環門靜脈胰腺融合畸形二例

陳曦，袁寅，楊興業，周紅兵，劉慶宏

（泰州市人民醫院 肝膽胰外科，江蘇 泰州 225300 ）

近年來隨著外科學技術的進步和發展，胰腺手術的安全性已有很大提高。據報道，胰十二指腸切除圍手術期的病死率目前已經降低至5%以下，但是其術后并發癥的發生率仍然較高，達30%～60%[1]。胰瘺是胰腺術后常見并發癥，可引起或加重其他并發癥的發生（如出血、感染等），導致患者住院時間延長、住院費用增加，嚴重者甚至危及患者生命。一般認為，患者自身因素（如年齡、性別、合并疾病、黃疸、胰腺質地、主胰管直徑、病理診斷類型等）、手術或醫源性相關因素（如術中出血量、術中輸血、消化道重建方式、手術時間等）可能影響術后胰瘺的發生率[2]。環門靜脈胰腺融合畸形是否會增加胰腺斷面和胰瘺的發生率，這方面的報道較少。本文對2例門靜脈胰腺融合畸形診治經過報道如下。

病例

例1，患者男性，71歲，因左中腹脹痛2個月入院。查體：鞏膜無黃染，腹平軟，左中腹輕壓痛，無反跳痛，未及包塊，肝脾肋下未及，Murphy征陰性，肝腎區無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。腫瘤標志物：CEA 21.29 ng/mL（正常值0～6.5 ng/mL）、CA19-971.93 U/mL（正常值0～39 U/mL）。上腹部CT掃描：胰腺體部癌侵犯鄰近血管可能性大。臨床診斷：胰體部癌伴腹腔干侵犯。擬行聯合腹腔干切除的根治性順行模塊化胰脾切除術。術中在腸系膜上靜脈-門靜脈前方，采用切割閉合器離斷胰頸，后將遠端胰腺向左側牽拉，見背側胰腺在門靜脈后方與近端胰腺融合，再次用切割閉合器離斷（圖1）。術前讀片時并沒有注意到胰腺融合畸形，術后再次仔細讀片，發現門靜脈被胰腺包繞（圖2）。

例2，患者男性，67歲，因右上腹脹痛伴尿黃20 d入院。查體：鞏膜黃染，腹平軟，右上腹輕壓痛，無反跳痛，未及包塊，肝脾肋下未及，Murphy征陰性，肝腎區無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。腫瘤標志物：CEA 2.32 ng/mL、CA19-974.88 U/mL。上腹部MRI掃描：膽道系統擴張，膽總管下端癌。臨床診斷：膽總管下端癌。擬行胰十二指腸切除術。術中游離胰腺鉤突過程中發現鉤突較正常位置偏高，水平向左延伸，在腸系膜上動靜脈之間穿過，進一步游離發現其在門靜脈左后方與胰體部完全融合，無法分離，該處胰腺組織形成環狀，將門靜脈及腸系膜上靜脈包繞其中（圖3）。將該段胰腺充分游離后，在門靜脈左側緣平面切斷后方的胰腺，檢查胰腺殘端無胰管、胰液滲漏及出血后，4-0薇喬線連續縫合（圖4）。

例1病理為胰體尾中分化導管腺癌，瘤體大小4.7 cm×3.0 cm×2.2 cm，浸潤胰腺周圍纖維、脂肪及淋巴組織，見神經侵犯，未見明確脈管內癌栓。胰周淋巴結（0/9）枚未見癌轉移，胰腺切緣及脾臟組織未見癌累及。

例2病理為膽總管下端中低分化腺癌，瘤體大小1.5 cm×1.5 cm×1.0 cm，浸潤膽總管管壁肌層，累及十二指腸乳頭，可見脈管內癌栓，未見明確的神經侵犯，胰腺未見侵犯，胰周淋巴結（4/4）枚見癌轉移，胃周淋巴結（0/5）枚、肝十二指腸淋巴結（0/6）枚、16組淋巴結（0/2）枚未見癌轉移，胰腺切緣、胃切緣、十二指腸切緣均未見癌累及。

