神經刺激儀引導下神經阻滯麻醉在超高齡高危老年患者髖部手術中的應用分析

鄭寶生 吳愛井 謝勁勇(通訊作者)

272100濟寧市兗州區人民醫院麻醉科，山東濟寧

隨著我國人口老齡化進程的不斷加快，由于病理性或外傷性需要接受髖部手術的老年患者也不斷增多。如何選擇適合老年患者的麻醉方法，是臨床必須面對的問題[1]。我院將神經刺激儀定位下肢神經阻滯麻醉應用于超高齡高危老年患者髖部手術，取得了較為滿意的效果，現報告如下。

資料與方法

2017年4月-2018年3月收治行髖部手術超高齡高危老年患者100例，均為非氣管插管全身麻醉，年齡75～95歲，ASAⅡ～Ⅲ級；手術方式為髖關節置換術、股骨粗隆間骨折閉合復位術、股骨上端骨折內固定術等，根據編號奇偶數分為兩組各50例。A組男29例，女21例，年齡75～92歲，平均(81.2±10.7)歲；手術時間62～100 min，平均(81±19)min。B組男27例，女23例，年齡78～95歲，平均(85.1±10.9)歲；手術時間69～101 min，平均(85±16)min。所有患者及(或)家屬均簽署知情同意書，本研究經醫院倫理委員會批準。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

方法：所有患者進入手術室后開放靜脈通路，常規鼻導管吸氧，監測生命體征，準備好麻醉機，如出現意外情況可以及時處理。A組常規靜脈注射咪達唑侖1～2 mg，芬太尼0.05 mg，取側臥位，患肢在上，盡可能地屈膝屈髖，使用神經刺激器定位腰叢和坐骨神經阻滯麻醉[2]。取兩髂嵴最高點連線，做與脊柱中線的垂直線，以其交點向患側旁開4～5 cm為進針點[3]，以100 mm PAJUNK神經叢刺激針垂直皮膚進針，觸到L4橫突，針尖再偏向頭側[4]。若引發股四頭肌顫搐，將刺激電流調整為0.5 mA，如股四頭肌仍顫搐即可確認針尖非常接近腰叢，回抽無血無液，注入1%利多卡因3～5 mL，可見肌肉顫搐立即消失，否則重新調整；注完藥量后，逐漸增加神經刺激器輸出電流至1.5 mA，無肌肉顫搐發生，緩慢注入0.5%羅哌卡因20～25 mL；為避免術中患者焦慮緊張，可給予小劑量丙泊酚泵注。兩組患者麻醉效果滿意，均能滿足手術要求。

表1 兩組麻醉前后各時間點HR水平比較(±s，次/min)

表1 兩組麻醉前后各時間點HR水平比較(±s，次/min)

組別 n 麻醉前 麻醉后5 min 麻醉后10 min 麻醉后20 min 麻醉后30 min 麻醉后60 min A組 50 83.0±8.1 82.0±8.3 83.0±9.2 79.0±9.2 83.0±11.2 81.0±10.1 B組 50 86.0±4.5 85.0±4.3 84.0±7.1 78.0±12.5 83.0±7.1 85.0±10.1 t 2.28 2.26 0.60 0.45 0 1.06 P 0.02 0.02 0.54 0.64 1.00 0.28

表2 兩組麻醉前后各時間點SBP水平比較(±s，mmHg)

表2 兩組麻醉前后各時間點SBP水平比較(±s，mmHg)

組別 n 麻醉前 麻醉后5 min 麻醉后10 min 麻醉后20 min 麻醉后30 min 麻醉后60 min A組 50 151.0±13.6 150.0±13.8 143.0±15.4 146.0±14.5 148.0±14.2 152.0±14.1 B組 50 152.0±14.0 138.0±19.8 120.0±28.8 121.0±22.6 135.0±14.8 142.0±10.2 t 0.36 3.15 4.97 6.58 4.48 4.06 P 0.71 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

