舒緩療護工作的試點實踐及思考

谷秀菊 胡小英(通訊作者) 張建英 虞曉清 湯春紅

200240上海市閔行區江川社區衛生服務中心1，上海

201102上海市閔行區古美社區衛生服務中心2，上海

越來越多的流行病學資料顯示，惡性腫瘤的發病率及死亡率在逐年上升，越來越多的人認識到，當疾病處于不可逆的臨終狀態時，最重要的是舒緩照顧以提高生命質量，而不是一般意義上的“治療”。社區舒緩照護事業的發展不僅需要仁德之心的關愛，同時要加強生命倫理教育，積極改善倫理環境，提高臨終者生命質量[1]。

為了順應時代的脈搏，更好的關心、照顧到逐年增長的晚期腫瘤患者的痛苦和困境，2012年，上海市各區縣試點開展了“舒緩療護”工作，作為從事上海市舒緩療護的臨床工作者，將結合上海市江川社區衛生服務中心的服務情況和自身的工作經驗，探討舒緩療護臨床工作中應如何真正滿足患者及家屬的實際需求。

資料與方法

服務對象：舒緩療護病區主要收治的患者為診斷明確且病情不斷惡化、現代醫學不能治愈屬不可逆轉的慢性疾病終末期、預期存活期3～6個月的患者，包括晚期惡性腫瘤臨終患者，80歲以上高齡久病，心、肺、腎、肝等臟器持續衰竭，臥床1年以上喪失生活自理能力的臨終患者，嚴重心、肺疾病臨終患者。

表1 江川社區衛生服務中心舒緩療護服務情況(n)

服務模式：①住院服務：對于符合住院條件的患者，給予住院服務。入院后，15 min內對患者進行訪視，包括自我介紹及發放相關資料；24 h內完成評估(卡氏評分等)及制定治療目標；1周內與患者及家屬一起制定舒緩療護計劃，給予患者最優質的舒緩療護服務。②居家服務：對于病情相對穩定的患者，給予居家服務。建立居家舒緩療護病床，對患者病情進行評估，制定止痛治療方案，并指導家屬護理相關知識，包括飲食搭配、皮膚、口腔、二便等相關護理，同時幫助家屬營造愉悅的家庭氛圍，給予患者平和、安靜的舒緩生活空間。

結 果

自2012年10月開展試點工作以來，中心舒緩療護服務情況，見表1。

討 論

生理需求難解決，緩解疼痛是重點：對于晚期腫瘤患者生理上的不適反應給予相應的臨床對癥處理，解除患者生理上的不適感覺，滿足患者的生理需求，是舒緩療護工作的首要任務。晚期腫瘤患者的不適主訴因人而異，大多以疼痛、惡心、嘔吐、納差、胸悶、呼吸困難為主，其中，以疼痛為最主要的主訴。疼痛不僅是患者身體的一種感受，更是對患者生理、心理及精神上的一種摧殘，嚴重影響患者的生存質量，甚至讓患者產生恐懼，對患者的耐受力也是一種考驗[2]。腫瘤患者大多忍受著長期慢性疼痛的折磨，同時，爆發性疼痛在癌痛患者中也是常見的，給癌痛患者帶來巨大的痛苦，因此，他們最需要解決的生理需求就是緩解疼痛。鎮痛是舒緩療護工作的重要任務。在對患者采取的舒緩療護中，需特別注重患者的疼痛指數和用藥的反饋情況，根據不同程度的疼痛采取不同的療護對策。不要讓患者感覺只有藥物才能解決他的痛苦。醫護人員要熟悉疼痛的評分標準，按照VSA評分標準進行評分，為知情的患者和家屬宣教關于疼痛指數的知識，讓他們充分了解自己的疼痛程度，實現自我控制調節。同時，除了應用藥物止痛之外，護士有針對性地對不同患者采取相應的護理措施，如心理護理、物理止痛法、放松止痛法等均會發揮良好的止痛效果，從而提高患者的生活質量。

心理需求難滿足，生命關顧是關鍵：終末期腫瘤患者飽受病痛及抗腫瘤反應的雙重折磨，他們經過診斷前階段對真實癥狀的害怕和恐懼，診斷階段的焦慮、悲傷、郁悶和受傷害感，治療階段的期待、焦慮甚至幻覺、妄想等精神癥狀，復發階段的對治療失去信心，以及終末階段的恐懼、絕望和屈服等心理過程，他們極度需要心理上的撫慰及照料，因此，如何滿足終末期腫瘤患者的心理需求，是舒緩療護應該研究的重點問題。廣州市老人院的“生命關顧計劃”可以為舒緩療護工作提供借鑒[3]，通過對患者的人生歷程的回顧、進行生命教育、了解患者靈性方面的需求(包括宗教和風俗方面)、開展舒緩療護志愿者支援工作、臨終關愛等服務，使患者能夠從往事中肯定自己，減少被遺棄感，提升自我價值感。通過家屬的支持盡量滿足患者的臨終愿望，從而達到舒緩療護的最終目標，使患者能夠安詳、無憾、有尊嚴地走完生命的最后階段。

傳統觀念難逾越，醫患溝通是難點：由于中國傳統價值體系中的孝道在國人心中根深蒂固，所以多數人沒有從倫理道德的層次上接受舒緩療護，在整個社會中并沒有形成一個統一的關于舒緩療護的倫理大環境[4]。受傳統觀念的制約，有些人認為終止晚期患者的針對性治療就是等死，就是放棄生存的權利與對生命的不尊重。同時由于患者家屬與患者有著深厚的感情，不愿意主動放棄患者的生命。作為與患者及家屬直接溝通的舒緩療護臨床工作人員，如何將舒緩療護理念灌輸給患者家屬、做通家屬思想工作，以及向其解釋生老病死、新陳代謝乃自然規律并讓其從內心接受是舒緩療護的難點。

對于沒有親人陪伴的患者，應多抽時間給予陪伴，與他們交流感興趣的話題，同時可借助社會的力量給予他們溫暖，疏導他們孤獨、恐懼的心理。對于軀體比較痛苦的患者，非語言溝通才是最好的溝通，醫護齊心協力解決他們的痛苦，鼓勵他們訴說、發泄、傾聽、沉默等[5]。AIDET溝通模式是我們可以參考應用的一種溝通方式，這是由美國StuderGroup創立的一種溝通方法，近年來已被臨床應用，在這種溝通基礎上建立醫患信任后，我們就能更深入地去談論一些有關腫瘤晚期的發展和生死論，了解患者和家屬的信仰和需求，一起探討對生死的看法，同時釋放他們內心的不安和顧慮，讓他們能夠坦然的接受生死是一種自然規律，慢慢就會接受即將死亡的事實[6-8]。