腔內心電圖在PICC導管尖端定位中應用效果的系統評價

江雪 夏德倉 楊曉玲 冷志兵 蒲亨萍 江湖

562100普定縣人民醫院1，貴州安順

563002遵義市第一人民醫院2，貴州遵義

PICC是腫瘤患者的主要靜脈輸液工具之一，近年來在腸外營養、抗生素治療、重癥等領域應用越來越廣泛[1]。PICC導管尖端的最佳位置位于上腔靜脈與右心房交界的下1/3處[2]，導管尖端處于最佳位置是使用的必要前提。目前PICC尖端位置的確定方式主要為X線和腔內心電圖，但是缺乏嚴格的系統評價。本研究旨在系統評價腔內心電圖在成人患者PICC導管尖端定位中的效果。

資料與方法

檢索策略：使用計算機對中文數據庫進行檢索，包括中國知網(CNKI)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、萬方數據庫(Wanfang)，檢索外文數據庫PubMed、Embase、Cochrane，檢索時間從建庫到2018年7月，檢索范圍為公開發表的相關文獻，不納入灰色文獻。文獻檢索由2名研究人員分別完成，文獻檢索結果使用EndNote X7軟件管理。

文獻納入和排除標準：①納入標準：納入對象為置入PICC的成人患者；隨機對照試驗；關于腔內心電圖端定位效果公開發表的文獻；干預措施為腔內心電圖定位和X線定位的比較。②排除標準：無法提取數據的文獻；重復發表和質量低劣的文獻。

文獻質量評價：由2名研究人員分別獨立完成文獻的質量評價。采用Cochrane系統評價員手冊5.1.0版質量評價標準進行評價。按照標準將文獻質量依次分為A、B、C共3個等級。

資料提取與分析：使用RevMan 5.3軟件對數據進行Meta分析。

結 果

文獻篩選結果：計算機共檢索出中、英文文獻374篇，去除重復文獻142篇，排除不符合主題、非隨機對照試驗92篇，進一步查找全文，剔除不符合納入標準文獻30篇，最終納入文獻20篇[3-22]。

文獻基本特征：納入RCT文獻中包括研究對象4 681例，觀察組2 336例，對照組2 353例。納入文獻發表的時間介于2012-2018年之間。

文獻方法學質量評價：所有文獻均為隨機對照試驗，采用Cochrane系統評價員手冊5.1.0版質量評價標準對納入的20篇文獻進行質量評價，總體質量一般，評價結果均為B級。

導管尖端一次性到位率：共19篇文獻報道了腔內心電圖在PICC導管尖端一次性到位率。結果顯示，使用腔內心電圖和X線對PICC尖端一次性到位率差異有統計學意義[OR=6.40，95%CI:4.98～8.22，Z=14.51，P＜0.000 01]，腔內心電圖定位尖端一次性到位率高于X線定位，見圖1。

圖1 導管尖端一次性到位率比較森林圖

圖2 置管時間比較森林圖

圖3 置管費用比較森林圖

圖4 靜脈炎發生率比較森林圖

置管時間：有6篇文獻對腔內心電圖和X線定位時間比較，結果異質性較高，故采用隨機效應模型，分析結果顯示，使用腔內心電圖能明顯短定位時間[SMD=-6.15，95%CI：-8.23～-4.06，Z=5.78，P＜0.000 01]，見圖2。

置管費用：4篇文獻對腔內心電圖和X線定位置管費用進行了比較，結果顯示，使用腔內心電圖能明顯降低置管費用[SMD=-22.17，95%CI：-29.77～-14.58，Z=5.72，P＜0.000 01]，見圖3。

靜脈炎發生率：2篇文獻對腔內心電圖和X線定位后靜脈炎發生率進行了比較，結果顯示，使用腔內心電圖定位后靜脈炎的發生率低于X線定位[OR=0.15，95%CI:0.05～0.43，Z=3.47，P＜0.000 5]，見圖4。

討 論

X線是深靜脈置管定位的金標準，隨著腔內心電圖引導下置入PICC導管的應用，已成為靜脈治療領域關注的熱點，該技術通過不斷的臨床試驗和改良，已經較為成熟，臨床應用前景較廣。中心靜脈導管尖端進入上腔靜脈會誘導P波的變化，通常表現為振幅增大，高尖或雙向P波，當導管尖端到達上腔靜脈與右心房交點時P波會顯著變化。

本研究結果表明，腔內心電圖在PICC導管尖端一次性到位率高于X線，同時能縮短PICC置管時間，減少置管相關費用，降低機械性靜脈炎的發生率，可在臨床上進行推廣運用。