基層如何提高防癌“戰斗力”

張曙霞

農村

我國腫瘤防治短板在農村只有切實夯實基層才能保證整體醫療水平的不斷提升。

“通過疑難病癥診治能力提升工程，加強中西部地區及基層能力，提高癌癥防治同質化水平。”作為癌癥防治行動的其中一項，上述內容被寫入近日出臺的《健康中國行動（2019—2030年）》中。

這意味著，基于嚴峻的腫瘤發病態勢與廣大農村居民診治需求，如何提高基層腫瘤防治水平，讓患者無需異地奔波就能得到規范、有效的治療，已是我國腫瘤防治行動的必答題。

數據顯示，在我國，平均每天超過1萬人被確診為癌癥，超過6000人死于癌癥。這其中，超過40%的病例來自農村地區。

由于醫療資源供需失衡及地域分配不均，為了得到更好的治療，很多農村癌癥患者涌向大城市大醫院，形成浩浩蕩蕩的異地就醫潮。

這對大醫院而言，意味著人滿為患、一號難求。對農村患者而言，意味著更多的花費、更低的醫保報銷以及因病致貧、因病返貧的困境。而包括縣醫院在內的基層醫療機構，則由于患者大量流失，陷入醫院收入少、人才留不住、醫療水平提升難的惡性循環。

作為承上啟下的中樞，縣級醫院綜合能力提升是破解以上問題的關鍵。

“我國腫瘤防治短板在農村，只有切實夯實基層才能保證整體醫療水平的不斷提升。”中國癌癥基金會理事長趙平說。

如何提高基層腫瘤防治水平，讓患者無需異地奔波就能得到規范、有效的治療，已是我國腫瘤防治行動的必答題。

原衛生部部長高強認為，有效防治腫瘤，涉及對腫瘤的預防、診斷、治療和康復等諸多方面。不能單純依靠大醫院、大設備和大專家，應當充分發揮基層廣大醫療衛生人員的作用，將腫瘤防治的重心放在基層，從以治療為中心轉變到全面加強腫瘤防治體系建設上來。

縣內“求醫無門”

對不少縣級醫院管理者而言，腫瘤患者外流，既痛心又無能無力。

“我們晉中僅東西兩個縣，每年轉到山西腫瘤醫院的患者約2500人。”山西省晉中市第二人民醫院質控中心主任邢曉冰說。

湖北省鐘祥市人民醫院相關負責人則表示，鐘祥每年轉出的腫瘤患者大約3000例，帶走的醫保資金占比達30%～40%。

患者合近求遠，首先是縣級醫療機構腫瘤科室缺位，無處尋醫。邢曉冰介紹，晉中市下轄11個縣（區、市），目前只有壽陽縣成立了風濕免疫腫瘤科，其他縣均沒有腫瘤科。

而根據原山西省衛計委醫政處2016年在全省二級以上醫院開展的腫瘤學調查報告，在全省114所縣級綜合醫院中，僅有15所醫院開設了腫瘤科，58所醫院能夠收治腫瘤病人，38所醫院開展了手術治療，57所醫院開展化療，6所醫院開展放療，

遼寧省抗癌協會理事長柏和介紹，在遼寧省，40%醫院未設置腫瘤科，基層醫院比例更高。

一項針對100名縣醫院領導者的調查顯示，目前存在多重問題讓很多縣醫院不敢貿然籌建腫瘤科。其中，50%是因為缺人才和技術，26%因為缺乏資金，還有部分縣醫院由于當地腫瘤患者人數較少，擔心建立腫瘤科之后“效益”不好。

而即便部分縣級醫院建立了腫瘤科，由于人才不足、技術落后、設備短缺、治療不規范等問題，診療能力和水平普遍不足，患者往往也“留不住”。

以重慶市為例，重慶市人民醫院原院長周琦2016年牽頭的一項腫瘤診治能力情況調查顯示，當地腫瘤防治形勢嚴峻：一是專科人才特別是二級醫院腫瘤專科人才匱乏，縣級腫瘤專科隊伍亟待完善;二是放療設備不足，16家醫療機構有26臺加速器開展放療，但僅有9家機構配置了放療劑量驗證設備，影響診療效果;三是腫瘤規范化治療不夠，存在“百花齊放”的不正常現象，一個突出情況是，只要是醫生，就能化療、切腫瘤、治癌癥，而同種癌癥在不同醫院或醫生手中有著完全不同的治療方法。

