孕早期應用黃體酮聯合依諾肝素鈉治療復發性流產患者心理健康狀況調查及社會-家庭支持干預分析

張廣予，張廣隸

河南省舞鋼市中醫院婦科，河南 舞鋼 462500

復發性流產(recurrent spontaneous abortion，RSA)是婦產科常見疾病，在我國是指連續發生≥3次的自然流產，發生率在育齡女性中達1%～5%，且呈逐年增高趨勢[1]。RSA不單屬于生殖健康范疇，還涉及社會、心理問題，研究發現，RSA患者由于受到來自自身、家庭及社會等方面的壓力，生活中承受著較大精神壓力，加上頻繁流產導致的身體創傷，易出現內疚、沮喪、抑郁、焦慮等多種負性情緒，產生不良心理問題[2]。這些負性情緒長期存在，會影響治療效果和生活質量，且可致不良妊娠結局[3]。因此，在藥物保胎治療同時，針對患者心理問題予以積極心理干預有著重要意義。本研究調查了海南省文昌市人民醫院婦產科收治的120例RSA患者心理健康狀況，并予以社會-家庭支持干預，取得良好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年3月至2017年3月海南省文昌市人民醫院婦產科收治的120例RSA患者。納入標準：①連續發生≥3次流產；②流產孕周不超過12周；③距最近一次流產≥6個月；④丈夫健康；⑤同意接受調查并簽署研究知情同意書。排除標準：①視聽能力障礙，無法正確完成相關問卷調查者；②伴有嚴重精神疾病者；③有長期精神類藥物使用史者。本研究取得醫院醫學倫理委員會批準，采用隨機數字表法將入組患者分為對照組(n=60)和觀察組(n=60)。對照組：年齡22～41歲，平均(26.48±3.64)歲；流產次數3～9次，平均(3.81±1.17)次；文化水平：初中及以下12例，高中及中專23例，大專及以上25例。觀察組：年齡22～40歲，平均(26.81±3.57)歲；流產次數3～9次，平均(3.75±1.24)次；文化水平：初中及以下15例，高中及中專25例，大專及以上20例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 心理健康調查 采用90項癥狀自評量表(90 symptom check list，SCL-90)[4]評估RSA患者心理健康狀況，調查時首先向患者講解調查表中各項目涵義，采用匿名自評方式，不給予對象任何干擾及提示，讓其獨立完成評定。SCL-90量表由Derogatis于1975年設計，共90個項目，含有軀體化因子、強迫癥狀因子、人際關系敏感因子、抑郁因子、焦慮因子、敵對因子、恐怖因子、偏執因子、精神病性因子等10個因子(本研究選用前面9個因子)，反映著各方面心理癥狀情況。采取5級評分法，按無(0分)、很輕(1分)、中等(2分)、偏重(3分)、嚴重(4分)進行計分；因子得分=該因子所有項目得分之和/該因子內項目數。因子得分越高表示癥狀越嚴重。將本組患者SCL-90量表得分與童輝杰[5]的全國常模進行對比分析。

1.2.2 治療方法 所有患者均采用相同保胎治療，于停經32d，尿HCG(+)之日開始，予以黃體酮(國藥準字H33020828，生產單位：浙江仙琚制藥股份有限公司)肌肉注射，20mg/d，1次/d；并予以依諾肝素鈉(國藥準字J20090094，生產單位：賽諾菲安萬特(北京)制藥有限公司)皮下注射，4000IU/d，1次/d；至妊娠45d左右行B超檢查確定胚胎情況。依諾肝素鈉使用12周后停止用藥。

1.2.3 護理干預方法 對照組予以常規護理措施，包括囑患者養成良好飲食起居習慣，保證作息規律，定時排便，多食維生素豐富的食物，注重個人衛生，勤洗澡、換衣，保證會陰部清潔衛生，預防感染，規律完成產前檢查。觀察組在對照組基礎上予以社會-家庭支持干預，具體如下：①個體干預，采用“一對一”方式與患者進行溝通，了解患者心理想法、顧慮、感受、疑惑等，予以心理疏導，并指導患者怎樣獲取社會支持，增強患者獲取社會支持的能力；每周1次，每次10～15min，持續4周，之后每月進行1次。②團體干預，將10位患者集中于1個團體中，組織團體成員交流會，引導患者分享各自經驗、體會，讓患者獲取團體成員的支持、鼓舞，并組織集體參加健康知識講座；每周1次，每次60～120min, 持續4周，之后每月進行1次。③家庭干預，構建家庭支持系統，改善患者家庭環境，培養親密度及適應性。社會、家庭壓力是RSA患者產生心理問題的主要原因，故家庭關愛及支持對緩解患負性情緒尤為重要。評估患者家屬親密度和適應性，對家屬進行健康教育，使患者家屬了解其行為角色改變的重要性，告知家屬要多與患者溝通，加強對患者關心、支持，盡可能滿足患者物質、精神需求，并鼓勵患者積極參加家庭、社區活動，增強患者在家庭、社會中存在感；每周1次，每次60min，持續4周，之后每月進行1次。干預至孕3個月。

