連續性腎臟替代療法聯合腹腔灌洗在重癥急性胰腺炎早期的臨床應用

蔣文竹，陳達偉，湯曉東，鄧志成

（江陰市人民醫院，江蘇 無錫 214400，1.老年醫學科；2.肝膽外科）

重癥急性胰腺炎（SAP）起病急、病情變化快，胰腺組織的微循環障礙及促炎細胞因子的過度釋放，機體易發生全身炎癥反應綜合征（SIRS），甚至多器官功能障礙或衰竭（MODS），病死率可達36%～50%[1]。要想提高救治成功率，重要的是恰當的早期治療、準確的嚴重程度評價、充分的輸液療法和進一步以循環和呼吸為中心的綜合治療，并且需要與壞死組織感染的外科治療很好地結合起來。連續性腎臟替代療法（CRRT）以及腹腔灌洗（PL）是早期治療SAP重要的輔助治療手段，可以清除炎性介質，促進腎、肺、胰等重要臟器功能改善和恢復，能有效阻止病情進展[2-3]。本研究嘗試將CRRT和PL聯合應用治療SAP，觀察臨床療效，能否降低患者病死率、改善患者的預后，從而論證聯合應用是否具有臨床價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性收集自2014年1月至2018年12月我院收治的52例SAP患者為研究對象，根據治療方式的不同分為聯合組（CRRT聯合PL組）和對照組（常規保守療法），每組26例。聯合組發病原因：膽道疾病（非梗阻性）12例、暴飲暴食2例、飲酒2例、高脂血癥6例、不明原因4例。對照組：膽道疾病（非梗阻性）13例、暴飲暴食2例、飲酒4例、高脂血癥5例、不明原因2例。兩組一般資料詳見表1。

1.2 納入和排除標準

納入標準：所選SAP患者符合2013年美國胃腸病學會[4]及2014中華醫學會外科分會胰腺外科學組[5]制定的診斷標準，Ranson評分大于3分，APACHE II評分大于8分。排除標準：膽源性胰腺炎需急診手術或采用內鏡下鼻膽管引流（ENBD）、內鏡下乳頭括約肌切開術（EST）、經皮經肝膽囊穿刺引流（PTGBD）以及腹腔室間隔綜合征（ACS）。

1.3 治療方法

患者入院后均給予常規禁食、胃腸減壓、抗生素、抑酶、抑酸等輸液治療，聯合組在常規治療基礎上給予CRRT以及PL。CRRT采用股靜脈置管、連續靜脈-靜脈血液濾過模式（CVVH）。置換液配方為0.9%生理鹽水2000 mL+注射用水750 mL+50%葡萄糖15 mL+10%氯化鉀10.5 mL＋25%硫酸鎂4.5 mL+5%碳酸氫鈉188 mL+10%葡萄糖酸鈣25 mL，根據患者電解質、酸堿平衡情況適當調整置換液成分，以低分子肝素抗凝，腦出血或嚴重凝血功能障礙患者采用枸櫞酸鈉抗凝。PL采用12 F豬尾巴導管，B超定位下或床邊小切口經臍下或左右正反麥氏點置入盆腔，灌洗液采用等滲的腹膜透析液，每次灌洗約2 L，于15～30 min內點滴進入，留置30～45 min后，利用虹吸原理吸出，每隔24 h灌洗一次。

表1 兩組一般資料對比

1.4 觀察指標

治療后第3、7天觀察CRP、PCT、IL-6、APACHE II評分、SIRS持續時間以及早期死亡例數。

1.5 統計學分析

采用SPSS 19.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

治療第3天，聯合組APACHE II評分優于對照組（P＜0.05）；CRP、PCT、IL-6均明顯低于對照組（P＜0.01）；治療第7天，聯合組相關指標仍低于對照組（P＜0.01）。兩組SIRS持續時間比較，聯合組短于對照組（P＜0.01）。將20 kcal/（kg·d）作為半量腸內營養（EN）達標時間節點，聯合組達標時間為（6.5±3.2）d，對照組達標時間為（8.5±4.1）d，差異有統計學意義（P=0.033）。具體數據見表2。

