氣腫性腎盂腎炎的臨床及CT表現(xiàn)

代艷 任露 張亞林

410004湖南省長沙市中心醫(yī)院放射科，湖南長沙

氣腫性腎盂腎炎為腎實質(zhì)和腎周組織的產(chǎn)氣性感染，是一種急性感染性疾病，主要以腎實質(zhì)及周圍組織彌漫性壞死、腎臟和腎周筋膜產(chǎn)生大量氣體為特征。可發(fā)生于任何年齡，以女性發(fā)病居多，男女發(fā)病比例約為1：2，多為單側(cè)發(fā)病，5%～7%累及雙側(cè)，起病隱匿，進展迅速，死亡率高達50%[1]。所以應(yīng)早期行CT檢查明確診斷，積極抗感染，必要時行內(nèi)外引流，如果病情仍進展者選擇腎切除。

資料與方法

收治氣腫性腎盂腎炎患者24 例，中老年女性17 例，老年男性7 例，年齡43～74 歲，平均58.6 歲。均以腰痛入院，查體患側(cè)腎區(qū)叩擊痛均呈陽性，合并發(fā)熱10 例，最高達40.2℃，合并血尿3 例。實驗室檢查血白細胞計數(shù)明顯增高，其中11 例患者血糖明顯升高，最高者血糖達35.00 mmol/L，尿糖、尿酮均陽性，18例患者尿培養(yǎng)檢出大腸桿菌。

方法：采用美國GE 64 排螺旋CT機，從膈頂掃至盆腔。掃描參數(shù)：128 kV、267 mAs；層厚1.25 mm，層間距1.25 mm；窗寬250～350 HU，窗位45 HU,并用多方位重組(MPR)重建泌尿系統(tǒng)，觀察有無泌尿系梗阻及梗阻位置。

結(jié) 果

氣腫性腎盂腎炎的CT表現(xiàn)：腎臟增大，輪廓模糊，腎實質(zhì)廣泛破壞，并產(chǎn)生大量氣體，分布于腎實質(zhì)、腎盂、輸尿管及腎周間隙內(nèi)，累及腎周筋膜可形成腎周膿腫，增強掃描可顯示腎功能減低或喪失。本組24 例，其中有糖尿病史19 例，輸尿管可見結(jié)石梗阻8 例；經(jīng)積極內(nèi)科治療控制感染而治愈13 例；患者行經(jīng)皮腎引流及DJ 管引流而治愈9 例；患者因抗感染引流聯(lián)合治療效果不好行患腎切除2 例。氣腫性腎盂腎炎CT 表現(xiàn)見圖1～3。

圖1 右側(cè)腎盂輸尿管重度積水積氣，腎臟輪廓模糊，實質(zhì)變薄，雙側(cè)腎周間隙模糊

圖2 右腎局部實質(zhì)破壞不連

圖3 結(jié)石性輸尿管梗阻并腎盂腎盞輸尿管積水積氣

討 論

氣腫性腎盂腎炎是一種腎實質(zhì)與腎周的化膿性感染性疾病，進展迅速，病情危重，死亡率高。發(fā)病因素主要包括：①血糖控制不佳：氣腫性腎盂腎炎是糖尿病的嚴重并發(fā)癥。本組19 例患者均有多年糖尿病史且血糖控制不理想，導(dǎo)致免疫力低下，腎臟局部組織缺血，為細菌生長提供了有利條件。②尿路梗阻：不伴糖尿病者多有輸尿管梗阻，主要為泌尿系結(jié)石或腫瘤所致。③產(chǎn)氣菌所致尿路混合性感染：主要為大腸桿菌，其次為變形桿菌及克雷伯桿菌等[2]。這類細菌易酵解葡萄糖，產(chǎn)生大量乳酸和二氧化碳，導(dǎo)致腎實質(zhì)廣泛變性、壞死，腎實質(zhì)及腎周積聚大量氣體，形成膿氣腔，累及腎周筋膜及腰大肌，病情不能控制可引起敗血癥，導(dǎo)致患者死亡。④免疫功能低下：免疫缺陷、器官移植、大劑量激素使用患者。

氣腫性腎盂腎炎好發(fā)于有糖尿病史或尿路梗阻的中老年人，以女性為主，據(jù)報道，未發(fā)現(xiàn)青少年糖尿病患者發(fā)生氣腫性腎盂腎炎[3]。患者臨床表現(xiàn)主要為腰痛、發(fā)熱，據(jù)文獻報道56%的患者有寒戰(zhàn)，48%的患者有中腹腰肋部疼痛，24%的患者意識錯亂，16%的患者惡心嘔吐、休克昏迷[4]，當懷疑本病時，應(yīng)盡早行CT 檢查明確診斷。如果患者早期沒有得到及時有效的治療，可能合并感染性休克而很快死亡。本組患者經(jīng)控制血糖、抗感染及膿液引流、解除梗阻或腎切除手術(shù)等治療手段均治愈，其中患者行單側(cè)腎切除術(shù)2例。

CT 檢查是目前診斷本病最有效的方法之一，具有很高的敏感性、特異性及準確性[5]，它解決了X 線平片前后重疊、超聲受氣體干擾且輸尿管中段難以顯示、MRI 對氣體顯示不佳的弊端，CT 平掃就能夠發(fā)現(xiàn)腎臟實質(zhì)破壞及周圍組織的侵犯情況，增強掃描可評估腎臟功能，還可以觀察泌尿系統(tǒng)的積水及通暢程度，特別是CT 多方位重組(MPR)能夠清晰顯示泌尿系的梗阻部位和性質(zhì)。CT 表現(xiàn)：腎臟增大，輪廓模糊，腎實質(zhì)廣泛破壞，并產(chǎn)生大量氣體分布于腎實質(zhì)、腎盂、輸尿管及腎周間隙內(nèi)，累及腎周筋膜可形成腎周膿腫，增強掃描可顯示腎功能減低或喪失。據(jù)報道，嚴重者可發(fā)生氣體沿腎周脂肪囊上升至膈下和膿液向下流注致腰大肌膿腫[6]。

本病主要與以下疾病相鑒別：①腎周膿腫：由腎膿腫穿破腎筋膜形成，病灶內(nèi)也可出現(xiàn)氣體或氣液平面，但腎實質(zhì)破壞程度較輕，氣體成分較少，增強掃描膿腫壁呈環(huán)形強化；②化膿性腎盂腎炎：以腎積水為主要表現(xiàn)，也可出現(xiàn)腎內(nèi)及腎周氣體，氣體一般較少，病程一般較長，與本病鑒別不難。

因為氣腫性腎盂腎炎早期臨床表現(xiàn)不典型，容易漏診失去最佳的治療時機，所以早期診斷尤其重要，早期診斷明確后經(jīng)嚴格控制血糖聯(lián)合廣譜抗生素治療，大部分患者可以治愈；對于單獨內(nèi)科治療效果不佳者，可行引流及抗生素聯(lián)合治療，治愈率可達65%～80%[7]；對于引流及抗感染聯(lián)合治療仍療效不佳者，行腎臟切除可以得到治愈[8]。