后腹腔鏡下腎部分切除術治療內生型腎腫瘤的臨床研究

劉侃

410006湖南省腫瘤醫院，湖南 長沙

手術是治療腎腫瘤的一種非常有效的方式。對于臨床分期T1腎腫瘤，可以采用后腹腔鏡下腎部分切除術進行治療，這種技術與傳統開放腎部分切除術在對患者病情的控制以及患者的生存率、治療預后等方面差異不大。而內生型腎腫瘤生長在腎臟實質內，并且它的外凸率非常小，以致難以對它的范圍進行判斷，腎腫瘤切除工作依然具有一定的挑戰。因此，我們要進一步研究后腹腔鏡腎部分切除術能否更有效地完整切除腎腫瘤并重建腎實質，以提高腫瘤的切除技術和治療效果。

資料與方法

一般資料：選取我院于2016年3月-2018年11月收治的36 例接受后腹腔鏡下腎部分切除術治療的內生型腎腫瘤患者作為研究對象。其中，男21 例，女15 例；年齡20～80 歲，平均(45.3±4.7)歲。納入本次研究的均為內生型腎腫瘤患者，左腎腫瘤17 例，右腎腫瘤19 例；腫瘤直徑2.2～3.5 cm，平均直徑(2.6±0.6)cm。本次研究的納入患者均經RENAL評分系統確定為內生型腎腫瘤(外生率＜50%)。所有患者均于術前經過CT腎動脈成像，觀察血管的分布以及有無變異情況。術前均行血常規、血生化、肝腎功能以及電解質檢查。選擇放射性核素腎掃描對患者進行檢查，其中包括健側濾過率(GFR)、患側腎臟GFR以及腎臟總腎小球GFR。

治療方法：患者均行氣管插管全身麻醉，取健側臥位，墊高患者腰部，將鋪巾進行常規消毒，經后腹腔途徑建立氣腹腔[1]。將套管置入患者第12 肋下，將30°的腹腔鏡置入腋前線肋緣下，將超聲刀和分離鉗置入腋中線髂嵴上[2]。腹膜充入CO2(壓力為14 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)，將Gerota 筋膜切開，使腎腫瘤及其腎實質充分暴露出來，采用術中B超明確腫瘤的具體位置。

表1 患者手術前后GFR、血肌酐的對比(mL·min-1)

按照腎臟分區采用超聲探頭對腫瘤的邊界進行定位，以電鉤標記切緣。選擇動脈血管鉗夾阻斷腎血管并計時，沿標記剪開腎實質，用B 超觀察腫瘤的距離，采用鈍性分離或銳性剪開的方式，沿腫瘤包膜邊推邊剪將腫瘤剜除。如果腫瘤穿支血管，則用塑料夾夾畢，完全剜除腫瘤[3]。

用3-0可吸收線8字縫合出血點及集合系統破口，采用Quill 倒刺線將腎組織嚴密縫合，使創面完全對合[4]。

松開動脈血管阻斷鉗，觀察創面是否有出血現象，取腫瘤標本送病理檢查，放置負壓引流管，將切口逐層關閉。

密切觀察患者術后的生命體征情況，1年內患者3 個月復查。1年后6 個月隨訪1次。

統計學分析：利用統計學軟件SPSS20.0 對數據進行統計并加強分析，用(±s)表示計量資料，組間差異用t進行檢驗，用(%)表示計數資料，組間比較用χ2檢驗，P＜0.05具有統計學意義。

結 果

手術情況：所有患者均順利完成后腹腔鏡下腎部分切除手術，無一例中轉開放手術。手術時間(60±14.6)min，腎動脈阻斷時間為(25±4.8)min，患者出血量＜100 mL，未對患者進行輸血，術后負壓引流管放置時間(4.7±0.5)d。病理診斷報告透明細胞癌30 例，嫌色細胞癌2例，乳頭狀腎細胞癌4例。

術后復查隨訪情況：術后3 個月對患者進行一次血常規、肝腎功能、腹部B 超、腎臟CT 的檢查、腎圖檢查。腎圖檢查能夠提示患者腎功能的狀況，觀察其治療效果，因此，選擇腎圖檢查作為了解患者術后腎功能情況的參考依據。患者無腫瘤局部復發或轉移情況。手術過后，患者患側腎臟GFR 有所降低，而健側腎臟GFR 有所增加，數據差異具有統計學意義(P＜0.05)。具體情況見表。總腎臟GFR 與術前差異不大，沒有統計學意義(P＞0.05)。

討 論

腎部分切除手術是臨床上常見的一種治療內生型腎腫瘤的方法。內生型腎腫瘤具有腫瘤定位困難、位置深、縫合難度大等特點。近年來，后腹腔鏡下腎部分切除技術日益提高，出現了更多的輔助設備，能夠實現特殊位置腫瘤的治療，在臨床上得到廣泛應用[5]。腎實質重建是內生型腎腫瘤手術成功的關鍵，因此，需要了解腎動脈是否存在分支及腎腫瘤的血供特點，準確判斷腫瘤邊界，充分阻斷多支腎動脈。通過同時阻斷腎臟動靜脈獲得清晰的手術視野，減少對集合系統和分支血管的破壞。切緣出血時，用3～0 可吸收線8 字縫合出血點及集合系統破口。為了防止基底分支血管被縫合，導致腎臟出血情況的發生，切忌外層縫合過深。本次研究發現，在進行后腹腔鏡下腎部分切除手術后，短期內患者無腫瘤局部復發或轉移情況。患者患側腎臟GFR 有所降低，而健側腎臟GFR 有所增加。可以通過健側腎臟代償患側腎功能降低情況，在整體上能夠比較好地維持患者腎功能水平。

綜上所述，將后腹腔鏡下腎部分切除術應用到內生型腎腫瘤的治療中，能夠實現健側代償，保留患者的腎功能，維持血肌酐水平正常，具有安全、有效的優勢，值得在臨床上推廣使用。但遠期觀察療效仍需繼續觀察。