三甲醫院內分泌專科醫師聯合社區醫師有效管理社區糖尿病患者

張日東 高禮 薛飛 石敏(通訊作者)

223300南京醫科大學附屬淮安第一醫院內分泌科1，江蘇 淮安

223300淮安市經濟開發區南馬廠衛生院內科2，江蘇 淮安

2型糖尿病是一組以慢性血糖水平增高為特征的代謝性疾病，往往同時合并其他相關代謝性疾病，是一種全身性以及終身性的疾病[1]。目前全世界糖尿病的患病率逐年上升，30年來，隨著中國經濟的快速發展，糖尿病患病率逐年升高，2013年增加到10.9%[2]，目前高患病率背后是糖尿病的低知曉率、低治療率及低控制率，分別為36.5%、32.2%、49.2%[3]。目前中國糖尿病呈現出高患病率、井噴式增長率、高并發癥發生率、高心腦血管過早死亡率、高致殘率及高花費率等特性?！丁敖】抵袊?030”規劃綱要》明確指出，到2020年由重大慢性病導致的過早死亡率比2015年降低10%，到2030年，實現全人群、全生命周期的慢性病健康管理。2017年1月，《“十三五”衛生與健康規劃》發布，更是將加強慢性病等重大疾病防治作為主要任務的第一條列出。國家衛計委啟動了新一輪醫療改革，國家開始全面實施分級診療疾病管理模式，把糖尿病及高血壓首先納入慢性病防治策略，但目前仍存在大量問題和困難，“小病在社區、大病進醫院、康復回社區”的就醫秩序任重道遠[4]。糖尿病患病率快速升高的背后是糖尿病的防治全面堪憂。目前全國糖尿病防治存在滿意度低、規范化管理人數水平、疾病控制水平不高、管理制度不完善、人員編制不足、業務水平不高、管理效果評價制度欠缺等多方面問題[5]。根據糖尿病規范化治療要求和糖尿病自我管理處方共識，需要對糖尿病生理生化指標變化進行定期隨訪監測，依據病情變化及時調整治療方案。但是目前是醫療情況是，糖尿病患者對基層醫療機構普遍存在信任度低的問題，無法將疾病的管理放心地交給基層醫生，同時基層醫療機構缺乏相應的專科化健康教育、血糖監測、相關并發癥的篩查、規范化診療、糖尿病?？漆t師等科學一體化的管理措施，而且基層醫療機構對糖尿病的管理建檔率低，假檔、死檔等問題叢生，進一步降低了患者在基層開展糖尿病規范化治療的可能性[6]。其中有一部分糖尿病患者不得不舍近求遠，跑到綜合性二級及以上醫院就診，然而各地區大型醫院門診普遍存在“三長一短”的現象，在沒有子女陪伴的情況下，讓老人定期擠長隊，又使得老人“望門診而卻步”，形成“基層不信任，大醫院看病難”局面，極大地降低了糖尿病患者定期隨訪、規范治療的意愿。2型糖尿病患者是社區醫院慢病管理的重要人群之一，總體存在疾病知曉率、治療依從性差等問題，單靠藥物治療很難有效控制血糖水平，進一步加重并發癥的發展[7]。近年來，社區醫院及社區醫師為糖尿病患者的慢病管理做了不少工作，取得一定的成績，但是仍存在一定的問題。本文探索以三甲醫院糖尿病?？漆t師聯合社區醫師，規范有效管理2型糖尿病患者，提高社區糖尿病管理水平。

資料與方法

2017年1月-2018年1月收治2型糖尿病患者100例，按照簡單抽樣方法隨機分為聯合管理組及單獨管理組各50例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標準：所有患者診斷均符合2013版《中國糖尿病診治指南》，簽署入組知情同意書。

