息肉狀脈絡(luò)膜血管病變的光學(xué)相干斷層掃描及血管成像的觀察

廖燕紅，龔 雁，陳利雙，葉 婷，劉 棟

0引言

息肉狀脈絡(luò)膜血管病變(PCV)既往診斷以吲哚菁綠血管造影(ICGA)檢查為“金標(biāo)準(zhǔn)”，但因其為有創(chuàng)檢查，故臨床應(yīng)用受到一定的限制[1]。無創(chuàng)的光相干斷層成像(OCT)檢查在PCV的隨訪觀察中發(fā)揮著重要作用，但OCT只能觀察視網(wǎng)膜橫斷面的信息，無法觀察脈絡(luò)膜異常分支血管網(wǎng)(BVN)及異常血管網(wǎng)末端瘤樣擴(kuò)張的息肉樣病變(polyps)。新近應(yīng)用于臨床的OCT血管成像(OCTA)技術(shù)能夠區(qū)分視網(wǎng)膜血流信號，構(gòu)建視網(wǎng)膜微血管網(wǎng)并能分層顯示視網(wǎng)膜淺層、深層及脈絡(luò)膜毛細(xì)血管網(wǎng)信號[2]，為觀察PCV患眼的BVN及息肉樣病變提供了可能。本研究觀察了一組PCV患者的OCT和OCTA圖像，以期為臨床診治PCV提供參考，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

圖1 患者，男性，55歲，臨床診斷為右眼PCV A：OCT檢查顯示視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮下積液及“雙層征”；B：OCTA檢查對應(yīng)“雙層征”處顯示為分支血管網(wǎng)。

圖2 患者，男性，68歲，臨床診斷為左眼PCV A：OCT檢查顯示息肉狀病灶伴出血性色素上皮脫離；B：OCTA檢查顯示色素上皮脫離旁強(qiáng)信號亮點與病變部位不對應(yīng)。

圖3 患者，女性，59歲，臨床診斷為右眼PCV A：OCT檢查顯示出血性色素上皮脫離旁“雙層征”；B：OCTA檢查顯示遮蔽低信號旁高血流信號與病灶部位對應(yīng)。

1對象和方法

1.1對象選取2018-03/12在我院眼科確診為PCV的患者25例25眼納入研究，其中男17例，女8例；年齡41～72(平均59.4±10.4)歲；右眼14眼，左眼11眼。PCV診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)眼底檢查可見特征性橘紅色病灶；(2)眼底熒光血管造影(FFA)檢查早期出現(xiàn)熒光素滲漏并逐漸增強(qiáng)，BVN末端膨大處出現(xiàn)點狀高熒光；(3)ICGA檢查可見與彩色眼底照相所見部位吻合的異常血管或血管“蘑菇樣”、“樹枝樣”異常擴(kuò)張，末端息肉樣膨大；(4)OCT檢查表現(xiàn)為色素上皮層(RPE)光帶局限增強(qiáng)隆起，漿液性和(或)出血性色素上皮、神經(jīng)上皮脫離；RPE和神經(jīng)上皮呈穹窿狀、指樣隆起，邊緣陡峭，可見“雙層征”。滿足上述條件之一即可診斷為PCV。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合PCV診斷標(biāo)準(zhǔn)者；(2)隨訪超過3mo者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在已知的凝血功能障礙；(2)其它原因如濕性年齡相關(guān)性黃斑變性、高度近視等引起的黃斑出血；(3)屈光間質(zhì)混濁，不能完成眼底成像者；(4)無法配合隨訪者。本研究通過寧波市眼科醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，遵循《赫爾辛基宣言》。患者及家屬均對相關(guān)檢查知情同意。

1.2方法所有患者入院后均行最佳矯正視力、裂隙燈顯微鏡、眼底彩照、眼壓、FFA/ICGA、頻域OCT及OCTA等眼科檢查。頻域OCT和OCTA檢查均由同一名專業(yè)眼科醫(yī)師按照標(biāo)準(zhǔn)流程完成。采用Cross模式和Angio-retina模式，掃描范圍4.5mm×4.5mm。囑患者注視儀器內(nèi)藍(lán)色固視標(biāo)并保持3s，按照程序提示先后完成橫向和縱向掃描后獲得眼底平面血流圖。血流圖按程序自動分層，依次得到視網(wǎng)膜淺層血管叢(內(nèi)界膜到內(nèi)叢狀層的外界)、深層血管叢(內(nèi)叢狀層的外界到外叢狀層的外界)、外層視網(wǎng)膜(外叢狀層的外界到RPE)血流圖及脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層(Bruch以下10～20μm)等的血流圖。將位于視網(wǎng)膜外層和脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層的PCV病變的OCTA與頻域OCT圖像進(jìn)行比較，觀察二者的異同。

