經口支撐喉鏡下喉癌CO2激光顯微手術并發癥分析

(長江大學第二臨床醫學院 荊州市中心醫院耳鼻咽喉科，湖北 荊州 434020)

經口支撐喉鏡下喉癌CO2激光顯微手術(transoral laser surgery，TLS)是治療部分聲門型喉癌、聲門上型喉癌和喉咽癌有效的方法之一。TLS是在顯微鏡下手術，可以區分健康和病變組織，行局限范圍切除，而保留鄰近沒有病變的組織。TLS減少了患者需行氣管切開和鼻胃管的操作。選擇恰當的患者，可以取得和開放手術類似的腫瘤學的結果[1]。盡管如此，TLS并不是完全安全的技術，文獻結果報告，TLS具有相對低的并發癥發生率[2]，術中、術后可能出現出血、呼吸困難或氣管內麻醉插管燃燒等并發癥[3,4]。筆者的研究旨在分析聲門型喉癌和聲門上型喉癌各個分期患者行TLS的并發癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2012年1月至2016年3月間在荊州市中心醫院耳鼻咽喉頭頸外科接受TLS手術治療47例患者的臨床資料進行回顧性分析。根據國際抗癌協會2002年TNM標準對患者進行分期，47例喉癌患者聲門上型喉癌12例，其中T1N0M0 4例，T1NXM0 6例，T2NXM0 2例；聲門型喉癌35例，其中聲門型喉癌中原位癌(Tis)5例，T1N0M0 22例，T2N0M0 7例，T3N1M0 1例。47例患者中男性45例，女性2例；年齡45～82歲，中位年齡64.2歲。術后病檢均為鱗狀細胞癌。

1.2 手術器械

支撐喉鏡和喉顯微手術器械為Storz系列器械(Storz公司，德國)。CO2激光機夏普蘭40C型 (武漢夏普蘭楚天醫療激光制造有限公司)。

1.3 治療方法

47例患者均行手術治療。手術全部采用全麻，所有患者經口行氣管插管，選用內徑為6.5～7.0mm的麻醉氣管插管。經口插入支撐喉鏡，支撐喉鏡下充分暴露喉腔及咽喉部腫瘤，調節焦距后，在手術顯微鏡下用CO2激光沿腫瘤外緣切除腫瘤。手術切緣的原則，聲門型喉癌約為2mm，聲門上型喉癌約為5mm。手術CO2激光功率范圍為5～10W。喉部新生物切除術中切緣送冰凍切片，手術結束時間為至冰凍切片結果陰性。

參照2000年歐洲喉激光手術的分類標準，對所有聲門型喉癌手術進行分類。手術方式分5型[5]，Ⅰ型：聲帶上皮下切除，深度達聲韌帶淺面；Ⅱ型：聲韌帶下切除，深度達聲帶肌淺面；Ⅲ型：包含聲帶肌肉切除，深度達聲帶肌中部；Ⅳ型：聲帶完全切除，深度達甲狀軟骨內膜；Ⅴ型又分為Ⅴa、Ⅴb、Ⅴc和Ⅴd 4種類型，Ⅴa型包括前聯合對側聲帶的部分切除，Ⅴb型包括杓狀軟骨部分切除，Ⅴc型包括室帶切除，Ⅴd型切除擴大到聲門下1cm。對于暴露不佳或經TLS不能切除的喉癌患者，行喉裂開或部分喉切除術。研究中，Ⅰ型手術25例，Ⅱ型手術13例，Ⅲ型手術4例，Ⅳ型手術3例，Ⅴ型手術2例。聲門上型在顯微鏡下根據腫瘤部位和范圍切除。

對術中和術后隨訪手術并發癥的情況予以記錄，包括術中術后出血、呼吸困難、聲帶肉芽腫、喉狹窄、喉軟骨膜炎、皮下氣腫形成、舌體麻木活動受限、門齒松動、聲帶固定等。

1.4 隨訪及統計學分析

術后隨訪為門診復查、電話和信件的方式，術后隨診2～6年，中位隨訪時間4.2年。并發癥發生率及生存率計算采用直接法，統計學顯著性檢驗采用χ2及χ2分割檢驗。

2 結果

2.1 手術并發癥

1)術中并發癥 2例患者激光燒傷上唇，予以局部涂抗生素軟膏治療，術后2周燒傷面結痂脫落愈合，未遺留瘢痕；2例患者出現門齒脫落；2例出現較嚴重的咽腭部腭舌弓或腭咽弓黏膜挫裂傷，患者大多為小下頜、頸短和肥胖患者，1例予以流食及保持口腔潔凈等治療，經5～14d后自行恢復，1例腭咽弓撕裂后出現活動性出血，行傷口局部縫合止血；較嚴重喉痙攣1例，用糖皮質激素，并與麻醉醫師溝通處理后治愈。

2)術后近期并發癥 術后24h內發生活動性出血2例(其中1例為聲門上型喉癌，1例為聲門型喉癌)，1例行頸部冷敷，咽喉部噴2%麻黃堿溶液后出血停止，1例需再次手術電凝止血；舌體麻木活動受限1例，后自行恢復。

3)術后遠期并發癥 2例患者術后3～8周復查時發現手術區聲帶突處見肉芽腫，患者聲嘶明顯，再次行激光手術切除；3例患者術后1～5個月復查發現手術區聲帶前聯合粘連而導致喉狹窄，1例癥狀輕微，術后定期隨訪觀察，另外2例患者聲嘶較重，伴有呼吸困難而再次行CO2激光擴大喉狹窄。