還有受訪專家介紹，在一些基層醫院，存在把良性腫瘤診斷成了惡性、術前對癌癥的分期診斷不清以及在治療過程中不當用藥的現象。

“基層腫瘤防治能力十分薄弱，已經不能應對每年大量新增腫瘤患者的需求。”趙平說，建立并完善基層腫瘤中心勢在必行，這關乎農村腫瘤患者的生命健康，也關乎分級診療政策的落實成效。

先解決“有”的問題

要讓農村患者足不出縣便可獲得高質量的腫瘤診治，縣級醫院完善腫瘤專科建設和發展至關重要。

去年年底，國家衛健委印發的《全面提升縣級醫院綜合能力工作方案（2018-2020年）》提出，對于縣醫院，要根據區域內重點疾病等，提升腫瘤、心腦血管疾病等重大疾病診斷治療能力。

國家衛健委主任馬曉偉在多個場合也明確表示，要實施新一輪縣級醫院服務能力提升工程，重點提高腫瘤、心腦血管等診療能力，推動在縣域內解決90%的農民看病問題。

在周琦看來，縣級醫院建設腫瘤專科很有必要。首先，農村癌癥患者求醫困難;第二，惡性腫瘤切除手術后往往需要接受6～7次放療或化療患者到外地放化療不僅旅途勞頓，還要承擔高昂的食宿行費用。如果能夠回當地縣級醫院治療，有助于幫助患者減輕負擔;三是有助于緩解腫瘤患者看病貴的問題，同類疾病，基層醫院的費用一般比省級醫院節省一半左右，農村合作醫療和城鎮居民醫療保險的報銷比例也向基層醫院傾斜;四是晚期病人的安寧療護，應該由基層醫院承擔。

但基層腫瘤專科建設并非一蹴而就。多位專家認為，首先要搭平臺，組建腫瘤專科，從無到有，再從有到強，開展人員培訓、設備投入等。

“先解決‘有的問題，接下來在看得出、留得住、看得好三個方面下功夫。”湖南省衛健委副主任龍開超說。

讓縣醫院能看好病

針對縣醫院腫瘤診療能力不足的問題，中國癌癥基金會提出建立基層腫瘤中心的構想，并啟動為期3年的基層腫瘤中心建設培訓項目。

據了解，該項目分為縣醫院院長培訓、放療專業人員培訓和腫瘤多學科診療中心建設培訓三個階段。第一階段主要面向50萬人口以上的縣醫院院長，開展三期培訓，每期培訓覆蓋150位縣級醫院院長，讓院長了解在基層如何開展腫瘤的診斷與治療、開展腫瘤診療的軟硬件配置要求、相關醫務人員的配備，明確縣醫院如何建立腫瘤中心，以及腫瘤中心如何管理和運行。第二階段，以放療專業培訓為主。第三階段，基金會與各省腫瘤醫院協同，幫助具備條件的縣級醫院籌建或完善腫瘤中心建設。

據記者了解，第一期院長培訓班已于近日在湖南長沙順利舉辦。

“我們的終極目標是幫助農村癌癥患者得到適當、準確的診斷與治療，使他們能夠放心到縣醫院診治，避免不必要的求醫勞苦和沉重的經濟負擔。”趙平告訴《財經國家周刊》記者。

針對縣醫院腫瘤診療能力不足的問題，中國癌癥基金會提出建立基層腫瘤中心的構想，并啟動為期3年的基層腫瘤中心建設培訓項目。

92萬

我國每年新發429萬惡性腫瘤病例約300萬患者應該接受放療但實際每年放療機構收治患者數量不到92萬。

這其中，上級醫院的支援和幫扶不可或缺。以湖南省為例，目前全省48個貧困縣縣醫院均已獨立設置有10張床位以上的腫瘤專科。湖南省腫瘤醫院院長劉湘國介紹，腫瘤專科通過遠程會診平臺，可與省腫瘤醫院實現實時遠程會診、遠程培訓與遠程病例討論等功能。省腫瘤醫院已組建由放療、化療、影像等方面專家組成的湖南省貧困縣縣級醫院腫瘤診療指導專家組，確保每天有一名專家在線接受貧困縣縣醫院腫瘤科醫生的在線咨詢，指導患者的后續診療，

