而觀察組無明顯差異(P<0.05)；但術后觀察組明顯低于對照組(K)。

表3 兩組患者血流動力學指標對比(X±SD，n=47)

注：與術前相比，*P<0.05；與對照組相比，#P<0.05。

2.4 兩組患者并發癥對比

對照組術后48 h內出現9例(19.15%)并發癥，其中心率失常6例，3例嘔吐，觀察組出現2例(4.26%)并發癥，均為嘔吐，兩組對比差異具有統計學意義(χ2=5.044，P=0.025)。

3 討論

卵巢囊腫為臨床上常見的婦科疾病，多為單發，早期并無明顯癥狀，后期主要有腹部不適、月經紊亂等表現，直徑在3 cm以上的囊腫為患者不孕的重要原因之一[5]。卵巢囊腫的治療主要采用手術治療為主，包括開腹手術、陰式手術及腹腔鏡手術，其中腹腔鏡下手術因術中出血量少、術后恢復快且腹腔鏡有放大功能，可在操作過程中發現開腹手術不易發現的微小病灶等優勢被廣大醫護人員及患者的接受[6-8]。腹腔鏡手術過程中需要采用CO2氣腹以使腹腔鏡下視野更清晰寬闊，同時還可有效避免鄰近臟器受損，但不合理的氣腹壓力可能導致術野暴露不清或血流動力學改變，同時CO2還可能透過腹膜進入血液循環而改變血液pH值而對呼吸循環系統造成刺激[9]。

應激反應為機體受外界刺激后作出的適應性綜合反應以提高機體抵抗力，維持機體內環境的穩定，ATCH、Cor、NE為臨床上常用的反映應激強度的指標[10]。持續高壓力氣腹使機體對CO2吸收增加而使腎上腺皮質及腎上腺髓質功能亢進，一方面通過下丘腦-垂體-腎上腺軸而促進腎上腺皮質激素皮質醇的釋放，另一方面直接激活腎上腺髓質而釋放去甲腎上腺素[11]。本研究結果顯示：術中兩組患者ATCH、Cor、NE水平均明顯升高，但對照組升高幅度更大，提示低氣腹壓力可有效緩解術中應激反應。

卵巢囊腫有明顯的激素依賴特性，激素分泌量上升可促進卵泡的生成及發育，有研究者認為卵巢囊腫剔除術過程中可導致卵巢內卵泡及顆粒細胞受損而影響生殖激素[12]。本研究結果顯示：術后兩組患者FSH、LH均明顯升高，但對照組升高幅度更大，兩組患者E2均明顯下降，但觀察組下降更明顯。可能是腹腔鏡手術過程中CO2氣腹壓力對卵巢的血供造成影響，使其出現一過性缺血再灌注而引起卵泡暫時性發育不良而使FSH、LH升高，E2下降，低壓力氣腹所引起的一過性缺血再灌注程度較輕因而對患者各激素的影響更小[13]。

氣腹過程中刺激了內臟交感神經而上調心率、增加心臟收縮力，加上部分CO2經腹膜吸收入血改變了血液pH值，同時CO2還可刺激血腦屏障刺激呼吸中樞感受器而刺激交感神經，抑制迷走神經，對血流動力學指標調節造成影響[14]。本研究結果顯示：術后觀察組患者CO、MAP及SV對比差異均無統計學意義，觀察組CO、MAP及SV均明顯升高，可能與高氣腹壓力導致腹腔大靜脈被壓迫而使血液回流受阻，使回心血量下降而增加循環阻力，另外腹壓過高可引起膈肌抬高過度而使心臟受壓，肺擴張受限而出現血流動力學的異常。再者應激激素對于心血管系統功能也有著巨大的影響，低氣腹壓力患者對應激激素的影響較小有助于維持術中的血流動力學穩定。

并發癥方面：對照組術后48 h內出現9例(19.15%)并發癥，其中心率失常6例，3例嘔吐，觀察組出現2例(4.26%)并發癥，均為嘔吐。可能與氣腹壓力較高者其氣腹壓力超過了髂內靜脈等腹腔內大靜脈的壓力調節平衡點，使血流動力學出現不穩而增加了惡心嘔吐等并發癥的發生，加上氣腹壓力升高，迷走神經、交感神經傳遞的波動性上升而出現紊亂，進而加重了心律失常的發生[15]。

綜上所述，11～12 mmHg氣腹下行腹腔鏡卵巢囊腫剔除術較13～14 mmHg可明顯緩解患者應激反應，減少對卵巢功能的損害，穩定患者血流動力學參數且不增加并發癥發生利率。