排除標準：①既往有精神疾病病史、認知障礙及老年癡呆者。②合并其他嚴重的軀體性疾病者。

方法：（1）單獨管理組采用常規隨訪方法，由社區醫師和護士組成糖尿病健康管理團隊，常規給所有入組患者建立相關檔案，記錄患者的姓名、性別、年齡、地址、聯系電話、文化程度、病情現狀、體檢指標、系統內日常監測數據列表及數據分析、生活方式等基本情況，并將其檔案輸入社區慢性病管理系統，然后對其檔案進行統計學分析。平均每兩周對患者進行一次電話隨訪，主要了解患者血糖監測、服藥情況、自我管理、運動頻次、情緒管理等內容，并進行病情咨詢及回答問題。聯合管理組采用聯合管理辦法，成立糖尿病健康管理團隊，由三甲醫院糖尿病?？漆t師任組長，社區醫師任副組長，選擇營養師及糖尿病專科護士共同組成糖尿病健康教育管理小組。糖尿病?？漆t師負責統籌工作，社區醫師負責具體工作，營養師、專科護士在不同專業方向對入組患者進行共同商討和實施健康管理。（2）聯合管理小組管理內容：①三甲醫院?？漆t師聯合社區醫師針對每一個入組患者根據2型糖尿病指南制定降糖方案(口服藥和或胰島素)，維持患者空腹血糖(FPG)在4.5～7.0 mmol/L，餐后2 h血糖(2 hFPG)在6.0～11.0 mmol/L，每3個月根據糖化血紅蛋白調整1次，直到糖化血紅蛋白達標。②健康教育：對于入組的每一個2型糖尿病患者從入組開始，每兩周進行一次健康集中宣教(三甲醫院?？漆t師及社區醫師宣講)，增加患者對糖尿病相關知識的了解，提高患者對血糖控制和并發癥預防重視程度。③血糖監測教育：所有入組患者每周選擇1 d測量三餐前加睡前指血糖，并記錄在案，每兩周電話隨訪，由?？漆t師聯合社區醫師根據指南進行調整，全程指導患者正確使用血糖儀，包括血糖試紙及標本的采集等。④飲食教育：由專科醫師及營養師每兩周為入組患者進行糖尿病飲食教育，根據每位患者飲食習慣、愛好，根據患者能量、營養攝入需求，制定患者每天飲食計劃，指導患者少食多餐，每餐定時、定量，多食用高纖維、高蛋白、高維生素食物，少食用高脂、高糖食物。⑤運動教育：由社區醫師聯合?？谱o士根據患者活動耐量，為所有入組患者制定個性化運動方案，包括散步、游泳、跑步、爬山、騎車、打太極拳等多種方式，保證每天運動至少30 min。⑥合并疾病及用藥情況：由專科醫師聯合社區醫師嚴格按照指南進行糖尿病合并高血壓及高血脂相關用藥，并記錄及隨訪。整個觀察研究持續時間1年。

觀察指標：①生化指標比較：分別在干預前及干預后1年進行體質量(BMI)、血壓、FPG、餐后2 h 2 hFPG、糖化血紅蛋白(HbA1c)水平、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL-C)測量和比較。②糖尿病相關并發癥：評估研究期間每組糖尿病大血管并發癥、糖尿病腎病、糖尿病視網膜病變等并發癥患病率。③2型糖尿病患者自我管理處方實施率：觀察研究結束時兩組患者糖尿病患者自我管理處方實施率情況。

統計學方法：采用SPSS 24.0統計學軟件分析數據。計量資料(±s)表示，采用t檢驗；計數資料[n(%)]表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

兩組干預前及干預1年后血糖水平比較：兩組干預前FPG、2 hFPG、HBA1c比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，干預1年后聯合管理組FPG、2 hFPG、HbA1c低于單獨管理組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

兩組干預前及干預后1年血壓及BMI水平：兩組干預前BMI及血壓比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，干預1年后聯合管理組BMI及血壓達標率高于單獨管理組，差異無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

兩組干預前及干預后1年血脂水平比較：兩組干預前血脂水平比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，干預1年后聯合管理組血脂水平低于單獨管理組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表1 兩組干預前及干預1年后血糖水平比較(±s，mmol/L)

表1 兩組干預前及干預1年后血糖水平比較(±s，mmol/L)

組別 FPG 2 hFPG HbA1c干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后聯合管理組 9.4±1.1 8.0±0.9 11.9±0.7 10.2±0.6 8.6±1.2 7.1±1.1單獨管理組 9.5±1.2 8.5±1.1 12.2±0.9 11.3±1.0 8.7±1.0 8.1±0.9 t-0.43 -2.49 -1.86 -6.67 -0.45 -4.98 P 0.67 0.02 0.06 0.00 0.65 0.00

表2 兩組干預前及干預后1年血壓及BMI水平比較(±s)

表2 兩組干預前及干預后1年血壓及BMI水平比較(±s)

組別 BMI 收縮壓(mmHg) 舒張壓(mmHg)干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后聯合管理組 35.7±9.2 30.6±5.6 160.3±8.6 130.2±9.0 110.1±7.9 104.1±6.5單獨管理組 36.5±9.5 33.7±8.8 162.2±9.4 145.1±9.4 112.2±8.5 108.2±6.9 t-0.43 -2.10 -1.06 -8.09 -1.28 -3.05 P 0.67 0.03 0.29 0.00 0.20 0.00

表3 兩組干預前及干預后1年血脂水平比較(±s，mmol/L)

