人工股骨頭置換治療老年股骨轉子間不穩定型骨折的短期效果觀察

泮宸帥 朱賢平 滕曉

股骨轉子間骨折作為老年人常見的骨折類型，多合并不同程度骨質疏松，并常為粉碎性、不穩定型骨折，治療相對困難。傳統的保守治療明顯增加臥床并發癥，目前手術治療成為股骨轉子間骨折的主要治療手段。傳統的內固定方法在治療不穩定型轉子間骨折，尤其伴有骨質疏松時，存在內固定疲勞斷裂、髓內釘螺旋刀片切割、脫出等問題。人工股骨頭置換作為老年轉子間不穩定性骨折治療方法中的一種，其治療適應證的選擇及治療效果仍存在較大爭議。本文探討人工股骨頭置換術對老年股骨轉子間不穩定型骨折患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2013 年1月至2017年1月本院25例股骨轉子間不穩定型骨折患者的臨床資料，納入標準：（1）年齡＞75歲且預期壽命＜10年；（2）行人工股骨頭置換術；（3）術前行骨密度檢查診斷為嚴重骨質疏松；（4）Evans-Jensen分型Ⅲ～Ⅴ型股骨轉子間骨折（5）隨訪時間＞1年。排除標準：（1）年齡＜75歲；（2）未行人工股骨頭置換；（3）隨訪時間＜12個月或資料不全。25例中男10例，女15例；年齡75～85歲，平均80.0歲。Evans-Jensen 分型：Ⅲ型9例、Ⅳ型9例、Ⅴ型7例。合并內科系統疾病，其中心血管系統20例次，腦血管系統15例次，呼吸系統12例次，糖尿病6 例次；骨折均為閉合性骨折，且均為同一位醫師操作，并具有熟練的人工關節置換經驗。

1.2 方法 （1）術前處理：入院后患者予以患肢皮牽引，對癥止痛，抗骨質疏松等治療，予皮下注射低分子肝素 0.2ml抗凝治療，1次/d，至術前12h停用。入院后完善入院常規檢查及心肺功能評估，請相關科室會診管控好內科疾病，麻醉科評估手術風險，高血壓病患者血壓控制在150/90mmHg，糖尿病患者空腹血糖控制在＜9mmol/L。既往呼吸道疾病患者予以霧化，咳嗽訓練等治療。所有患者排除手術禁忌癥后均在入院3d內完成手術。（2）手術方法：術前30min預防性使用抗生素。患者行硬脊膜外麻醉或全身麻醉，麻醉生效后取健側臥位。取髖關節后外側手術入路，切開關節囊，截斷股骨頸取出股骨頭后行骨折復位后，并用鋼絲捆綁預固定骨折塊并加以保護，選用合適的生物型股骨柄假體，根據預固定的大粗隆評估假體安放位置，安裝假體，確定假體固定良好后鋼絲牢靠固定骨折塊，復位關節，檢查關節穩定性及活動度良好后，沖洗傷口，縫合修復關節囊，切口內放置負壓引流管。縫合關閉切口。（3）術后處理：①一般處理：術后24h內使用抗生素靜脈滴注預防感染，繼續抗骨質疏松，止痛，內科基礎疾病等治療，應用氣墊床預防壓瘡，術后48h內根據引流液情況拔出引流管。根據患者術后檢測血紅蛋白結果，根據需要予以輸血。②防血栓處理：囑患者行踝泵訓練，術后12h開始予皮下注射低分子肝素鈣0.2ml，抗凝治療，1次/d，術后即行床旁下肢B超復查排除下肢靜脈血栓后行下肢氣壓泵治療。出院后繼續口服利伐沙班至術后28d。③術后第3天攝X線片評估患者假體位置及穩固情況，決定何時下地行走，并在疼痛忍受范圍內進行步態訓練。④術后1、3、6及12個月復查。每次復查時行手術部位X線攝片，了解假體及骨折愈合情況，并評估Harris評分。

2 結果

2.1 手術情況 25例手術均順利，手術時間50～95min，平均 67.6min ；術中出血量為 100～255ml，平均154.8ml，術后輸血患者5名，輸血量為200～400ml，平均 280ml；術后下床時間 2～5d，平均 3.1d；住院時間11～16d，平均13.4d，住院期間無死亡病例。住院期間并發墜積性肺炎3例，予以內科治療后緩解，未發生切口感染、深靜脈栓塞、壓瘡。

2.2 術后隨訪情況 所有患者均獲得＞1年隨訪，未發生假體松動、脫位、假體周圍骨折。見圖1。根據Harris評分標準，分別為：術后1個月（77.8±7.8）分，術后3個月（78.0±7.6）分，術后6個月（78.4±7.0）分，術后12個月（78.8±7.6）分。

圖1 左側股骨轉子間不穩定骨折術前及術后X線

3 討論

股骨轉子間骨折是指股骨頸基底至小轉子水平部位的骨折，老年人常見于輕微的跌倒及外傷。不穩定型股骨轉子間骨折指Evans-Jensen分型的Ⅲ～V型骨折及AO分型中的A2.2～A3.3型。老年股骨轉子間骨折患者常伴有多種內科疾病，營養狀況等較差，手術風險較年輕患者明顯要高。

股骨轉子間骨折的治療方法包括保守治療和手術治療。由于不穩定型骨折的老年患者，保守治療中肢體需長期制動，發生壓瘡、深靜脈血栓、墜積性肺炎等臥床并發癥的風險較大，病死率較高，故保守治療股骨轉子間骨折已不是首選治療方法［1］。