3 討論

SAP的第一次病死高峰發生在急性反應期，主要原因是多臟器功能不全或多臟器功能衰竭，從最初胰腺壞死發展到MODS需要經歷SIRS，其中胰腺壞死、SIRS、MODS是第一次病死高峰綜合救治的關鍵環節[6]。如何阻止從胰腺炎的發生到多器官功能損傷的序貫機制仍然是當前臨床治療的難點，目前普遍認為手術對于多數SAP早期并非有利，因此除了一般的綜合治療外，國內外多采用包括CRRT和PL在內的血液凈化療法以及區域動脈灌注[7-8]等方式。PL優勢在于不但具有凈化能力，而且能對腹腔滲出液進行觀察并對潴留液體進行精確計算，操作簡單，易于在床旁開展。2013年中華醫學會消化病學分會胰腺疾病學組發布的《中國急性胰腺炎診治指南》[9]提出，SAP患者應用CRRT的指征為：（1）伴發急性腎衰竭或尿量＜0.5 mL/（kg·h）；（2）早期伴2個或2個以上的器官功能障礙；（3）SIRS伴心動過速、呼吸急促，經一般處理效果不明顯；（4）伴嚴重水、電解質紊亂；（5）伴胰性腦病。CRRT能夠去除與SIRS發病有關細胞因子等體液介質。有研究表明SAP發病72 h內是進行CRRT的最佳時間[2]，CRRT能夠通過吸附和對流的方式，清除血液中的包括內毒素和IL-6在內部分炎性介質，阻止炎癥因子的反應過程，恢復抗炎和促炎因子的動態平衡，從而改善內環境。對于高脂血癥型胰腺炎，CRRT既能去除病因，又能進行綜合治療。

本研究中我們將CRRT和PL聯合應用于治療Ranson評分大于3分、APACHE II評分大于8分的SAP患者，發現聯合組CRP、PCT、IL-6指標較對照組下降明顯，SIRS持續時間也更短，說明CRRT和PL聯合應用能夠快速去除腹水和血液中的有害毒性物質和各種化學介質，凈化血液、維持血流動力學穩定。Ranson評分和APACHE II評分目前在臨床上廣泛用于急性胰腺炎病情嚴重程度的評價。本研究中我們發現聯合組APACHE II評分較對照組下降明顯，僅有1例死于多器官功能衰竭，其余均脫離早期死亡的危險，而對照組有7例死于多器官功能衰竭，說明CRRT和PL聯合應用后能夠糾正多臟器功能不全，有助于改善患者預后。但是本研究也發現，經過早期聯合治療后CRP、PCT、IL-6并未完全降至正常，甚至發現有些病例經過治療后CRP、PCT、IL-6指標增高，這提示機體仍然可能存在胰腺組織的壞死和感染，因此有必要通過定期的增強CT和細針穿刺吸引（FNA）進行胰腺局部合并癥早期診斷，對胰腺壞死范圍、感染、合并器官功能不全及病情進展再次評價，并根據病情選擇包括胰腺切除、壞死組織清創術、引流等在內的合適的治療方法。本研究中聯合組在后期有2例出現了肺部感染和敗血癥，1例合并胰腺膿腫和腸瘺，2例合并感染性胰腺壞死，說明對于SAP即使度過了急性期還必須做相應的綜合治療和處理。

表2 治療后第3天及第7天各指標對比

綜上所述，CRRT和PL作為于SAP的輔助治療，可以清除腹水和血液中炎性介質，凈化血液，穩定內環境，糾正和改善臟器功能，應在SAP發病早期開始聯用來改善病情，為后續治療爭取時間，并有可能改善SAP患者的預后。當然本研究不是隨機對照試驗，而且病例數不多，仍需以后大樣本資料來探討CRRT聯合PL的臨床應用價值。