表3 兩組麻醉前后各時間點DBP水平比較(±s，mmHg)

表3 兩組麻醉前后各時間點DBP水平比較(±s，mmHg)

組別 n 麻醉前 麻醉后5 min 麻醉后10 min 麻醉后20 min 麻醉后30 min 麻醉后60 min A組 50 79.0±11.1 75.0±13.1 78.0±12.5 72.0±11.8 76.0±9.3 73.0±7.6 B組 50 78.0±16.4 74.0±17.8 60.0±15.8 58.0±10.1 68.0±8.1 73.0±3.6 t 0.35 0.31 6.31 6.37 4.58 0 P 0.72 0.74 0.00 0.00 0.00 1.00

觀察項目：①記錄兩組麻醉前及麻醉后5、10、20、30、60 min HR、SBP、DBP指標。②注藥完畢后，患者立即平臥，記錄感覺和運動阻滯起效時間以及維持時間。③比較兩組患者術后舒適度情況。

結 果

兩組麻醉前后各時間點HR水平比較：A組麻醉前和麻醉后5 minHR水平與B組相比，差異具有統計學意義(P＜0.05)，其余時間點與B組相比，差異無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

兩組麻醉前后各時間點SBP、DBP水平比較：A組SBP水平麻醉前與B組比較，差異無統計學意義(P＞0.05)；在麻醉后 5 min、10 min、20 min、30 min、60 min與B組相比，差異有統計學意義(P＜0.05)。A組的DBP水平在麻醉前、麻醉后5 min、60 min相比于B組，差異無統計學意義(P＞0.05)；在麻醉后10 min、20 min、30 min與B組相比，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2，表3。

表4 兩組患者感覺和運動神經阻滯情況比較(±s)

表4 兩組患者感覺和運動神經阻滯情況比較(±s)

組別 n 感覺神經阻滯 運動神經阻滯起效時間(s) 維持時間(min) 起效時間(min) 維持時間(min)A組 50 62.0±10.0 426.0±92.3 7.0±2.6 408.0±78.0 B組 50 58.0±9.0 227.0±7.2 6.2±1.7 197.0±23.5 t 2.10 15.19 1.82 18.31 P 0.03 0.00 0.07 0.00

表5 兩組患者手術舒適度比較(±s)

表5 兩組患者手術舒適度比較(±s)

組別 n 大小便評分(分) 健側下肢活動評分(分) 術后疼痛時間(min)A組 50 1.78±2.05 6.76±5.93 98.24±10.15 B組 50 3.46±2.45 8.29±5.44 59.47±9.83 t 2.365 3.014 3.267 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

兩組患者感覺和運動神經阻滯情況比較：A組感覺、運動神經阻滯起效時間與B組比較，差異無統計學意義(P＞0.05)；A組感覺、運動神經阻滯維持時間與B組比較，差異有統計學意義(P＜0.01)，見表4。

兩組患者手術舒適度比較：A組患者手術舒適度明顯優于B組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表5。

討 論

本研究中，A組感覺和運動神經阻滯起效迅速，與B組比較差異無統計學意義(P＞0.05)，可能是因為采用神經刺激器定位行腰神經叢及坐骨神經阻滯時，憑借刺激器產生單個刺激波誘發該神經運動分支所支配的肌肉收縮，產生肉眼可見的下肢運動反應，幫助正確定位，從而使注藥部位更接近目標神經，很大程度提高神經阻滯成功率并縮短起效時間。A組的感覺和運動神經阻滯維持時間明顯長于B組，這可能與阻滯的神經類型以及注藥劑量有關。

綜上所述，神經刺激儀定位下的下肢周圍神經阻滯麻醉應用于老年患者具有起效迅速、鎮痛時間長、麻醉中血液動力學穩定等優點，不失為老年患者下肢手術可供選擇的一種較好麻醉方法。