表3 兩組干預前及干預后1年血脂水平比較(±s，mmol/L)

組別 TG LDL-C TC干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后聯合管理組 4.5±0.9 2.5±1.0 4.7±2.1 2.4±0.9 7.1±1.8 4.3±1.6單獨管理組 4.6±0.8 3.4±0.9 4.8±2.2 2.8±1.0 7.3±2.0 5.4±1.9 t-0.58 -4.73 -0.23 -2.10 -0.52 -3.13 P 0.55 0.00 0.81 0.03 0.60 0.00

兩組干預1年期間糖尿病并發癥患病率比較：聯合管理組期間糖尿病并發癥患病率低于單獨管理組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表4。

兩組研究結束時實行自我管理處方比率比較：聯合管理組研究結束時自我管理處方比率明顯高于單獨管理組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表5。

討 論

最新數據顯示，目前中國糖尿病患者總數為1.152億，糖尿病前期約為3.881億，目前已為全球第一糖尿病大國，其中大概60%為老年糖尿病患者，2型糖尿病往往帶來很多并發癥，比如心腦血管疾病、眼睛、腎臟、神經等相關并發癥，最終會導致2型糖尿病患者的死亡。每年約130萬人死于糖尿病及其并發癥，其中40.8%的人年齡低于60歲，逐漸呈現年輕化趨勢。研究表明，糖尿病的慢性并發癥可導致糖尿病患者的生活質量下降、經濟負擔加重，而血糖波動可能與糖尿病大血管并發癥、微血管并發癥和周圍神經病變密切相關[8]?；仡檸讉€大型臨床研究發現，控制患者血糖水平穩定，可以顯著降低患者糖尿病相關并發癥的發生率，改善患者生活質量，延長患者生存時間。從國家層面來講，國家每年用于糖尿病的費用相當巨大，國家醫療保障基金不堪重負：2005-2015年，中國因糖尿病及相關心血管疾病引起的損失為5 577億美元。僅2014年全國糖尿病醫療消耗803.30億元，據估計2020年糖尿病醫療費用將達到1 437.4億元，2016-2020年期間，保持年均10.3%增速的高位增長[9]，如此醫療費用快速的增長，醫保總有一天不堪重負，所以迫切需要解決此問題。這些問題對糖尿病的防治造成了一定的影響，對目前存在的糖尿病防控缺陷進行有效的補充顯得尤為重要。國家從頂層開始設計，讓糖尿病患者留在社區，由社區醫師統一管理，但是因為種種原因，目前我國的社區醫師水平參差不齊，缺乏糖尿病相關知識的學習和培訓，導致其管理2型糖尿病患者的水平各不相同，有可能同樣的一個患者，不同的社區醫師可能給出不同的治療方案，這樣加大了患者對于社區醫師的不信任感，打亂了國家的分級診療計劃的實施。目前從絕大部分社區來看，以社區醫師單打獨斗很難取得糖尿病的最佳防控結果。本文選擇了三甲醫院?？漆t師聯合社區醫師一起管理轄區內的糖尿病患者作為探索，取得了一定的成績。

表4 兩組干預1年期間糖尿病并發癥患病率比較[n(%)]

表5 兩組研究結束時實行自我管理處方比率比較[n(%)]

目前聯合管理組患者的所有代謝指標、糖尿病并發癥發生率均明顯低于社區醫師單獨管理組。2型糖尿病患者的治療是多方面的治療，包括藥物、飲食、運動、血糖監測、健康教育，是一個多方面的結合。在三甲醫院，他可能涉及了內分泌專科醫師、?？谱o士、營養師、運動治療師、心理咨詢師、臨床藥師、其他相關科室等多位，其中以內分泌科?？漆t師為主導，為患者制定一個詳細的治療及管理方案，那么他會取得很好的治療效果。反過來觀察，社區醫院因為醫院規模限制，他可能只有一位醫師和護士，而且沒有經過正規的培訓，對于糖尿病的知識可能存在一定程度的欠缺，這樣就可能無法對2型糖尿病進行正規有效的管理。根據國家的分級診療安排，三甲醫院的?？漆t師主動下基層，和社區醫師打成一片，成立三甲醫院?？漆t師聯合社區醫師一個團體，三甲醫院?？漆t師充分發揮自身優勢，積極對社區醫師及護士進行專業規范的培訓，增加患者對于社區醫院的信任感，將2型糖尿病患者管理好，留在社區。

綜上所述，三甲醫院內分泌專科醫師聯合社區醫師，可改善患者血糖、血壓、血脂水平，提高達標率，減低糖尿病并發癥發生率，提高患者對于社區醫院的滿意度，值得臨床上推廣和應用。