股骨轉子間不穩定型骨折目前最常用的治療方法為髓內固定。髓內釘本身剛度較大，抗壓能力較強，力矩小，更符合股骨的生物力學，可有效減少內固定疲勞及斷釘發生，角度螺栓可與股骨頸形成交鎖，有效減少髖內外翻畸形。但髓內釘也存在相應因為高齡股骨轉子間骨折常合并嚴重的骨質疏松癥，更易出現螺旋刀片切割、螺旋刀片脫出等并發癥等，從而引起手術失敗［2］。且患者高齡，均存在不同程度的內科疾病，內固定失敗后再次手術的風險較大，死亡率較高，患者可能因此失去再手術機會［3］。有研究表明［4］，骨質疏松嚴重影響髓內釘內固定物的穩定，而對關節置換失敗的影響較小，故針對老年骨質疏松的轉子間骨折患者，關節置換的風險較髓內釘更小，成功率更高。故針對存在內固定術后失敗風險較大的患者，初次手術便應用關節置換可能對患者更有利。

關節置換術因不涉及骨折愈合，術后髖關節可獲得即刻的穩定性，可較早下床活動，減少患者術后臥床時間，降低臥床并發癥，增加患者術后康復信心，提高生存率，這也是關節置換主要的優勢［5］。關節置換過程中，大小轉子骨折塊在直視下復位會更加快速、準確。在準確復位股骨大轉子骨折塊后能提供可靠的參照，以確定髖關節的旋轉中心，可保證假體的前傾角、假體植入深度的準確，特別是針對患者骨折塊移位明顯，考慮閉合復位不佳的病人。良好的骨折復位可保證外展諸肌特別是臀中肌的力矩不變，保證其功能，進而有助于髖關節的穩定性，這也是術后早期鍛煉髖關節功能的基礎。作者認為術中在切開關節囊后，股骨頸截骨可靠近股骨頭，即在不影響手術操作時盡量保留大小轉子處的骨折塊，保護其血供及骨折塊的完整性，利于術后愈合及骨折塊復位后可作為準確的參考。本資料統計手術患者術后雙下肢長度差為（1.21±0.72）cm，與本院同期其余行髖關節置換及髓內固定的粗隆間骨折患者的術后雙下肢長度差相近，且患者術后均無跛行步態，髖關節功能較好，分析原因可能與術中大轉子骨折良好復位固定，提供準確的髖關節旋轉中心相關。

目前在股骨柄類型選擇方面仍存在爭議。有研究發現，剛度更高且松動的股骨柄會產生應力集中，增加假體周圍骨折風險，而與患者骨結合良好的股骨柄并不產生這種效應［6］，故假體與患者骨的良好結合是減少術后假體松動、減少假體周圍骨折等并發癥的關鍵。曾榮東等［7］認為，因骨小梁間隙較大，更有利于骨水泥的滲入，骨水泥凝固后與骨小梁形成可靠的微鎖扣機制，達到穩定的支撐，可使假體柄與宿主骨結合良好，可有效減少假體周圍骨折的發生。但對于骨質疏松轉子間不穩定型骨折，股骨大小粗隆及股骨矩重建后仍有部分空隙，可能出現骨水泥的滲漏，從而影響骨折愈合并影響假體穩定性［8］。且應用骨水泥存在骨水泥毒性風險，骨水泥在固化過程中，骨水泥中甲基異丁烯酸酯對心肌的毒性作用，直接抑制心肌作用，以及導致組胺釋放，引起外周血管擴張導致血壓下降、心跳驟停等［9］。

應用生物型假體主要的爭議在于其術后可能存在較低的骨結合力，進而導致內植入物松動。但有研究認為，在骨長入過程完成后，生物型股骨柄與宿主骨結合良好，假體周圍骨折的發生率降低［10］。Berend等［11］對＞75歲且應用生物型假體的45名髖關節置換患者進行為期5年的隨訪研究，未出現一例假體松動。Deniz等［12］研究認為，在住院天數，Harris評分，輸血量，植入物松動及術后隨訪死亡率無明顯統計學差異，但在術中出血量及圍手術期死亡率上，生物型假體組要明顯低于骨水泥組，差異有統計學意義。本資料中，術后1年的隨訪中25例患者均未出現假體松動及假體周圍骨折。與同時期本院股骨轉子間骨折行髓內固定的患者，以及近期文獻報道的股骨轉子間骨折行置換或髓內固定患者的Harris評分也接近［13］。作者認為，應用生物型假體柄可以避免骨水泥中毒，同時也可達到假體穩定，術后可達到較好的功能恢復，為較好的選擇。

應用人工股骨頭置換會引起髖臼軟骨的磨損，而磨損情況與患者的年齡、運動量大小有關。本資料患者均使用雙極股骨頭置換術，因雙極人工股骨頭在小范圍活動時不引起假體與髖臼相對滑動，能有效減緩老年患者的髖關節磨損。有研究發現，采用雙極股骨頭置換術治療股骨頸骨折，優良率達88.9%［14］。

目前針對人工股骨頭置換治療老年股骨轉子間不穩定型骨折手術適應證尚無統一標準。作者認為，滿足以下條件的不穩定型股骨轉子間骨折的患者適合Ⅰ期即行人工股骨頭置換術：（1）年齡＞75歲或預期壽命＜10年（2）伴有嚴重骨質疏松癥，內固定失敗風險較高的病人；（3）傷前患肢可行走（4）患側同時伴有股骨頭壞死或股骨頸骨折。（5）患側若同時存在髖關節骨性關節炎，可行全髖關節置換。