2結(jié)果

本研究納入患者25眼，頻域OCT檢查示6眼表現(xiàn)為漿液性色素上皮脫離(PED)，8眼表現(xiàn)為出血性PED，OCTA檢查示相應(yīng)的病變表現(xiàn)為低信號暗區(qū)，兩者沒有明顯的信號強(qiáng)弱差異，且OCTA檢查示9眼暗區(qū)旁有強(qiáng)信號點。頻域OCT檢查示11眼表現(xiàn)為“雙層征”，其中3眼RPE不規(guī)則伴神經(jīng)上皮下積液(SRF)，8眼淺層波浪狀RPE漿液性脫離，OCTA檢查示相應(yīng)的病變位置、范圍及形態(tài)均有與ICGA檢查極為相似或更加明顯的BVN表現(xiàn)，顯示為強(qiáng)信號。頻域OCT檢查示12眼表現(xiàn)為息肉樣病變，顯示為指樣突起或穹窿狀低反射暗區(qū)，OCTA檢查示相對應(yīng)病變處表現(xiàn)為強(qiáng)信號亮點或低信號暗區(qū)，其中4眼強(qiáng)信號亮點位置與息肉樣病變部位對應(yīng)，3眼強(qiáng)信號亮點位置與息肉樣病變部位不對應(yīng)，5眼低信號暗區(qū)與息肉樣病變部位相對應(yīng)。本組患者典型頻域OCT和OCTA檢查圖像見圖1～3。

3討論

PCV是脈絡(luò)膜內(nèi)層血管末端發(fā)生息肉樣病變的黃斑疾病，是一種特殊類型的年齡相關(guān)性黃斑變性，特征性的表現(xiàn)是脈絡(luò)膜血管分支網(wǎng)和血管末梢息肉樣擴(kuò)張。既往認(rèn)為，ICGA檢查所見BVN和息肉狀病灶是臨床診斷PCV的金標(biāo)準(zhǔn)[3]，但I(xiàn)CGA檢查屬于有創(chuàng)檢查，存在潛在的過敏反應(yīng)和休克等風(fēng)險，限制了其在臨床上的廣泛應(yīng)用。OCT檢查是無創(chuàng)檢查，雖然能夠較好地顯示視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層水腫、PED及“雙層征”等橫斷面信息，但不能直觀顯示PCV特征性的BVN及息肉樣病變。利用分頻幅去相關(guān)法進(jìn)行三維血管成像的OCTA檢查可以區(qū)分視網(wǎng)膜淺、深層血流信號，展示脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層，為顯示RPE下的病灶提供了更加清晰的影像信息。OCTA圖像中外層視網(wǎng)膜是從內(nèi)核層和外叢狀層交界處到Bruch膜的平面，正常情況下該界面內(nèi)是沒有血管的，在此平面出現(xiàn)異常的血管網(wǎng)信號即可視為BVN；脈絡(luò)膜層對應(yīng)的是Bruch膜下方脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層，正常情況下此層顯示均質(zhì)的脈絡(luò)膜毛細(xì)血管信號和表層視網(wǎng)膜大血管投影，在此背景上出現(xiàn)的結(jié)節(jié)或環(huán)狀血管信號即視為息肉樣病變[4]。

本研究結(jié)果顯示，在頻域OCT檢查中顯示為“雙層征”，在OCTA檢查中能更清晰地表現(xiàn)為脈絡(luò)膜分支血管網(wǎng)；頻域OCT檢查中表現(xiàn)為指樣突起或穹窿形息肉樣病灶，在OCTA檢查中更多地表現(xiàn)為強(qiáng)信號亮點或遮蔽低信號暗區(qū)；在頻域OCT檢查中顯示為漿液性或出血性PED，在OCTA檢查中更多地表現(xiàn)為低信號暗區(qū)，且二者信號無差異，不具有特征性。

本組患者25眼中12眼檢出息肉樣病變(48%)，檢出率與Kim等[5]研究相近。OCTA檢查中息肉樣病變主要表現(xiàn)為高血流信號亮點，但部分可能由于病灶血流速度差異及濃厚出血的遮擋顯示為低信號暗區(qū)而不易被檢出，因而OCTA檢查并不能顯示所有的息肉樣病變[6]。本組患者中通過較為準(zhǔn)確的定位分層發(fā)現(xiàn)PED旁息肉樣病變9眼，其中2眼位于PED頂端，7眼位于PED旁，增加了息肉樣病變的檢出率。Takayama等[7]通過手工調(diào)節(jié)分層使息肉樣病變的檢出率大為增加，因而在OCTA檢查中手動定位分層對病灶的檢出尤為重要。

目前，OCTA技術(shù)的缺點是只能獲取后極部和視盤部位的圖像，較ICGA和OCT檢查顯示的范圍小，且對屈光間質(zhì)和固視功能要求較高。但OCTA可以作為一種無創(chuàng)、快速成像技術(shù)應(yīng)用于PCV的診斷和指導(dǎo)治療。與OCT檢查相比，OCTA檢查中外層視網(wǎng)膜較脈絡(luò)膜層對息肉的診斷敏感性高，而脈絡(luò)膜層較外層視網(wǎng)膜對BVN的診斷敏感性高，因此在用OCTA觀察分析PCV時應(yīng)該綜合分析這兩層圖像，同時準(zhǔn)確的定位分層可以使息肉樣病變的臨床檢出率更高[8]。