多學(xué)科協(xié)作干預(yù)對多重耐藥菌感染預(yù)防與控制效果的薈萃分析

張方方 吳曉琴(通訊作者) 廖書娟 郭晶

221005江蘇省徐州市腫瘤醫(yī)院1，江蘇徐州

221006江蘇省徐州醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院2，江蘇徐州

625000四川省雅安職業(yè)技術(shù)學(xué)院3，四川雅安

310000浙江省杭州醫(yī)學(xué)院4，浙江杭州

多重耐藥菌(MDRO)是指對常用的三類或三類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌，隨著住院患者的增加，人口老齡化以及醫(yī)學(xué)技術(shù)的突飛猛進(jìn)，抗菌藥物的不合理使用導(dǎo)致的MDRO增加，MDRO已逐漸成為醫(yī)院感染的重要病原菌。由MDRO引起的感染具有復(fù)雜性、難治性等特點(diǎn)，已成為延長患者住院時(shí)間、增加醫(yī)療費(fèi)用和導(dǎo)致患者死亡的重要原因，MDRO的傳播和流行干預(yù)是感染控制人員工作的重點(diǎn)，且MDRO感染患者一般抗菌藥物使用有限，病死率高，所以如何降低MDRO感染率，是臨床研究重點(diǎn)。MDRO管理涉及多學(xué)科、多環(huán)節(jié)，為了證實(shí)多學(xué)科協(xié)作模式(MDT)對MDRO的防控效果，本研究對相關(guān)隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行Meta分析，以評價(jià)MDT對MDRO的防控效果，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

資料與方法

檢索Pubmed、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、維普、萬方等數(shù)據(jù)庫文獻(xiàn)，各數(shù)據(jù)庫檢索時(shí)間均從創(chuàng)建至2018年3月。檢索所獲文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，檢索未發(fā)表會議文獻(xiàn)。

檢索關(guān)鍵詞或主題詞：multi disciplinary team (MDT)、 Multidrug Resistant Organism(MDRO)、多學(xué)科協(xié)作，多重耐藥菌、管理等，檢索結(jié)果不一致時(shí)由2名醫(yī)生討論后解決。

表1 納入文獻(xiàn)的研究質(zhì)量評分

納入標(biāo)準(zhǔn)：①原始文獻(xiàn)為隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)；②研究對象：住院患者；③干預(yù)組采取實(shí)行多部門(醫(yī)務(wù)處、感染管理科、護(hù)理部、藥劑科、微生物實(shí)驗(yàn)室及臨床科室醫(yī)生及護(hù)士)共同參與的MDRO管理模式。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①原始文獻(xiàn)干預(yù)組和對照組未區(qū)分；②原始文獻(xiàn)報(bào)道不清楚，未明確樣本量；③病例報(bào)道、綜述、描述性研究；④重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

觀察指標(biāo)：①主要指標(biāo)：MDRO床日感染率、MDRO檢出率；②次要指標(biāo)：接觸隔離執(zhí)行率、手衛(wèi)生依從率等。

篩選文獻(xiàn)：由2名研究者以互盲形式根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)初步篩選文獻(xiàn)，將符合標(biāo)準(zhǔn)的RCT文獻(xiàn)獲取全文，并且提取相應(yīng)資料，意見不統(tǒng)一時(shí)協(xié)商解決。

資料提取：設(shè)計(jì)好相應(yīng)表格提取資料，包括第一作者、發(fā)表年份、研究類型、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)、研究對象等基本資料。

文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)：應(yīng)用改良版Jadad評分系統(tǒng)對文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)。由2名研究者對納入文獻(xiàn)按設(shè)計(jì)的信息提取表提取資料，依據(jù)Jadad評分系統(tǒng)將納入文獻(xiàn)分為高、中、低3個等級，Jadad得分為5～7分為高質(zhì)量。

數(shù)據(jù)處理：通過Review Manager version 5.0進(jìn)行分析，分類變量采用比值比(OR)和95%CI為指標(biāo)分析統(tǒng)計(jì)量。

結(jié) 果

文獻(xiàn)檢索結(jié)果及質(zhì)量評分：共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)136篇，排除與本研究不符文獻(xiàn)，最后納入8篇RCT文獻(xiàn)。用改良版Jadad評分標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)納入的8個RCT方法學(xué)質(zhì)量，其中5個達(dá)到高質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)，納入文獻(xiàn)的特征及質(zhì)量評價(jià)，見表1。