“這些縣新建的腫瘤科去年共接診4.5萬人次。過去縣里沒有腫瘤科的時候，這些患者可能都要跑到省醫院來治療。”龍開超說。

放療作為切入點

按照趙平的構想，縣醫院院長培訓完成后，將根據國家和各省區衛生行政主管部門統籌安排和區域規劃，選擇100家醫院開展放射治療專業培訓，通過線上培訓和進修學習，為每家醫院培訓2名放射醫師、1名物理師和1名技術員。

選擇放療專業培訓作為切入點，同樣是基于農村腫瘤患者的現實需求。“提升放療能力是提高癌癥患者生存率的重要途徑，尤其需要提升基層放射治療能力，培養專業人員非常關鍵。”趙平說。

國家癌癥中心副主任、中國醫學科學院腫瘤醫院副院長王綠化介紹，在美國，腫瘤總體治愈率為66%，其中49%由手術治愈，40%由放療單獨或聯合其他手段治愈，11%由化療單獨或聯合其他手段治愈。

安徽省腫瘤醫院院長錢立庭也表示，放療適應癥非常廣泛，約70%的惡性腫瘤患者在治療中需要放療約20%的癌癥可以用放療根治。

專家介紹，目前惡性腫瘤放療治愈率較高的有鼻咽癌、前列腺癌、喉癌、宮頸癌、食管癌、皮膚鱗癌等。而對放療適應癥的腫瘤患者，接受了放療比未接受放療的患者，5年局部控制和生存率分別提高10%和4%。

雖然效果顯著，但放療并非人人可及。

據了解，我國每年新發429萬惡性腫瘤病例，約300萬患者應該接受放療，包括復發腫瘤放療和姑息放療，但實際我國每年放療機構收治患者數量不到92萬。

癥結在于，放療設備和人才的嚴重短缺且分布失衡。中國醫學科學院腫瘤醫院研究員胡逸民介紹，根據世界衛生組織的建議，每百萬人配置3～4臺醫用加速器。但在我國，只有北京、上海、江蘇三個省市達到了每百7/3，.2臺的水平，大部分省份處于每百萬人1.6臺的水平。

而根據中華醫學會腫瘤放療學分會的調查，目前，全國縣級醫院僅擁有11.8%放療資源，遠遠不能滿足農村患者的需求。需要進行放療的農村患者，不得不旅途勞頓，到市級醫院或省級醫院放療。

人才短缺的問題同樣嚴重。精準有效的放射治療需要放療醫生、治療醫生和醫學物理師等緊密合作，缺一不可。《2015年中國大陸放療基本情況調查研究》顯示，我國2015年擁有物理師人數為3294人，放療醫師與物理師比例為4.81：1，而此比例在發達國家早就已達到1：1。中國物理師的缺口高達12000名。

胡逸民認為，醫用加速器應適當配置到50萬人口以上的大縣的二級甲等醫院。

“放療設備投入大，動輒千萬，靠縣級醫院自行解決，壓力大。”龍開超說，湖南省將在摸清患者放療需求數據的基礎上，以政府投入為主，考慮在百萬人口的縣市區建立放療中心，而對于人口較少的偏遠貧困縣，則通過整合資源改善可及性問題。

他表示，建立放療中心、開展放療服務的同時，政府部門應著力推進相關企業通過科技創新，逐步降低放療設備及運行的成本，還要嚴格規范醫療機構和醫務人員的行為，防止過度放療。

瓦里安全球副總裁兼大中華區總裁張曉認為，放療向基層推廣，要從培訓入手。—方面，依托腫瘤專科醫聯體，加快技術推廣;另—方面，利用云、人工智能等技術，做好基層放療質量控制，保證同質化。

錢立庭提醒，縣級醫院引進放療設備需要考慮成本和收益，一定要基于當地患者實際情況和需求，如果每天醫院有超過30個患者需要放療，再考慮布局，防止盲目上馬。

此外，多位專家認為，縣級醫院開展放療，做好質控是前提，而放療醫師、物理師是保障放療技術穩定精準且安全的根本，相關人才的系統性培訓是重中之重。