1.3 觀察指標 ①分別于干預前后行社會支持評定量表[6](social support rating scale, SSRS)、家庭親密度和適應性量表中文版(family adaptability and cohesion evaluation scale 2nd edition chinese version, FACESIICV)[7]及SCL-90量表評測，SSRS量表得分越高表示社會支持越好，FACESII-CV量表中親密度、適應性因子得分越高表示親密度、適應性越好，SCL-90得分越高表示心理健康越差。②分別于干預前后行簡明健康狀況調查表(SF-36 Health Survey)[8]測評，該量表有生理功能、生理職能、肌肉疼痛、總體健康、精神活力、社會功能、情感職能、心理衛生等8個維度，均以評分越高表示生活質量越好。③對所有患者進行隨訪，隨訪終點為妊娠結束或流產，記錄妊娠結局，統計治療成功率。

1.4 統計學方法 數據處理以SPSS20.0軟件進行。量表評分以(均數±標準差)進行描述，以t檢驗進行比較；治療成功情況以例和率表示，以χ2檢驗進行比較；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 RSA患者SCL-90得分與全國常模比較RSA患者SCL-90量表中軀體化、人際關系敏感、抑郁、焦慮、敵對、恐怖、偏執、精神病性等因子評分及總均分均明顯高于常模，差異有統計學意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 兩組干預前后社會支持、家庭親密度與適應性及SCL-90量表評分比較干預前，兩組社會支持總得分、家庭親密度得分、家庭適應性得分及SCL-90總均分比較差異無統計學意義(P＞0.05)。與干預前比較，對照組上述評分無明顯改變(P＞0.05)，觀察組社會支持總得分、家庭親密度得分、家庭適應性得分均明顯增高(P＜0.05)，SCL-90總均分明顯降低(P＜0.05)。與對照組干預后比較，觀察組社會支持得分、家庭親密度得分、家庭適應性得分均明顯增高(P＜0.05)，SCL-90總均分明顯降低(P＜0.05)。見表2。

表1 RSA患者SCL-90得分與全國常模比較(±S，分)Tab1 Comparison of scl-90 score of RSA patients with national norm (±S, score)

表1 RSA患者SCL-90得分與全國常模比較(±S，分)Tab1 Comparison of scl-90 score of RSA patients with national norm (±S, score)

項目 常模(n=1388) RSA患者(n=120) t P總分 1.44±0.48 1.65±0.39 4.661 0.000軀體化 1.37±0.48 1.49±0.47 2.632 0.009強迫 1.62±0.58 1.69±0.46 1.287 0.198人際關系敏感 1.65±0.51 1.71±0.49 1.240 0.215抑郁 1.50±0.59 1.64±0.48 2.578 0.012焦慮 1.39±0.43 1.65±0.52 6.242 0.000敵對 1.48±0.56 1.61±0.49 2.463 0.014恐怖 1.23±0.41 1.45±0.47 5.571 0.000偏執 1.43±0.57 1.55±0.51 2.230 0.026精神病性 1.29±0.42 1.51±0.46 5.462 0.000

表2 兩組干預前后社會支持、家庭親密度與適應性及SCL-90量表評分比較(±S，分)Tab2 Comparison of social support, family affinity and adaptability and SCL-90 scale rating in two groups(±S,score)

表2 兩組干預前后社會支持、家庭親密度與適應性及SCL-90量表評分比較(±S，分)Tab2 Comparison of social support, family affinity and adaptability and SCL-90 scale rating in two groups(±S,score)

注：與同組干預前比較，aP＜0.05；與對照組干預后比較，bP＜0.05

組別 時間點 社會支持 家庭親密度 家庭適應性 SCL-90觀察組(n=60) 干預前 27.62±5.68 60.82±18.52 42.21±10.86 1.65±0.42干預后 33.25±5.47ab 71.52±8.74ab 50.14±6.69ab 1.45±0.44ab對照組(n=60) 干預前 28.04±4.92 60.38±16.58 43.75±11.42 1.67±0.39干預后 29.31±4.84 64.47±7.96 45.38±7.24 1.61±0.38

表3 兩組干預前后生活質量評分比較(±S，分)Tab3 Comparison of the quality of life scores before and after interventions(±S, score)

表3 兩組干預前后生活質量評分比較(±S，分)Tab3 Comparison of the quality of life scores before and after interventions(±S, score)