圖1 MORO床日感染率

圖2 MORO檢出率

圖3 MORO感染患者接觸隔離措施執(zhí)行率

圖4 MORO感染患者手衛(wèi)生依從率

MDRO床日感染比較：通過對納入的所有文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，通過實(shí)施MDT管理，MDRO的床日感染率明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)。雖然RCT數(shù)量僅為7項(xiàng)Meta分析，但均涉及MDRO床日感染率、MDRO檢出率、隔離措施執(zhí)行率等。通過實(shí)施MDT管理MDRO最后薈萃分析結(jié)果顯示，MDT管理模式可顯著降低MDRO的床日感染率，見圖1。

MDRO檢出率比較：共7項(xiàng)研究報(bào)道了患者住院期間MDRO發(fā)生率。結(jié)果顯示實(shí)施MDT管理MDRO檢出率低于對照組(OR=0.66，95%CI 0.60～0.72)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.006)，見圖2。

MDRO感染患者接觸隔離措施執(zhí)行率：共4項(xiàng)研究報(bào)告了實(shí)施MDT后患者M(jìn)DRO感染的接觸隔離措施執(zhí)行情況，結(jié)果顯示實(shí)施MDT患者的接觸隔離措施實(shí)施率高于對照組(OR=4.40，95%CI 3.53～5.47)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)，見圖3。

實(shí)施MDT管理，MDRO感染患者手衛(wèi)生依從率：有3項(xiàng)研究報(bào)告了實(shí)施MDT后患者M(jìn)DRO感染的手衛(wèi)生依從率執(zhí)行情況，結(jié)果顯示實(shí)施MDT患者的手衛(wèi)生依從性率高于對照組(OR=2.16，95%CI 2.02～2.32)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.006)，見圖4。

討 論

細(xì)菌耐藥是全球公共衛(wèi)生界普遍關(guān)注的問題，多藥耐藥感染問題日漸突出，MDRO感染已經(jīng)嚴(yán)重威脅到醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全，應(yīng)對MDRO傳播重點(diǎn)為預(yù)防與控制，近年來國際上比較常用的醫(yī)學(xué)管理模式為MDT，即多學(xué)科協(xié)作[9]。

MDT干預(yù)預(yù)防MDRO感染的效果：本研究中7篇文獻(xiàn)均比較了通過實(shí)施MDT管理對MDRO床日感染率、MDRO檢出率的效果，Meta分析結(jié)果顯示，實(shí)施MDT管理，MDRO的醫(yī)院感染率、檢出率明顯低于實(shí)施前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)，為有效降低MDRO醫(yī)院感染率，減少M(fèi)DRO醫(yī)院感染的傳播起到了良好效果。有研究表明，手衛(wèi)生、接觸隔離、保持環(huán)境清潔、抗菌藥物管理、培訓(xùn)等MDT管理可以降低多種MDRO感染的發(fā)生率，從而達(dá)到防控的目的。本研究結(jié)果也顯示，經(jīng)MDT管理后，患者M(jìn)DRO的感染率、檢出率均下降，在保障患者住院安全方面起到重要作用。

MDT管理有利于互相配合、監(jiān)督，提高隔離防控措施的執(zhí)行力：在《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)》中要求[10]，要強(qiáng)化MDRO預(yù)防與控制措施，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生，王廣芬等[11]的一項(xiàng)研究顯示，控制MDRO感染發(fā)生及傳播最重要問題還是要提高醫(yī)護(hù)人員對控制措施的執(zhí)行力，所以有效組織臨床醫(yī)護(hù)人員、微生物室及醫(yī)院感染管理科、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、藥學(xué)部等科室對MDRO醫(yī)院感染進(jìn)行MDT管理，是有效落實(shí)MDRO醫(yī)院感染的隔離防控措施關(guān)鍵。本文針對實(shí)施MDT管理模式后就患者住院期間MDRO的發(fā)生率、MDRO檢出率、接觸隔離措施的執(zhí)行性率和手衛(wèi)生的依從率四個結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)。說明，MDT管理干預(yù)，各負(fù)其責(zé)、層層監(jiān)控，減少了患者的MDRO床日感染率，降低了MDRO的檢出率，提高了接觸隔離措施的執(zhí)行率和手衛(wèi)生的依從率，納入的7篇文獻(xiàn)均顯示通過MDT齊抓共管，做好接觸隔離及手衛(wèi)生，從而切斷MDRO的傳播途徑，避免交叉感染而引起暴發(fā)流行。

總之，在MDRO院內(nèi)感染有效的管理措施中，除了MDT管理、手衛(wèi)生、環(huán)境清潔消毒和抗生素合理使用外，還要做好MDRO的主動篩查工作[12]，通過主動篩查及時(shí)準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)MDRO感染及定植患者，及時(shí)行MDT管理模式做好MDRO的隔離預(yù)防與控制工作，并合理使用抗菌藥物，以保障患者安全，提高醫(yī)療質(zhì)量。