圖1 門靜脈前、后方兩個胰腺殘端

圖2 門靜脈主干被胰腺包繞

圖3 門靜脈后方融合胰腺

圖4 門靜脈后方胰腺殘端連續縫合

兩例均為R0切除。例1術后5 d出現A級胰瘺，經延長引流2個月后治愈，未發生出血、腹腔感染、肺部感染等并發癥，術后隨訪10個月，未見復發轉移，生活質量良好。例2術后7 d發生A級胰瘺，經延長引流1個月后治愈，未發生出血、膽漏、腹腔感染等并發癥，黃疸逐漸消退，術后隨訪4個月，未見復發轉移，生活質量良好。

討論

近年來，胰十二指腸切除術、胰腺遠端切除術已成為治療胰腺腫瘤、慢性胰腺炎、胰腺創傷的一種常用手術方式。但查閱文獻發現，環門靜脈胰腺融合畸形對胰腺手術的影響尚無報道。各種先天性胰腺畸形均和胚胎期胰腺發育不良有關。胚胎發育過程中內胚層分化形成腹側胰腺和背側胰腺并在妊娠第7周時彼此融合，最終，腹側胰腺形成胰腺鉤突、胰頭的絕大部分及主胰管胰頭段，而背側胰腺則形成胰腺體尾部、小部分胰頭以及副胰管和體尾部主胰管，這一過程中任何基因突變或表達異常均有可能導致胰腺發育不全[3]，如：腹側胰管和背側胰管未相通，形成胰腺分裂癥；腹胰未旋轉，與背胰異常融合包繞十二指腸，形成環狀胰腺；2個腹胰芽均未萎縮，形成腹側重復胰腺畸形；背胰萎縮或缺如，形成短胰畸形。

本組兩例患者胰腺畸形與腹胰旋轉過程中的角度有關。腹胰旋轉完成后位于背胰的正后方，因此除了胰頭部接觸外，腹胰遠端與背胰頸體部接觸，發生融合后便出現了包繞門靜脈的環狀結構。這與我們術中發現鉤突位置偏高、腹側胰腺與背側胰腺基本平行的現象也是一致的。由于胰腺在CT上呈分葉狀腺體組織，門靜脈后方胰腺又較薄，且術前關注重點常在腫瘤與血管的關系，因此極易忽視。

目前針對胰腺殘端的處理方式主要有手工縫合法、閉合器法、生物蛋白膠封閉法、超聲解剖器法、自身組織包裹法等，但能否減少或防止術后胰瘺的發生均缺乏確切的循證醫學的支持[4]。術中結扎主胰管及較硬的胰腺質地能減少胰瘺的發生[5]。而環門靜脈胰腺融合畸形的胰腺手術中，多增加的胰腺殘端質地偏軟，胰管直徑又非常細，難以尋找。胰腺質地較軟，殘端縫合時易造成縫線切割、撕裂胰腺組織而致胰瘺；縫合致密，易造成胰腺殘端組織缺血壞死；縫合較松，則易造成胰腺殘端縫合不全而致胰瘺的發生。而且，胰腺殘端胰管較細，術中難以發現或結扎不可靠，行單純胰腺殘端縫合增加胰瘺的風險。這些情況，均在兩個病例中得到證實。

術后密切監測引流液淀粉酶，及早發現胰瘺。對于胰瘺的治療，筆者體會，充分有效的引流是關鍵，術中在胰腺殘端放置2根引流管、多剪側孔，術后保持引流通暢。胰瘺發生后，保持引流通暢，A級胰瘺患者可帶管出院，當引流管無液體引出后，可逐日向外退管，待形成竇道使瘺管愈合，切勿立即拔除。