2.2 并發癥發生率與喉癌部位的關系

并發癥發生率：聲門上型喉癌為58.3%(7/12)，聲門型喉癌為22.9%(8/35)，2組差異無統計學意義(P>0.05)。飲水嗆咳或吸入性肺炎的發生率，聲門上型喉癌為12.9%，而聲門型喉癌為1.8%，2組差異有統計學意義(P<0.01)。聲門型喉癌并發癥發生率：Tis為4.9%，T1為6.8%，T2為12.7%，T3為27.8%，組間差異有統計學意義(P<0.05)。χ2分割檢驗顯示Tis組與T1組差異無統計學意義(P>0.05)，T2組與T3組差異無統計學意義(P>0.05)，而Tis+T1組和T2+T3組差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3 并發癥發生率與手術分型的關系

Ⅰ型手術患者并發癥發生率為24.0%，Ⅱ型為30.8%，Ⅲ型為50.0%，Ⅳ型為66.8%，Ⅴ型為50.0%，組間差異有統計學意義(P<0.05)。χ2分割檢驗發現Ⅱ型手術組與Ⅲ型手術組比較差異無統計學意義(P>0.05)，Ⅳ型手術組與Ⅴ型手術組比較差異無統計學意義(P>0.05)，而Ⅱ型+Ⅲ型手術組和Ⅳ型+Ⅴ型手術組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

研究和臨床已證實，早期聲門型喉癌行TLS治療療效好[6]。隨著手術設備的更新和手術技術的提高，TLS的適應證也在擴大。目前，TLS不只是僅限于早期聲門型喉癌的治療，對于中晚期聲門型喉癌和聲門上型喉癌也可以采用激光手術完成[7]。研究認為，TLS需要準確評估腫瘤的范圍，患者的病灶如果能在支撐喉鏡下完全暴露，都可以選擇TLS的方式切除腫瘤。研究中患者的選擇都充分考慮腫瘤在支撐喉鏡下的充分暴露[8]。

表1 CO2激光顯微手術引起的并發癥

表2 支撐喉鏡引起的并發癥

TLS在耳鼻咽喉頭頸外科的應用廣泛，實踐中與TLS相關的并發癥需加以注意。并發癥有術中術后出血、局部激光誤傷、呼吸困難、咽喉水腫、軟骨膜炎、吸入性肺炎、氣管內麻醉插管燃燒、牙齒松動或脫落、聲帶固定、聲帶肉芽腫和喉狹窄等[9]。這些并發癥大致可以分為2類：由激光手術引起的并發癥(見表1)和由支撐喉鏡引起的并發癥(見表2)。

術后出血是激光手術最常見的并發癥之一，一般發生在術后48h內[10]。對于咽喉部反復活動性出血的患者，需要立即手術干預。該組患者術后出血發生率為4.3%，與文獻報道一致。經保守治療仍出血的患者，需要急行全麻插管電凝燒灼止血，這樣可以避免咽喉部出血而導致呼吸困難甚至窒息等嚴重后果。

術后呼吸困難一般與術后咽喉部黏膜水腫或咽喉狹窄有關，可能是手術時支撐喉鏡暴露困難，或支撐喉鏡壓迫時間過長，從而導致咽喉部、舌根腫脹[11]。該組呼吸困難發生率為6.5%(包括軟腭及腭咽弓損傷2例，喉痙攣1例)，略高于文獻報道。一般可以通過氣管切開和手術清創、抗生素等治療而治愈。

氣管內燃燒是激光手術嚴重的術中并發癥，可導致患者死亡，發生的原因為激光產生的高溫與氣管插管內助燃氣體作用而燃燒[1]。本組未發生此類并發癥。

喉部肉芽腫是聲帶黏膜損傷后受刺激或炎性反應而形成，也可由麻醉氣管插管損傷導致，可先予抑酸治療等保守治療，本組2例患者術后聲帶出現肉芽腫。如果術中切除了過多的喉部組織，喉部手術部位瘢痕形成，則術后可能發生喉狹窄，本組3例患者術后出現喉狹窄，需要觀察呼吸情況，根據有無呼吸困難確定是否需要手術。

術中如果上支撐喉鏡時暴露困難，或者支撐喉鏡下手術時間過長，致舌根組織缺血或腫脹，可導致舌體麻木活動受限。為減少此類并發癥的發生，在術中盡量在非手術時松開支撐喉鏡，減少壓迫。在等待病理結果時松開或取出支撐喉鏡，減少支撐喉鏡壓迫舌體時間，減少舌體麻木、活動受限的發生率。

支撐喉鏡下如果使用暴力壓迫牙齒，可導致牙齒的松動或脫落。門齒脫落可能與患者年齡大、手術時間長有關。為減少此類并發癥的發生，可以在術中使用硬性膠質牙列保護裝置。本組發生2例門齒松動，后愈合良好。

另外，我科曾發生過1例棉片遺留事例，患者術后感咽喉不適，術后第1天查電子喉鏡時在聲門區取出棉片，避免了嚴重并發癥的發生。為防止此類事件的發生，必須嚴格執行術前和術后棉片清點制度，以免棉片遺留。

開展TLS要減少激光頭頸手術并發癥的發生，手術者需要經過嚴格規范的術前培訓和充分的術前準備，以提高手術技巧。