注：與同組干預前比較，aP＜0.05；與對照組干預后比較，bP＜0.05

項目 干預前 干預后觀察組(n=60) 對照組(n=60) 觀察組(n=60) 對照組(n=60)生理功能 72.55±10.53 74.25±9.86 82.25±8.24ab 76.58±7.52生理職能 62.58±9.47 63.29±10.25 71.36±8.57ab 66.42±8.43肌體疼痛 63.62±6.87 64.21±8.58 65.84±7.39 65.66±8.17總體健康 49.57±10.25 50.29±10.21 60.89±8.29ab 53.11±9.97精神活力 46.62±5.98 48.52±5.86 58.25±10.25ab 50.65±6.42社會功能 47.35±9.14 48.88±6.87 60.87±8.65ab 51.68±9.12情感職能 54.39±10.68 53.67±9.38 62.35±10.87ab 56.87±8.14心理衛生 43.29±6.76 44.82±9.12 58.87±7.89ab 47.87±5.25

2.3 兩組干預前后生活質量評分比較干預前，兩組SF-36量表各維度評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)。與干預前比較，對照組干預后SF-36量表各維度評分均無明顯改變(P＞0.05)，而觀察組干預后SF-36量表中除肌體疼痛外其他各維度評分均明顯增高(P＜0.05)。與對照組干預后比較，觀察組干預后SF-36量表中除機體疼痛外其他各維度均明顯增高(P＜0.05)。見表3。

2.4 兩組妊娠結局比較觀察組與對照組治療成功率分別為88.33%、73.33%，組間比較差異有統計學意義(P＞0.05)。見表4。

表4 兩組妊娠結局比較[例(%)]Tab4 Comparison of the pregnancy outcomes between the two groups[cases(%)]

3 討論

流產作為負性生活事件，可對女性心理活動造成不良影響。長期心理壓力過重，患者逐漸對生活中各類活動喪失興趣，社會交往障礙，人際關系緊張、冷漠，產生挫敗感、自卑感、負罪感。研究顯示，RSA患者有著明顯負性情緒，以抑郁、焦慮、自卑、失望較為常見[9]。研究表明，長期負性情緒可誘發神經內分泌功能紊亂，增加流產風險[10]。本研究調查了120例RSA患者心理健康狀況，結果顯示，RSA患者SCL-90量表中軀體化、人際關系敏感、抑郁、焦慮、敵對、恐怖、偏執、精神病性等因子評分及總均分均明顯高于常模，表明與正常人相比，RSA患者心理健康狀況較差。而心理健康狀態是影響RSA患者病情、妊娠結局的重要因素。因此，婦產科護理中應針對患者心理健康問題予以積極干預。

良好的社會-家庭支持有助于維持良好情緒、心理，對促進個體身心健康有重要意義。作為人性化護理的重要組成，社會-家庭支持干預能夠讓患者感受到來自醫護人員、社會及家庭的關心、理解、支持，從而有助于消除患者負性情緒，幫助患者建立健康心理狀態[11]。本研究對60例RSA患者予以“個體-團體-家庭”模式的社會-家庭支持干預，個體干預旨在提高患者生活技能，增強患者獲取社會支持的能力；團隊干預則為患者營造溝通、交流及宣泄的環境，幫助患者獲取支持，改善患者人際關系；而家庭干預通過對家屬進行健康教育，幫助患者獲取家庭支持。有研究顯示，有效干預能夠顯著提高患者社會支持、家庭親密度及適應性得分，進而緩解患者負性情緒[12]。本研究結果顯示，干預后，觀察組社會支持得分及家庭親密度與適應性得分明顯高于對照組，SCL-90總均分明顯低于對照組，與上述報道類似，表明社會-家庭支持干預能夠能夠顯著提高患者社會支持水平，改善患者家庭親密度及適應性，從而緩解患者不良情緒，促進患者心理健康。研究表明，RSA患者生活質量水平較低[13]。RSA患者頻繁流產，給患者造成巨大心理壓力，使得患者生活質量降低。研究顯示，加強對RSA患者心理干預，減輕患者負性情緒，能夠有效提高患者生活質量[14]。本研究結果顯示，觀察組干預后SF-36量表中多個維度評分明顯高于對照組，表明社會-家庭支持干預有助于改善患者生活質量。

臨床實踐發現，采取黃體酮保胎治療失敗率較高，原因不明。近年研究發現，低分子肝素鈉能夠顯著改善流產患者臨床癥狀，有助于提高治療效果[15]。因此，本研究所有患者均采取黃體酮聯合依諾肝素鈉治療，以增強藥物療效。疾病治療效果除與藥物選擇相關外，還受患者心理狀況影響。另有研究認為，有效的心理干預可對RSA患者妊娠結局產生積極影響[16]。本研究顯示，干預后觀察組治療成功率為88.33%，明顯高于對照組的73.33%，表明社會-家庭支持干預有助于提高RSA患者妊娠成功率。

綜上所述，RSA患者存在一定程度的心理健康問題，臨床應予以重視。在藥物保胎治療同時，實施社會-家庭支持干預能夠改善患者心理健康水平及生活質量，提高妊娠成功率，值得在婦產科護理中實踐。